Hubert Laferrère

“ La fréquence de cette erreur n’a rien qui puisse, étonner quand on y réfléchit. Voilà un malade porteur d’un abcès du foie fruste : il maigrit, perd l’appétit, est miné par une fièvre hectique, a des sueurs nocturnes, des points de côté ; par inflammation de voisinage, il présente à la base droite des signes sthétoscopiques : râles, frottements, qui remontent quelquefois assez haut. La diarrhée est fréquente, mais les phtisiques n’en ont-il pas? Il y a de l’oedème des extrémités? mais chez les phtisiques également. Il existe de la toux, de la dyspnée, voire même des hémophtysies. ”

“ Avons-nous affaire à un abcès du foie latent depuis longtemps et qui se réveille sous l’influence de quelque cause occasionnelle, ou bien ne faut-il voir qu’une infection hépatique par d’anciennes ulcérations intestinales? Telles sont les deux seules hypothèses qui peuvent guider dans l’étude de la pathogénie. C’est l’éternelle question de priorité pathologique si souvent agitée à propos de la dysenterie aiguë et des abcès précoces. ”

“ En résumé, la dysenterie chronique peut persister d’une façon latente à la fois dans le foie et l’intestin, mais le plus souvent c’est l’intestin qui est le réceptacle des germes persistants. Les ulcérations intestinales contituent autant de portes d’entrée à l’infection et tant qu’elles existent, le foie reste menacé d’une invasion de microorganismes : de la sorte les abcès du foie sont consécutifs aux ulcères du gros intestin et ceux-ci en sont la véritable cause. ”

“ Il faut donc devant une ancienne dysenterie qui récidive après plusieurs années, penser à la possibilité d’un abcès fruste du foie.
La cirrhose alcoolique peut d’autant mieux donner le change que les sujets sont tous plus ou moins entachés d’alcoolisme, mais elle a pour elle un début caractérisé par les petits signes de l’hépatisme, de l’ascite, le développement d’une circulation complémentaire, la diminution de volume du foie.
Dans la cirrhose hypertrophique l’ictère ouvre la scène ; le foie atteint d’énormes proportions et la rate est à peu près toujours hypertrophiée. ”

“ Le 24 décembre, il entre à l’hôpital ; la douleur hépatique est le symptôme prédominant. Pas de fièvre, mais cachexie, dépérissement général. Jamais il n’a eu de selles glaireuses ni sanguinolentes dans ces derniers temps. Les poumons sont absolument sains, mais en bas et à droite, la respiration est faible, presque nulle, sans souffle, ni égophonie, ni pertoriloquie aphone. La matité qui existe à ce niveau et pourrait faire croire à une pleurésie, est l’expression de l’hypertrophie hépatique. ”

“ Lorsque l’abcès du foie s’est non plus ouvert dans les bronches, mais coexiste avec un abcès du poumon (cas de Murchison, obs. XXI) , on comprend que les symp-tûmes pulmonaires prennent dans la maladie une importance prépondérante : la dyspnée est extrême, la toux fréquente, l’expectoration purulente. On a devant soi le tableau d’un tuberculeux parvenu à la période des cavernes. Dans ce cas de Murchison, il existait du côté du foie des signes, tels que la douleur hépatique et l’hypertrophie, qui pouvaient mettre sur la voie et faire songer à la propagation par contiguité de l’infection. ”

“ Par suite de l’insuffisance des commémoratifs, du caractère fruste delà dysenterie, de l’évolution torpide de l’affection, l’erreur est presque inévitable. Toutes les maladies du foie sont passées en revue : l’alcoolisme du sujet appelle la cirrhose, sa cachexie le cancer, ses douleurs vives et répétées la lithiase biliaire. La seule hypothèse vraie, l’abcès, n’est pas faite : les renseignements incomplets et les symptômes intestinaux vagues ou nuis ne retiennent pas sur elle l’esprit de l’observateur. ”

“ C’est cette recrudesdence de symptômes diarrhéiques qui amenait le sujet à l’hôpital. Il ne se plaignait aucunement du foie; c’est à peine si une pression prolongée au niveau de l’hypo-chondre droit réveillait une légère douleur et cela d’une façon bien inconstante et sans localisation nette. En raison des antécédents et en présence de la persistance des selles diarrhéiques, on songe à la possibilité d’un abcès du foie. On examine l’organe à nouveau: la matité hépatique est normale, le rebord inférieur ne dépasse pas les fausses côtes, en un mot il n’y a pas trace d’hypertrophie. ”

