Abcès du foie

“ Avons-nous affaire à un abcès du foie latent depuis longtemps et qui se réveille sous l’influence de quelque cause occasionnelle, ou bien ne faut-il voir qu’une infection hépatique par d’anciennes ulcérations intestinales? Telles sont les deux seules hypothèses qui peuvent guider dans l’étude de la pathogénie. C’est l’éternelle question de priorité pathologique si souvent agitée à propos de la dysenterie aiguë et des abcès précoces. ”

“ L'hépatisation grise est inévitablement funeste, alors même que l'arrivée du contenu de l'abcès jusque dans les bronches a ouvert à l'infiltration purulente du poumon un débouché vers l'extérieur.
Il serait inutile de nous arrêter aux périls qu'entraîneraient l'existence de tubercules ou l'albuminurie.
La guérison des abcès du foie paraît indépendante de la voie que le pus a choisie pour s'écouler au dehors; mais elle se rattache de très-près à l'état de conservation où se trouvait l'organisme quand les sujets sont entrés en maladie. ”

“ TRAITEMENT. — Dès que la collection du pus s’est formée et que le diagnostic d’abcès du foie s’impose par les antécédents du malade, les troubles intestinaux anciens et le mauvais état général,l’intervention chirurgicale doit alors être pratiquée sans retard. Les abcès en effet abandonnés à eux-mêmes se terminent infailliblement par la mort. ”

“ Les abcès du foie, survenant chez les Européens qui habitent les pays chauds, à la suite de la dysenterie ou de toute autre maladie, ont exactement la même pathologie que ceux des habitants des zones tempérées. Il n'en diffèrent qu'en ce qu'ils sont plus communs et peut être aussi plus graves chez ceux qui ont vécu dans les pays chauds. Ces différences proviennent uniquement du genre de vie des malades, ainsi que de la température ambiante, qui favorise l'éclosion de formes graves de congestions et d'inflammations du foie, de même que les abcès de cet organe. ”

“ On sait que le pus qu'on fait avaler aux animaux ou dégluti par l'homme, dans certains cas d'abcès s'ouvrant dans l'arrière-gorge, est digéré sans causer d'accidents. Au contraire, s'il n'a pas subi l'action digestive de l'estomac, il est rejeté, soit seul, soit mêlé de bile, de sang, de mucus intestinal ou de matières fécales, ainsi qu'on le voit lorsque des abcès du foie ou sous-hépatiques et autres, s'ouvrent dans le duodénum ou dans les autres portions de l'intestin. ”

“ Il est sans exemple qu'un malade ail survécu longtemps à l'ouverture d'un abcès du foie dans le péritoine; et, chez le petit nombre d'individus dont les jours se sont prolongés après cet accident, les changements observés du côté du viscère se réduisaient à ceux que la fonte morbide avait déterminés en continuant de détruire les tissus jusqu'à l'époque de la mort : ou bien, si, avant de s'ouvrir, l'abcès s'était constitué des parois spéciales, ces changements se montraient trop peu caractérisés pour qu'on dût en tenir compte. ”

“ L'existence des abcès du foie se traduit rarement par des signes palhognomoniques; on n'arrive guère à la constater que par voie d'exclusion, c'est-à-dire en recherchant si les symptômes qu'on observe ne se rapportent pas à une autre lésion du viscère ou à celle d'un organe voisin. ”

“ Il est évident que le diagnostic d’abcès du foie, fait au début de l’affection, est une des grandes chances de ce succès, alors que le malade n’est pas épuisé par une suppuration prolongée, et qu’il ne sera pas tombé dans la période de cachexie mortelle.
Nous verrons, par quelques-unes de nos observations, que ce diagnostic n’est pas toujours facile, et que dans ces cas une incision exploratrice et une ponction pourront
rendre de grands services. ”

“ Dans quelques cas rares, l'abcès du foie s'enkyste et se résorbe. Quand survient la mort, elle est imputable : à une crise suraiguë d'hépatite, aux progrès de la cachexie, ou à une complication (pneumonie) .
L'ouverture à l'extérieur s'opère, soit directement, dans la région du foie, soit à distance (ombilic, pli de l'aine, aisselle) par l'intermédiaire d'un trajet flstuleux. Ces migrations prêtent à confusion avec les abcès pariétaux du thorax et de l'abdomen.
L'abcès s'ouvre, assez souvent, dans les bronches. ”

“ ETIOLOGIE. — Le traumatisme paraît jouer un rôle plus important dans l'étiologie des abcès du foie chez l'enfant que chez l'adulte ; c'est en général à la suite d'une chute ou d'un choc direct sur la région hépatique, que l'on voit se former l'abcès, tantôt au bout de peu de temps, tantôt seulement après une période silencieuse plus ou moins longue. L'abcès est toujours unique en pareil cas. ”

