Réduction chirurgicale

“ C'est là une question, Messieurs, qui mérite de fixer très sérieusement votre attention, et j'y insiste d'autant plus que les auteurs classiques semblent davantage la laisser dans l'ombre. Le véritable chirurgien, celui qui n'a pas en vue que le résultat opératoire, ne doit pas négliger cette branche de la thérapeutique chirurgicale ; on lui donne le nom de prothèse, et elle a pour but de remédier aux inconvénients qui résultent de l'ablation des organes, trop souvent, encore même aujourd'hui, imposée à qui veut sauver le tout en sacrifiant une partie. ”

“ B. Ces premières constatations faites, le chirurgien doit chercher à établir : que le malade court moins de dangers en se soumettant à l'opération qu'en restant sous le coup de l'affection qui la nécessite. Il faut à la fois tenir compte de la lésion chirurgicale et de son influence sur l'état de sauté présent et à venir. Il est des cas où le doute n'est pas possible, la vie du malade doit être fatalement compromise par les progrès d'une lésion, soit par sa nature maligne, soit par son siège, qui peut compromettre l'exercice d'une grande fonction. ”

“ C'est l'adaptation clinique de la thérapeutique que nous avons signalée. L'expérience de la guerre, dit-il, a fait justice de l'abstention. Pour les résections, il demande qu'on abandonne l'idée de l'opération classique et régulière, l'intervention devant être calquée sur la bizarrerie des lésions. L'opération doit être aussi économique que le permettent les désordres constatés.
Les blessures du genou.—Le genou, disions-nous, est l'articulation qui donne le plus de craintes de l'avis de tous les chirurgiens. ”

“ Elle a pour but d'obtenir la guérison, par la modification des parois de la cavité que l'on injecte, ou par celle du liquide contenu, soit qu'elle s'oppose à son altération, soit qu'elle le transforme, comme dans les varices ou les anévrismes, en un corps solide qui, désormais, intercepte l'abord ou le passage du sang.
De là deux méthodes bien distinctes: celle des injections irritantes et celle des injections coagulantes.
Une troisième méthode, celle des injections sous-cutanées, pourrait en être rapprochée ; peut-être va-t-elle devenir chirurgicale. ”

“ Les efforts de la nature sont préférables à ceux de l'art lorsque celui-ci amènerait une fin le plus souvent grave ou mortelle , comme dans les cas de grossesse extra-utérine, les diplogénèses , etc. Il en est de même quand la thérapeutique chirurgicale est évidemment impuissante, dans les hémorrhagies ou les anévrysmes splanchniques. L'élimination et l'expulsion des corps étrangers introduits au sein de nos tissus, et surtout des grandes cavités, est communément exercée avec beaucoup moins de danger par les forces de l'organisme que par les procédés chirurgicaux. ”

“ Les différentes opérations préliminaires, telles que débridements, incisions, destinées à permettre la réduction de l'intestin ou sa suture, en cas de plaie, sont de précieuses ressources pour le chirurgien. Sans doute, elles ont l'inconvénient d'augmenter le traumatisme ; de plus, elles portent sur le péritoine, dont la blessure en elle-même est grave, mais il est bien préférable d'accroître un peu l'étendue de la plaie, plutôt que d'avoir recours à des pressions, à des manoeuvres longues et répétées qui compromettraient certainement la guérison. ”

“ A côté des motifs qui peuvent nous engager à opérer, il existe des indications locales importantes qui demandent l'intervention chirurgicale, c'est lorsqu'il s'agit d'empêcher aussi longtemps que possible le progrès de la maladie sur des parties dont l'atteinte entraîne nécessairement la mort. ”

“ C'est surtout dans les fracas des os des extrémités inférieures qu'on observe ces funestes résultats ; aux membres supérieurs les chances de guérison par les moyens ordinaires sont plus nombreuses. Dans une blessure pareille, la première chose à faire pour le chirurgien, c'est de juger, d'après la situation de la plaie, la nature et l'étendue du désordre que les parties molles et les os ont éprouvé, si le membre peut être conservé, ou si ce désordre est trop considérable pour que son amputation soit absolument indispensable. ”

“ En somme, la ligne de conduite par ordre de gra- vité peut être établie de la façon suivante : immobilisation, drainage, arthrotomie, résection, amputation. En général les chirurgiens admettent que l'amputation primitive doit être une exception. C'est, a dit l'un d'entre eux, un moyen suprême de sauver une vie menacée, ce n'est pas un traitement à proprement parler. ”