“ Mais la constatation du pus dans les garde-robes paraît être de bonne augure ; souvent elle est suivie d’un mieux notable; l’appétit revient, la maigreur diminue, les forces reparaissent, et après une convalescence pénible, la guérison est définitive.
Lorsque le pus ne se fait jour ni par les bronches, ni par l’intestin (cas de M. Josserand, obs. IV) , et ne manifeste sa présence par aucune réaction locale, la mort est la terminaison fatale. On est en présence de malades qui dépérissent sans qu’aucun signe puisse faire soupçonner que le foie est en cause. ”

“ De plus la surface du foie est bosselée, marronnée, l’ictère existe dans la moitié des cas et l’ascite est fréquente; ajoutons que l’évolution est rapide et ne dépasse guère six à huit mois. Le cancer primitif, fort rare donne au foie une dureté ligneuse, et la rapidité de développement de l’hypertrophie hépatique est remarquable.
Cette cachexie apyrétique des porteurs d’abcès tardifs peut laisser croire également à un cancer de l'estomac. Dans les deux cas, en effet, existent des vomissements, une grande maigreur et de l’oedème des extrémités. ”

“ L’infection jusque là latente se réveille et hâte l’éclosion des complications viscérales. Les causes déterminantes jouent là le rôle qu’elles ont dans les autres affections. Leur action porte sur le point faible de l’économie, le locus minoris resisluntiae. Or chez un ancien dysentérique, le foie est en état de moindre résistance et tout prédisposé à éprouver le contrecoup des épreuves subies par l’organisme. Voilà pourquoi, en consultant l’étiologie des abcès dysentériques tardifs, nous trouvons assez souvent invoquée quelque cause occasionnelle. ”

“ Tandis que dans l’observation III nous voyons les symptômes hépatiques exister seuls, sans troubles intestinaux, ici, au contraire, les fonctions intestinales sont gravement troublées et le foie reste muet. Ce n’est plus un abcès du foie, où malgré l’absence de diarrhée pendant la vie on est surpris de trouver des lésions intestinales, c’est un cas de dysenterie chronique grave, où malgré l’absence de signes hépatiques on est surpris de trouver un abcès du foie. Et cet abcès a un aspect de vétusté aussi accentué que les ulcérations intestinales. ”

“ Malgré les antécédents de dysenterie et de diarrhée et l’évidence des troubles gastrique et hépatique immédiatement avant l’invasion des accidents aigus, l’intensité et le caractère paroxystique de la douleur, associée à la sensibilité et à la tuméfaction obscure dans la région de la vésicule biliaire, mais sans co-existence de fièvre, indiquaient qu’un calcul engagé dans le canal cystique était la cause probable des accidents. La marche de la maladie, cependant, faisait supposer que l’on devait avoir affaire à un abcès qui, finalement, se fit jour dans l’intestin. ”

“ TRAITEMENT. — Dès que la collection du pus s’est formée et que le diagnostic d’abcès du foie s’impose par les antécédents du malade, les troubles intestinaux anciens et le mauvais état général,l’intervention chirurgicale doit alors être pratiquée sans retard. Les abcès en effet abandonnés à eux-mêmes se terminent infailliblement par la mort. ”

“ DEUXIÈME TYPE DE LA DYSENTERIE CHRONIQUE. — A côté de cette dysenterie chronique grave rapide, qui n’est à proprement parler que de la dysenterie aiguë prolongée, existe un second type : la dysenterie chronique grave prolongée.
Le malade s’est remis de son attaque de dysenterie aiguë. Toutefois la guérison est loin d’être complète ; des accès de diarrhée reviennent fréquemment, constituant de véritables rechutes ; l’état général reste mauvais et le patient ne peut reprendre ses occupations. ”

“ En un mot, ces malades ne peuvent guérir, quoiqu’ils conservent l’apparence extérieure d’une santé satisfaisante. Ce type est fréquent dans nos observations. Tel est le cas du malade de l’observation IV : le sujet, qui succomba à un abcès du foie, dont 1 apparition se fit attendre sept ans, a eu durant tout cet intervalle des périodes de diarrhée fréquentes, dix à douze selles en vingt-quatre heures ; « il ne s’écoulait jamais plus de six mois sans que le malade ne prît quelques petits accès diarrhéiques qui ne l’obligeaient pas du reste à suspendre son travail ». ”

“ En présence de tels antécédents, d’un foie hypertrophié et douloureux, on laisse de côté l’idée de tuberculose pour poser le diagnostic d’abcès du foie. Ce dernier ne tardait pas à être justifié par la nécropsie, qui mettait au jour un vaste abcès de la face inférieure du volume des deux poings ; ce siège expliquait l’insuccès des ponctions opératoires pratiquées avant la mort. — Il était considéré encore comme tuberculeux ce malade de Rendu (obs. XII) qu’un médecin traita par la créosote en présence de l’anémie, de la maigreur, d’un peu de dyspnée et d’une toux persistante. ”