“ Tandis que dans l’observation III nous voyons les symptômes hépatiques exister seuls, sans troubles intestinaux, ici, au contraire, les fonctions intestinales sont gravement troublées et le foie reste muet. Ce n’est plus un abcès du foie, où malgré l’absence de diarrhée pendant la vie on est surpris de trouver des lésions intestinales, c’est un cas de dysenterie chronique grave, où malgré l’absence de signes hépatiques on est surpris de trouver un abcès du foie. Et cet abcès a un aspect de vétusté aussi accentué que les ulcérations intestinales. ”

“ La fréquence de cette erreur n’a rien qui puisse, étonner quand on y réfléchit. Voilà un malade porteur d’un abcès du foie fruste : il maigrit, perd l’appétit, est miné par une fièvre hectique, a des sueurs nocturnes, des points de côté ; par inflammation de voisinage, il présente à la base droite des signes sthétoscopiques : râles, frottements, qui remontent quelquefois assez haut. La diarrhée est fréquente, mais les phtisiques n’en ont-il pas? Il y a de l’oedème des extrémités? mais chez les phtisiques également. Il existe de la toux, de la dyspnée, voire même des hémophtysies. ”

“ Comme ils ne rentrent pas dans les cas d'hôpital, on peut donc dire que la statistique précédente pèche en ce qu'elle ne donne pas la proportion vraie des cas d'abcès du foie par rapport aux autres maladies de toutes les classes de la société. J'incline donc à croire que les abcès indigènes sont bien plus fréquents que les statistiques d'hôpitaux ne l'indiquent, parce que le genre de vie des hautes et des basses classes est tout à fait différent, et, comme je vais le montrer, c'est là l'élément capital dans la genèse des abcès du foie. ”

“ M. Oddo rapporte un fait semblable observé chez un enfant, à la suite d'un traumatisme abdominal; fait d'autant plus intéressant, que l'on sait l'extrême rareté de l'abcès du foie chez l'enfant. Enfin, dans le même ordre d'idées, un abcès de voisinage, une suppuration de la vésicule biliaire, de l'estomac, de l'intestin, un cancer de voisinage viennent quelquefois directement infecter le parenchyme hépatique. ”

“ Jusqu'à ce jour, rien ne démontre que la proximité d'un abcès du foie ait jamais occasionné une lésion quelconque de la veine cave. Néanmoins, un fait rend vraisemblable la possibilité que ce vaisseau soit atteint par le travail destructeur; c'est celui de l'obs. VIII, dans lequel nous voyons que les progrès du mal ont réduit à un millimètre l'épaisseur des tissus interposés à la veine dont nous nous occupons et au pus d'un abcès voisin. ”

“ Il est naturel de penser qu'alors l'intervention chirurgicaledoive être la règle; cependant, si l'on réfléchit que le plus souvent ces abcès du foie apparaissent chez des individus qui, après plusieurs atteintes de fièvres ou de dyssenterie, sont dans l'émaciation, le marasme, la diarrhée colliquative, l'hydropisie ou l'anasarque, produits et entretenus par la phthisie hépatique, on ne pourra se dissimuler que les chances de réussite sont bien faibles, sinon nulles. ”

“ Les abcès du foie consécutifs, à l'appendicite ont été étudiés par une série d'auteurs, parmi lesquels nous citerons Leudet, Gendron, Achard, Bertelin, Piard, Dieulafoy. Le foie est très augmenté de volume et de poids, on y trouve des abcès disséminés ou confluents plus ou moins nombreux. Quelquefois c'est une quantité innombrable de petits abcès gros comme des grains de millet ou de chénevis ; quelquefois, des abcès plus gros, du volume d'un poids ou d'une noisette. ”

“ Tous les âges en sont atteints ; mais l'âge adulte est celui, où se rencontrent généralement les abcès du foie, ce qui est encore un effet des conditions de la colonisation.
Ainsi comprise, l'étiologie et la pathogénie de la suppuration hépatique des pays chauds est conforme à l'étiologie et à la pathogénie des abcès du foie observés, dans notre climat, lesquels, indépendamment des épidémies de dysenterie, ont pour point de départ ordinaire une ulcération du tube digestif. ”

“ Les caractères anatomo-pathologiques que nous venons d'assigner aux grands abcès du foie s'appliquent principalement aux abcès hépatiques des pays chauds ; lorsque les grands abcès se développent à la suite de contusions du foie, l'abcès siège plutôt à la partie antérieure et encore sur la face convexe ; la cavité très inégale, anfractueuse, est remplie d'un mélange parfois fétide et gangreneux de pus brun, rouge ou verdâtre, mélangé de sang et de débris de parenchyme hépatique plus ou moins contus et déchiré. ”