“ L'action des anesthésiques sur le système musculaire de la vie organique mérite d'être étudiée avec autant de soin, mais sous un autre point de vue, celui des dangers que peut faire courir la brusque suppression de la contractilité dans ces muscles d'où dépend l'entretien de la vie. Aussi le chirurgien, loin de chercher à provoquer l'influence que ces puissants agents exercent sur lui, doit-il mettre tous ses soins 1 à éviter qu'ils ne les atteignent. ”

“ On doit considérer comme acquises à la chirurgie conservatrice la résection du coude et de l'épaule dont la préférence à l'amputation est bien établie dans les cas pathologiques et dans les cas traumatiques. Mais la discussion est encore pendante pour la résection de la hanche et du genou, et surtout pour cette dernière opération.
Les chirurgiens de notre pays ont peut-être trop mis en lumière les contre-indications des résections ; ils ont peut-être trop compté sur la puissance de leurs belles méthodes de traitement des maladies articulaires ”

“ Les lésions organiques et traumatiques des os nécessitent moins souvent l'amputation depuis que la chirurgie s'est enrichie des resections, et qu'elle s'efforce chaque jour, non sans succès, de substituer ces dernières opérations à l'ablation des membres. ”

“ « L'opération a bien réussi, mais le patient est mort ».
Une opération ne doit être considérée comme réussie qu'autant qu'elle est suivie de guérison.
La pratique des opérations sur le vivant est donc avant tout subordonnée à des considérations cliniques : amputez la cuisse au-dessus du milieu pour une tumeur blanche du genou; vous pourrez adopter le procédé de choix de Farabeuf, amputation à grand lambeau antérieur et à petit lambeau postérieur. ”

“ Tous les chirurgiens le savent bien assez, ce qui les arrête souvent dans le traitement de certaines affections chirurgicales, c'est la faiblesse des malades qui ne leur permet pas de réagir contre la marche de la maladie et contre les accidents qui pourraient survenir après l'opération. ”

“ Malheureusement quelques affections chroniques des viscères abdominaux ou thorachiques sont à l'état la- tent : quels que soient les moyens d'investigation auxquels le chirurgien se livre, il ne peut pas les reconnaître : guérit-il alors une tumeur blanche ou bien est-il obligé de pratiquer l'amputation du membre? tout à coup la fièvre traumatique ou la suppression de l'espèce d'exutoire constitué par la maladie qui vient d'être enlevée, augmente les phénomènes morbides et révèle ainsi une altération organique profonde, qui enlève ordinairement l'espérance qu'on avait de sauver le sujet. ”

“ L'immobilisation est d'ailleurs un traitement qui s'impose dans tous les cas comme absolument indispensable. -Viennent ensuite les blessures où l'exploration fait reconnaître une atteinte de l'article luimême. Ici la très grande majorité des chirurgiens veut que l'arthrotomie intervienne et la fait suivre d'un drainage soigneux.
Lorsqu'il y a des lésions osseuses, la conduite devient plus difficile. Si elles sont considérables, il faut faire intervenir le débridement large, les ablations d'esquilles, le nettoyage minutieux et le drainage du foyer. ”

“ Il est d'observation journalière qu'on parvient d'autant plus facilement à réduire une luxation qu'elle est de date plus récente; aussi est-il de règle de procéder à la réduction dans le plus bref délai. Il ne peut y avoir d'exceptions que dans les cas de graves complications, comme lorsqu'il existe en même temps une fracture ou l'ouverture d'une artère importante, etc. Cependant, même alors, là plupart des chirurgiens sont d'avis qu'il faut avoir recours à la réduction immédiate, comme permettant de combattre avec plus de facilité les lésions qui compliquent la luxation. ”

“ Ces connoissances si nécessaires pour conduire la main, ne renferment pas toutes celles qui forment le chirurgien. L’opération dont elles sont la regle, & qui frappe le plus le vulgaire, n’est qu’un point dans la cure des maladies chirurgicales. La connoissance des cas qui l’exigent, les accidens qui la suivent, le traitement qui doit varier selon la nature & les différences de ces accidens : tous ces objets sont les objets essentiels de la Chirurgie. Qu’il se présente, par exemple, une fracture accompagnée d’une plaie dangereuse ”

“ Nouveau système de déligalion chirurgicale ou exposé des moyens simples et faciles de remplacer avec avantage les bandes et la charpie ; de traiter les fractures sans attelles et sans obliger les blessés de garder le lit; de redresser les gibbosilés sans lits mécaniques; de soulever les malades sans douleurs ni embarras ; de mettre le traitement d'un grand nombre d'affections chirurgicales graves à la portée des masses, en l'absence des hommes de l'art, et de populariser la chirurgie dans les armées. ”

