Gabriel-François Gros

“ La forme de l’abcès est le plus souvent une sorte de poche arrondie ou sphérique. D’autres fois, la cavité peut être inégalement creusée et présenter un aspect caverneux.
La forme dépend, du reste, en grande partie du degré d’ancienneté de l’abcès.
Lorsque la collection purulente estrécente, la paroi est formée par la substance du foie, ramollie, infiltrée de sérositépurulente; c’est l’indice d’une lésion en voie d’évolution et de progrès continu qui tend à s’agrandir vers sa périphérie. ”

“ Au milieu des plus gran-des difficultés créées par la résistance de plus en plus grande du malade, par ses cris et ses mouvements, nous essayons plusieurs jours de suite, au moyen d’un doigt placé dans la plaie, de retrouver l’incision du diaphragme et d’y placer un drain ; nous ne rêussissons pas. ”

“ Lorsqu’il y a des adhérences entre le diaphragme et rabcès, on peut inciser d’un seul coup le muscle et la collection, car la cavité pleurale est protégée naturel-lement par ces adhérences; mais s’il n en existe pas, il faut penser à suturer la surface du foie au dia-phragme et au péritoine sous-diaphragmatique. II sera assez difficile de pratiquer cette suture vu la profondeur à laquelle il faut aller opérer ; une évacuation de pus faite au préalable en permettra un accès plus facile. ”

“ Ils peuvent être confondus avec les affections de la plèvre, du poumon ou de la paroi thoracique.
On commet souvent une erreur dans nos. contrées où rhépatite suppurée est rare, c’est celle de prendre un abcès du foie pour une pleurésie purulente ou inver-sement une pleurésie diaphragmatique pour un abcès. Le diagnostic est encore plus difficile lorsqu’il y a coexistence d’un abcès du foie et d’un épanchement pleural. ”

“ L'hypocondre droit est dilaté en masse. Le foie tuméfié déborde les fausses côtes et empiète sur la région épigas-trique qui bombe; en haut, il remonte jusqu’au niveau du mamelon. La pression est douloureuse, particulièrement en un point situé au neuvième espace sur la ligne axillaire moyenne.
Le malade n’a ni diarrhée, ni dysenterie. Le trocart enfoncé au niveau du point douloureux donne issue à du pus chocolat. ”

“ Le plus souvent, il se produit fînalement une syncope mortelie.
La radioscopie peut rendre également des services pour le diagnostic de ces abcès du foie à évolution tho-racique. Elle montre, en effet, l’ascension de la moitié droite du diaphragme, son imrnobilisation pendant les mouvements de la respiration et la disparition du sinus pleural, par accolement de ses parois dans les cas de tuméfaction inflammatoire du foie. ”

“ M. le professeur Jaboulay ne veut pas tenter sur ses malades la méthode de Stromeyer Little qui n est pas sûre. La création au préalable d’adhérences pour aller secondairement ouvrir l’abcès, ne lui parait pas non plus indiqué. Les deux feuillets de la plèvre sont libres et il n’ira pas à tràvers un espace intercostal inciser le diaphragme, car il provoquerait une pleurésie purulente consécutive. La suture du diaphragme à la peau, après suture des deux plèvres, ne lui paraît pas non plus recommandée. ”

“ Enfin on peut à la palpation se rendre compte que la région du foie présente un empâtement douloureux, exagéré par la pression.
Dans le deuxième cas, c’est la douleur qui débute. Ordinairement circonscrite et sourde, elle peut devenir violente. La pression l’exagère et délimite un siège précis qui, dans les abcès de la face convexe a son maximum au niveau des ëspaces intercostaux. Lorsque la capsule de Glisson a été envahie et qu’ii existe par
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suite de la péri-hépatite, cette douleur devient plus atroce et lancinante. ”

“ Nous savions qu’il existait au moins une adhérence et très forte, au point d’abouche-ment du poumon et du foie, et nous devions présumer qu’il en existait certainement d’autres qui seraient une garantie contre un pneumothorax complet.
Les doigts explorent la voûte diaphragmatique dans toutes les parties qui lui sont accessibles, depuis le sinus costo-diaphragmatique jusqu’au point le plus éloigné possi-ble ; ils ne découvrent rien qui puisse donner une indication sur la situation de l’abcès ”

“ On dirigea alors le malade sur un paquebot pour aller se faire enlever l’appendice en France. Pendant la traversée, son état paraît d’ailleurs s’améliorer ; le malade va et vient, mange de tout sans douleur ni dyspepsie. ”