“ II n’est pas rare qu’un abcès du foie que l’on voyait évoluer vers la guérison présente des complications qui changent subitement le pronostic. Ce sont souvent les mêmes que l’on voit se produire, mais il en est quelquefois d’anormales, et c’est de celles-ci que nous nous occuperons surtout. ”

“ La majorité des individus atteints d'abcès du foie meurent d'épuisement par suite de la fièvre hectique ou de la diarrhée, soit pendant que l'abcès est encore dans le foie, soit après qu'il s'est rompu. ”

“ Lorsque la présence des abcès du foie donne lieu à de la gêne dans le mouvement des côtes, ou à de vives douleurs, le sujet ne quitte pas le décubitus dorsal. Le besoin de rester ainsi couché sur le dos est assez fort pour empêcher toute altitude différente qu'une complication commanderait ; il faut excepter cependant le cas où celte dernière surgit vers l'appareil respiratoire : ici, la position demi-assise et celle de l'orthopnée sont les seules que puissent garder les malades. ”

“ Quelque issue que les abcès du foie se soient ouverte, leur, guérison ne s'achète qu'au prix d'une convalescence laborieuse. Plusieurs mois, et souvent plusieurs années sont nécessaires à l'entier rétablissement des malades. De prime abord , la difficulté de celui-ci semble se rattacher à une langueur prolongée du tube digestif ; mais ce qu'il faut accuser surtout, c'est un défaut d'élaboration que les aliments éprouvent sous l'influence de l'inertie où est tombé le foie; c'est la gêne que les adhérences apportent dans le jeu des viscères. ”

“ Les abcès du foie peuvent se résorber progressivement (Cambay, Dutroulau) ; mais dans la majorité des cas, ils se vident à l'extérieur et ils guérissent en perforant les tissus voisins : soit la peau de l'hypochondre droit, de l'ombilic ou des lombes, soit les conduits biliaires, soit la seconde courbure du duodénum, soit le diaphragme, le poumon et les bronches, soit l'estomac, soit enfin le péritoine, mais dans ce dernier cas il en résulte une péritonite promptement mortelle. ”

“ Le pus provenant des abcès du foie peut présenter des caractères variables: dans la majorité des cas, il est blanc, phlegmoneux, bien lié, quelquefois il est séreux, d'autres fois verdâtre ou jaunâtre, parce qu'il est coloré par la bile; enfin il peut offrir une coloration rouge-lie de vin ou brun-chocolat, à cause de son mélange avec du sang et avec le détritus de la substance du foie. ”

“ On doit regarder comme suspects les signes annonçant qu'un engorgement aigu ou subaigu persiste au sein du viscère après que l'abcès a débouché au dehors.
La dysenterie est une des complications les plus fâcheuses de suppuration du foie ; les abcès ne sont même susceptibles de guérir qu'autant que les malades sont entièrement débarrassés de ses atteintes. ”

“ Une douleur vive et subite avec dyspnée intense, suffocation et matité étendue à la région précordiale, chez un individu atteint d'abcès hépatique, ne peut laisser de doute sur la communication avec la cavité du péricarde. Des vomissements répétés, alimentaires ou non, mélangés de matières purulentes, sont de sérieux indices de l'ouverture d'un abcès du foie dans l'estomac, si surtout ils coexistent avec une douleur épigastrique étendue. L'ouverture dans l'intestin se traduit par une douleur d'une intensité variable, et par une diarrhée pyo1. ”

“ Je dirai de même pour l'empyème de la vésicule biliaire qu'on a bien souvent pris pour un abcès du foie.
11 ° Plus un abcès du foie est superficiel, plus vive est la douleur qu'il cause. Aussi, toutes les fois que, dans le cours d'un abcès correctement diagnostiqué, le caractère de la douleur change, quand, par exemple, de sourde et subaiguë, elle devient vive et aiguë, on peut dire que le pus est arrivé en quelque point de la surface du foie, ce qui est un signe favorable. ”

“ Lafourcade (obs. XX) , appelé auprès de son malade, « trouva une voussure à la base du thorax, et un bord antérieur du foie dépassant de deux à trois centimètres les fausses côtes ».
Enfin, le malade de l’observation XXII s’aperçut lui-même de la déformation de son flanc droit, et l’accroissement de cette voussure le fit consulter un médecin, lequel reconnut sans peine un abcès du foie.
Si la douleur ou l’hypertrophie du foie attirent l’attention, il peut arriver par contre que le clinicien, même prévenu, ne trouve rien à l’investigation hépatique. ”

“ Un jour, cet homme « tombe dans les convulsions de l'agonie, et meurt étouffé « par un abcès énorme qui avait débouché du foie dans la « poitrine. » Un autre individu, qui n'offrait aucun signe appréciable de maladie, prend part à une rixe, et y est tué ; l'ouverture du corps décèle l'existence d'un abcès considérable dans le lobe droit du foie. ”