“ Il n'est pas aujourd'hui un chirurgien qui ne se préoccupe davantage des suites de l'opération que de l'opération elle-même. De nombreux essais thérapeutiques, l'application de la plus infinie variété de procédés chirurgicaux, ont montré que médicaments et opérations étaient le plus souvent impuissants à arrêter la marche des redoutables complications qui, comme l'infection purulente et l'érysipèle, prélèvent un si lourd tribut sur nos opérés. ”

“ Si la guérison est fort loin d'être obtenue, si le vice herpétique existe, s'il constitue une solution de continuité qui détériore trop la santé générale, ou qui menace les tissus de quelques dégénérescences dangereuses, je crois que, dans les cas où il est permis d'enlever la maladie locale, le chirurgien doit s'y décider. ”

“ En somme, on doit reconnaître que, si l'abstention est souvent inacceptable et si la laparotomie est souvent seule susceptible de sauver le blessé, la clinique ne perd pas ses droits et c'est elle, en dernier ressort, qui doit prendre la décision.
L'incision sus-pubienne et le drainage. — Nous avons vu que la plupart des chirurgiens, même convaincus de l'excellence de la laparotomie dans les plaies pénétrantes del'abdomen, n'accepteraient cette
intervention que si elle pouvait se faire dans des conditions de milieu suffisamment favorables. ”

“ Tout nous porte même à penser que les progrès de la science et de l'art les réduiront chaque jour davantage.
En résumé, on abuse fréquemment des opérations chirurgicales , ressources extrêmes qui mettent en danger les jours des malades. Afin d'en restreindre de plus en plus l'utilité, il faut que le chirurgien ne soit pas seulement opérateur, mais médecin-opérant. Il doit considérer presque toutes les altérations, organiques comme symptômes d'un état morbide de l'économie entière, qu'il importe surtout de dissipera l'aide de remèdes internes. ”

“ Je ne suis pourtant pas partisan absolu de la règle suivante que j'ai parfois entendu émettre par certains chirurgiens : que dans les dégâts de la main, alors qu'on n'est pas forcé à l'amputation du poignet ou de l'avantbras, il faut s'abstenir de réséquer ou d'amputer les métacarpiens; qu'on doit laisser à la nature le soin d'éliminer les extrémités osseuses par la nécrose et la suppuration, afin d'éviter l'ouverture par le bistouri des gaines tendineuses de la main et les inflammations phlegmoneuses profondes qu'elle occasionne si souvent. ”

“ Les progrès véritables de la chirurgie ne datent que d'hier, lorsque la peur du microbe créa la sagesse des pansements. Point n'est besoin, aujourd'hui, d'être un virtuose du bistouri pour faire des amputations ou des résections, ouvrir le crâne ou l'abdomen, découper la plèvre ou le péritoine. La
chirurgie s'est, pour ainsi dire, démocratisée de nos jours. ”

“ De l'avis de presque tous les chirurgiens, une opération—que ce soit arthrotomie ou résection, — une opération sanglante pour luxation de l'épaule ne donne que très rarement un succès complet.
L'arthrotomie paraît l'idéal. Elle permettrait la remise en place des surfaces articulaires après leur nettoyage et l'abrasion des cales osseuses interposées . Mais cet idéal est presque toujours irréalisable. On peut l'essayer, mais sans certitude d'un bon résultat. La résection est meilleure dans ses suites que l' arthrotomie . ”

“ S’il faut pratiquer une opération difficile, on la confie à un chirurgien dont on connaît l’habileté opératoire, la sûreté du coup d’œil et du jugement. A l’armée, en temps de guerre, c’est à chaque instant que ces circonstances se présentent. Tantôt on hésite sur la nature et la profondeur des lésions, sur l’opportunité de telle opération ; tantôt le chirurgien chargé du traitement pense que, par une opération délicate, difficile, on pourrait sauver la vie du malade, ou lui conserver un membre gravement blessé ”

“ Si pour guérir une maladie chirurgicale de cette nature, il est indispensable d'exporter d'une manière quelconque toute la couche dénaturée, il est évident que ne connaissant pas la
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limite qui la sépare de la couche saine, si l'on emploie le fer on s'expose ou à ne pas atteindre cette limite, avec danger d'une repullulation, ou de la dépasser en pure perte de substance saine. Deux inconvénients que l'on évite par l'emploi des caustiques que l'on peut réappliquer autant de fois qu'il est nécessaire pour obtenir une plaie de bonne nature. ”