“ II nous raconte qu’il a eu de fréquents accès de paludisme, mais nie toute dysenterie. Le malade anémié et amaigri présente une rate de 0,12. Légère douleur à Tépaule droite. Développement du réseau veineux sous-cutané au niveau de rhypocondre droit ; pas d’oedème de la paroi thoracique. Le foie ne déborde pas les fausses côtes, mais remonte en avant jusqu’au mamelon. On provoque une douleur à la pression de tous les espaces intercostaux droits, compris entre la cinquième et la douzième côte. ”

“ Voilà les moyens, bien insuffisants il est vrai, que Pon a indiqués suppres-sion.des injections, cautérisation de l’orifice fistuleux lorsqu’elle est possible, tamponnement de la cavité laissée plusieurs jours à demeure, attouchement de la paroi de l’abcès avec l’eau oxygénée : assurer la désinfection soignée dans la cavité de l’abcès. II faut toujours avoir soin de bien alimenter le malade autant qu’il sera possible.
On peut voir survenir quelquefois des accidents infectieux accompagnés de fièvre occasionnée par la présence de pus dans l’abcès qui s’est mal vidé. ”

“ Après avoir incisé méthodiquement la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et le plan musculaire, il pénètre ensuite avec le doigt dans la cavité abdominale passe en avant du diaphragme, au-dessus du rein droit et de la capsule surrénale, refoule en haut le cul-de-sac pleural costo-diaphragmatique, arrive sur le bord postérieur du foie. A ce niveatt, toujours avec le doigt armé de son ongle, il pénètre dans le foie, se trace un
passage en plein parenchyme et va ainsi à la recherche dn pus. ”

“ La ponction exploratrice n’est pas dangereuse, quand elle est faite dans toutes les règles de l’antisepsie. II ne peut pas se produire d’hé-morragie; après avoir retiré l’instrument, on n’a pas à craindre non plus rinoculation du péritoine par le pus, surtout si on exerce pendant un certain temps une pression au point de la ponction.
Du reste, si tout est prêt pour l’opération, il vaut mieux laisser l’aiguille ou le trocart en plaee et s;en servir comme conducteur. ”

“ Dernièrement encore, il intervint par la voie trans-pleurale pour un abcès à évolution nettement intra-thoracique, etnous avons vu son malade complètement guéri.
Les observations de tels faits sont assez rares, et l’indication de l’opération que nécessite le mode évo-lutif de ces abcès semble avoir été bien résolue par réminent professeur, puisque ses malades se sont vite et complètement rétablis.
M. le professeur Jaboulay a bien voulu accepter la présidence de notre thèse, dont il nous a donné lui-même le sujet ; qu’il soit assuré de notre profonde reconnaissance. ”

“ La structure etles rapports du diaphragme que nous allons maintenant considérer de plus prêt, vont nous expliquer pourquoi dans certains cas les abcès de la partie postérieure decette face convexe du foie, refou-lent, ulcèrent et envahissent les poumons et les bron-ches et nécessitent souvent uneimportante intervention par la voie transpleurale.
Le diaphragme qui sépare le foie du poumon est un muscle à fortes aponévroses recouvert en partie par la plèvre, à sa surface postérieure et par le péritoine sur sa face inférieure. ”

“ Ici, en effet, la brusque hernie de « l’épiploon ou de rintestin est impossible ; et le foie « étant normalement en rapport avec les parties « incisées, on a moins à craindre de voir l’ouverture « hépatique cesser de leur correspondre par suite de « la rétraction du foyer. Si la suture du foie au péri-« toine sous-diaphragmatique n’a pas été faite, on « aura soin, immédiatement après l’ouverture de « l’abcès, d’introduire dans sa cavité l’index gauche en « crochet, puis deux écarteurs qui, confiés à un aide, cc maintiendront accolés les feuillets du péritoine. » ”

“ L’abcèsdu premier paraissait siéger à la partie pos-térieure du lobe droit ; chez le second, on constatait à l’inspection une voussure très nette de l’hypocondre droit débordant d’un travers de main le rebord costal, qui lui-même, n’est pas soulevé. A la palpation, on trouve une tumeur pseudo-fluctuante iisse, non doulou-reuse, dépassant légèrement rombilic par son bord inférieur et se perdant en haut sous les côtes. ”

“ Lorsque les abcès de la face convexe du foie sontà unè période d’évolution déja avancée, qu ils occupent lê point le plus élevé du dôme hépatique, et ont déjà ènvahi le diaphragme et soüvent les feuillets pleuraux, ôn est en droit d’intervenir par la voie transpleurale. ”

“ Un deuxième symptôme, c’est la dyspnée, mais qui ne présente pas encore l’acuité que nous verrons plus tard lorque le pus a franchi le diaphragme. L’abcès étant encore central, cette dyspnée est peu accen-tuée ; néanmoins, la respiration est assez fréquente et haute, les malades diminuent instinctivement l’am-pliation des mouvements du diaphragme et respirent surtout par les côtes supérieures pour ne pas éveiller la sensibilité abdominale. ”

