Psoas

“ En dedans et en haut, la gaine aponévrotique du psoas et de l’iliaque se fixe au point de la colonne où s’attachent les fibres du psoas, c’est-à-dire sur les parties latérales du corps des vertèbres, et en dehors s’unit à la lame profonde du transverse qui recouvre le carré des lombes.
Un peu plus bas, dans la fosse iliaque eten dedans, elle se recourbe sur le bord interne du psoas et s’attache solidement sur le pourtour du détroit supérieur. En dehors, elle se fixe à la lèvre interne de la crête iliaque et aux épines iliaques antéro-supérieure et inférieure. ”

“ La partie supérieure de la gaine du psoas est plus mince ; sur un sujet sain, il est presque impossible de l’isoler. Mais, s’il survient une cause d’irritation quelconque, immédiatement les cellules prolifèrent et arrivent à constituer une barrière, sinon infranchissable, du moins assez résistante. Pourquoi n’en serait-il pas de même pour cette lame s’étendant entre le psoas et l’iliaque? Nous sommes persuadé que, dans nombre de cas d’abcès par congestion, suivant la gaine du psoas, le pus ne fuse pas en dessous de l’iliaque, en raison même de cette séparation. ”

“ Le pus descendu des vertèbres lombaires, où il prend sa source, fuse dans la gaine du psoas et détruisant peu à peu le tissu cellulaire qui unit les fibres de ce muscle, il arrive dans la fosse iliaque interne où il séjourne à cause de l'horizontalité de cet endroit. Mais à mesure que le pus augmente, le fascia iliaca lui oppose une forte résistance ; il reprend alors sa marche descendante et vient franchir l'arcade fémorale tantôt en décollant la gaîne du psoas-iliaque, tantôt à la faveur des vaisseaux fémoraux ou du canal crural. ”

“ Il y avait les signes classiques du psoïtis, et rien de plus, si bien que sans l'autopsie, on n'aurait conservé aucun doute sur l'existence d'un psoïtis primitif, que si les lésions avaient été plus étendues, le corps charnu du muscle plus complètement détruit; on n'aurait non plus élevé aucun soupçon sur le siège primitif de la suppuration dans l'épaisseur du psoas. ”

“ Le muscle iliaque s'insère à la lèvre interne de la crête et à toute la surface de la fosse iliaque interne ; c'est un muscle rayonné dont les fibres se condensent en bas et en dedans pour se fixer sur le tendon du psoas et se confondre avec lui.
Le psoas renferme dans son épaisseur le plexus lombaire et l'origine des branches qui en naissent. Il faut, en quelque sorte, sculpter le muscle pour découvrir les nerfs. Les fibres présentent une finesse et une délicatesse spéciales : chez le boeuf, le psoas constitue le filet. ”

“ En dehors de l'artère, à 3 centimètres au-dessous de l'arcade, émerge du psoas le nerf crural, qui donne aussitôt ses branches terminales.
Lorsque la cuisse se porte en rotation externe, en dehors de l'artère, sous l'arcade crurale, une saillie apparaît, qui est due à la tête fémorale repoussant en avant le psoas; on sent à travers les parties molles la dureté de cette tête osseuse ; sa convexité est située exactement dans l'angle que forment en dehors l'arcade crurale et l'artère fémorale. ”

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gitudinales et transverses qui, à partir des deux tiers inférieurs de la crête iliaque, acquièrent une épaisseur et une solidité considérables ; puis, si l’on remonte progressivement jusqu’aux interstices supérieurs du psoas, on voit cette toile aponévrotique s’amincir, devenir celluleuse, pour n’être plus qu’imperceptible en haut.
Au niveau de la fosse iliaque, il n’y a bien, en réalité qu’une seule aponévrose pour le psoas et l’iliaque ; mais cependant, entre les deux, il existe toujours, autour du nerf crural, une mince lamelle qui se porte dans l’interstice de ces deux muscles. ”

“ La mort est la terminaison habituelle; l'ouverture intestinale même, si favorable dans certains phlegmons profonds sous-péritonéaux, serait presque toujours fatale.
Diagnostic. — Au début, le diagnostic différentiel du psoïtis doit être fait avec les névralgies lombaires ou crurales ; les modifications de la douleur par l'extension, la rotation de la cuisse et l'empâtement profond permettront de reconnaître, dans la plupart des cas, l'inflammation du psoas. ”

“ On trouve entre les tendons réunis du psoas et de l'iliaque, et le ligament capsulaire du fémur, une grande capsule muqueuse, appelée iliaque, qui communique quelquefois avec l'articulation.
Usages. Le grand psoas et l'iliaque fléchissent la cuisse et la portent un peu dans la rotation en dehors. Si le fémur est fixé, ils inclinent la hanche sur la cuisse et la tournent un peu en dedans; le psoas, en outre, fléchit la colonne lombaire de son côté. Si les muscles des deux côtés agissent, ils inclinent directement le bassin et les lombes en avant. ”

“ Ces trois. racines se portent obliquement en bas et en dehors, en convergeant l'une vers l'autre, et se réunissent dans l'épaisseur même du psoas pour former le tronc nerveux. Ainsi constitué, le nerf obturateur s'échappe du psoas par le côté interne de ce muscle, croise l'articulation sacro-iliaque, passe dans l'angle de bifurcation de l'artère iliaque primitive, longe ensuite la face externe du bassin, un peu au-dessous de la ligne innommée, et arrive ainsi au canal sous-pubien, dans lequel il s'engage avec les vaisseaux obturateurs. ”