“ C’est évidemment au foie que nous avons affaire. Le malade souffre également en arrière au niveau des dernières côtes, où l’on trouve aussi une zone de submatité sans que l’auscultation y décèle ni râles, ni frottements pleuraux. La cyrtométrie pratiquée au niveau des fausses côtes donne deux centimètres et demi en faveur du côté droit.
Nous trouvant en face d’un malade atteint d’une cachexie fébrile sans localisation pulmonaire avec un foie hypertrophié et douloureux, nous pensons à l’abcès du foie et nous l’interrogeons au point de vue de la dysenterie. ”

“ Malgré le mauvais état du tube digestif, l’appétit peut être conservé et même exagéré au point de pousser le malade à absorber les aliments les plus funestes à son état. La soif, résultat de déperditions aqueuses abondantes, ne peut être calmée que par l’ingestion d’une quantité de boisson qui n’est pas sans aggraver la marche de l’affection. La fièvre, loin d’être constante, peut même faire à certains moments complètement défaut. ”

“ Pendant un petit nombre de mois, rarement plus, le malade continue à présenter les symptômes nets de la dysenterie. Les selles restent fréquentes, quoique leur nombre ait parfois un peu diminué. La présence de sang et de membranes indique leur véritable nature ; les douleurs ne s’atténuent parfois que pour se réveiller plus vives ; la température est nulle ou peu élevée ; le malade offre l’aspect cachectique avec son teint terreux, l’oedème des jambes et une maigreur extrême. ”

“ Dans quelques cas elles sont rares, disséminées sur le gros intestin, principalement au niveau du caecum et du rectum. Elles peuvent même être solitaires et échappent alors bien plus à l’observation. Dans un rapport à la Société de médecine de Londres, Moxon (1) parle d’un homme qui succomba à un volumineux abcès du foie avec constipation opiniâtre, et dont le caecum présentait une cicatrice qui tout d’abord avait passé inaperçue. A ce propos, l’auteur anglais insiste sur la nécessité d’un examen rigoureux et d’un lavage minutieux de la muqueuse intestinale. ”

“ Dans les cas qui nous occupent où le siège de l’abcès est des plus difficile à préciser, une laparotomie préalable permettra tout d’abord de se rendre compte de l’aspect du foie et d’éloigner l’hypothèse de cancer ou d’angiocholite. Des ponctions successives avec un trocart permettront de tomber sur le foyer purulent et serviront ainsi d’indication au lieu de l’incision. Il est des cas cependant où le pus se dérobe à l’opérateur. ”

“ Quelle que soit la gravité des symptômes pulmonaires, qu’ils se réduisent à des signes vagues de pleurésie sèche ou de bronchite bénigne, ou au contraire qu’ils se traduisent par des signes de tuberculose avancée, presque toujours les abcès tardifs sont pris pour de la tuberculose, que le foie soit ou non en cause. Le chapitre du diagnostic achèvera de mettre ce point en lumière.
FIÈVRE. — La fièvre elle-même contribue à faire regarder les sujets comme des bacillaires. ”

“ Dans le premier, nous étudierons la dysenterie chronique, en montrant qu’à côté du type ordinaire succédant à la dysenterie aiguë et conduisant sans répit le malade à la cachexie finale, il existe un autre type insidieux, si bénin en apparence que le sujet, d’excellente santé apparente, n’y attache aucune importance jusqu’au jour où la complication hépatique apparaît. ”

“ Elles étaient manifestes dans cinq de nos observations (III, IV, V, XIV, XIX) . Nous ne relevons qu’un seul cas négatif, celui de Laveran (obs. XV) : le gros intestin était seulement un peu hyperhémié, sans ulcérations, ni cicatrices de la muqueuse. Mais remarquons de suite que le malade avait eu au Tonkin une simple diarrhée et non pas de la dysenterie; de plus l’examen du foie fît découvrir dix-neuf abcès, donnant ainsi à la suppuration hépatique une allure septicémique plutôt qu’un caractère dysentérique. ”

“ L’amaigrissement fit de rapides progrès et en peu de temps le sujet arriva à l’état cachectique avancé qu’il présentait à son entrée ; il prétend avoir maigri de six à huit kilogrammes depuis deux mois. L’abdomen n’est pas rétracté ; il existe seulement un peu de douleur à la pression sur le trajet du gros intestin. La matité hépatique ne semble pas augmentée; elle ne dépasse pas le rebord des fausses côtes sur la ligne mamelonnaire. Le foie est parfois un peu douloureux mais sans douleur vive nettement localisée. ”

“ Revenant alors à l’examen de l’hypochondre droit, si douloureux au dire du malade, nous trouvons cette région soulevée, offrant une légère voussure et très sensible à la palpation. Des fausses côtes à l’ombilic, cette légère voussure douloureuse est à la percussion d’une matité absolue. ”