“ Plus récemment, Loison, dans un article de la Revue de chirurgie paru en 1906, nous dit à propos du curetage :
« Nous craignons de faire trop ou pas assez ; quand on voit à l'autopsie, eombien est faible et fragile la cocpe de certains abcès corticaux, on hésite à appuyer la curelte sur la paroi, de crainte de passer clans le péritoine, ou dans un organe voisin soudé au foyer hépatique par des adhérences ; on risque en outre d’ouvrir des vaisseaux sanguins ou des canaux biliai-res importants dont la paroi est ramollie par rinflam-mation ou rextrémité libre oblitérée par un faible thrombus. » ”

“ G’est un accident qui résulte de l’ouverture d’un canal biliaire au moment d’un curetage oü bien lorsque l’ulcération d un canal biliaire devançant l’ouverture de l’abcès déverse de la bile dans la poche. La cholerragie est dans ce cas la primitive, mais le plus souvent elle apparaît secondai-rement, elle est précoce ou tardive. ”

“ La suppuration ne reste pastoujours enfermée, dans une cavité close, mais le plus souvent, elle envahit progressivement le parenchyme hépatique en tendant à se faire jourà l’extérieur.
Le travail inflammatoire va détruire les tissus cir-convoisins et le pus arrive bientôt au voisinage de la capsule de Glisson. Gette capsule irritée à son tour va subirdes altérations ; elle devient plus épaisse, sevascu-larise et un exsudat sedépose, qui arrête pour quelque temps le pus. Mais les organes voisins s’enflamment
bientôt et il en résulte la formation d’adhérences néo-membraneuses ”

“ Après anesthésie locale à la cocaïne je résèque par 5 centimètres de la 9e côte, je traverse la plèvre non obli-térée, incise le diaphragme, trouve le péritoine libre et ponctionne au bistouri le foie,le long du trocart; il s ecoule environ i.5oo grammes de pus couleur chocolat d abord, puis verdâtre et mucoïde à la fin. Pendant ces manoeuvres, un aide refoule le foie, en haut et à droite et déprime en dedans la base de l’hémi-thorax droit, de façon à accoler les
feuillets séreux. ”

“ C’est dansces cas que l’on peut être amené à intervenir sur le squelette thoraci-que pour déterminer l’affaiblissement des parties mol-les du thorax et leur mise en contact avec le foie.
Enfin, citons des accidents particuliers à la voie transpleurale.
Le premier de ces accidents peut se produire au moment de Fouverture de la plèvre,ce sontle pneumo-thorax et le pyo-thorax.
Le pneumo-thorax n’est pas une complication abso-lument grave, surtout lorsque lepoumon opposé bien normal peut suppléer à l’autre par un bon fonctionne-ment. ”

“ La douleur de l’épaule persiste, localisée à la fosse sus-épineuse. La douleur à la pression de la région hépatique est surtout vive auniveaudu dixième espace intercostal.
Avec le trocart moyen de Fappareil Potain, on pratique une ponction en arrière, au niveau du neuvième espace, un peuen dehors de la masse sacro-lombaire, il sort du pus crémeux, unpeu rougeâtre. Immédiatement, sous le chlo-roforme, je fais au bistouri une incision de 60 cc. 8 le long du bord supérieur de la côte inférieure. De la cavité pleurale libre d’adhérences, s’écoule une certaine
quantité de liquide séreux. ”

“ Si un épanchement purulent se trouve dans la pïèvre, épanchement résultant ou bien de 1 ouverture de l’abcès ou d’une pleurésiepurulente s’étantproduits en même temps que l’abcès, mais indépendante de lui, il ne fautpas suturer les deux feuillets séreux, mais se contenter d’un bori drainage. ”

“ En effet, il ne nécessite pas de manoeuvres aussi compliquées (résec-tion, incision du diaphragme) , et par suite les risques sont moins grands. En plus, rhémorragie est moins à redouter au niveau du foie même, car la simple exploration digitale j détermine un contact bienmoins offensant que le bistouri. Enfm, c’est une méthode trèsrapide qui ne demande pas une longue anesthésie ; le malade est endormi dans la position assise, unique-ment avec quelques inhalations de chlorure d’éthyle. ”

“ Faut-il donner issue d’emblée au pus, dès qu’on a senti une résistance et une fluctuation profonde, ou vaut-il mieux attendre que le pus soit arrivé au contact de la peau. Les cas en présence desquels on se trouve nepermettent pas toujours d’attendre. ”