“ Maintenant le lambeau externe est suffisamment rétracté pour que l'on aperçoive le psoas, le bord antérieur du trochanter où s'attache le petit fessier, et plus bas, croisant le fémur, les vaisseaux circonflexes antérieurs. On doit couper ceux-ci entre deux ligatures ou entre deux pinces, s'ils sont assez haut placés pour embarrasser le champ opératoire, c'est-à-dire pour masquer le psoas.
(f) Il est un peu plus facile d'opérer cet isolement du grand trochanter sur la cuisse droite que sur la cuisse gauche. Un concurrent qui aurait le choix devrait opérer sur le côté droit. ”

“ Souvent les deux nerfs externes se confondent en un seul tronc à leur arrivée sur le muscle crémaster. Quant à la disposition qu'ils affectent les uns et les autres à leur origine, elle est extrêmement variable : tantôt, en effet, ils ont chacun une origine distincte et traversent isolément, soit le petit, soit le grand psoas, soit l'interstice compris entre ces deux muscles. D'autres fois, le nerf inguinal interne et l'un des nerfs externes procèdent d'un tronc commun, au niveau du trou de conjugaison, le second nerf externe naissant alors isolément vers le bord externe du grand psoas. ”

“ Ligament cintré du diaphragme et arcade du psoas donnent tous deux insertion à des fibres du diaphragme. Celles qui émanent de l'arcade du psoas forment un plan musculaire continu qui gagne les bords latéraux de l'échancrure du centre phrénique; tandis que le faisceau né du ligament cintré est beaucoup plus faible. Quelquefois c'est un plan musculaire bien formé, comblant tout l'espace compris entre le faisceau de la douzième côte et l'arcade du psoas; souvent c'est un plan très mince, formé de rares fibres musculaires. ”

“ Les ganglions et le cordon qui les met en relation sont situés en dedans des insertions du psoas, sur la face antéro-latérale des corps vertébraux et par suite assez rapprochés de la ligne médiane. Il en résulte qu'ils sont totalement cachés à droite par la veine cave, incomplètement à gauche par l'aorte.
Le cordon intermédiaire qui unit le sympathique lombaire au sympathique thoracique traverse le diaphragme par un orifice particulier situé ordinairement entre les piliers et l'arcade du psoas. Ce cordon est souvent très grêle ; il est fort rare qu'il fasse défaut. ”

“ Elle est en rapport : en avant avec le feuillet superficiel de l'aponévrose et avec de nombreux ganglions lymphatiques dont l'engorgement peut éloigner beaucoup l'artère de la peau. En arrière elle repose non pas précisément dans la rainure pectinéo-iliaque, mais sur les fibres les plus internes du psoas. Plus en dessous elle est en rapport avec la tête du fémur, dont la séparent le psoas et sa bourse séreuse ; plus bas encore elle court sur un plan musculaire formé par le pectiné et les adducteurs. ”

“ L'aponévrose du psoas iliaque. — La disposition et la constitution de l'aponévrose du psoas sont assez particulières pour expliquer un certain nombre de conditions pathologiques et, à ce point de vue, présentent un réel intérêt pratique.
L'enveloppe fibro-conjonctive est très différente pour le psoas et pour l'iliaque. Très mince sur le psoas, elle l'entoure d'une fine toile conjonctive qui se fixe en dedans sur les arcades d'insertion et sur les parties latérales des disques intervertébraux. Au niveau du dé-
troit supérieur, l'aponévrose est à peine visible. ”

“ Quant au fémoro-cutané et aux racines du crural et de l'obturateur, on peut les voir tantôt en avant des trois derniers faisceaux costo des réunis en un seul, et dans ce cas ils passent entre le plan antérieur et le plan postérieur du psoas ; tantôt, mais plus rarement, en arrière de ces mêmes faisceaux et, dans ce cas, la totalité du psoas se trouve passer en avant de la partie inférieure du plexus. L'obturateur apparaît en dedans du muscle, le crural entre le psoas et l'iliaque et dès lors le trajet de ces nerfs reste le même dans tous les cas. ”

“ L'artère iliaque externe repose sur le psoas, principalement sur le bord interne de ce muscle, dont elle est séparée par le fascia iliaca ; la saillie que forme le psoas le long du détroit supérieur du bassin peut servir de point de repère, dans la ligature, car on le sent aisément avec le doigt introduit dans la plaie. ”

“ Il est d'usage chez l'homme de joindre le grand psoas à l'iliaque et de les décrire en commun sous le nom de psoas-iliaque; mais c'est une manière de voir qui ne se justifie pas en anatomie comparée, car les deux muscles en question ne sont parfois unis qu'à leur insertion au trochantin et leurs fonctions sont nettement distinctes. ”

“ Elles semblent douées d'une nature plus délicate, au moins dans quelques espèces animales, et particulièrement chez le bœut, dont le grand psoas, sous ce point de vue, occupe une place à part dans le système musculaire; il ligure sur nos tables sous le nom de filet, et s'y montre avec assez d'avantages pour occuper un rang toujours distingué parmi les mets les plus recherchés. ”

“ Lorsque la pression est plus forte, le liquide se répand en haut latéralement vers le carré des lombes, et plus bas il envahit la région du muscle iliaque. Si l’on élève encore plus la pression et si l’on injecte une plus grande quantité de liquide, ce dernier finit par remplir les fosses iliaques : à l’abcès du psoas s’ajoute ainsi 1 abcès de l’iliaque. ”

“ Détacher ensuite le grand psoas des vertèbres lombaires en incisant chaîne de ses arcades au niveau même de leur attache aux disques intervertébraux, renverser le muscle en dehors ; isoler les branches antérieures des nerfs lombaires à leur sortie des trous de conjugaison ; achever la préparation
des rameaux qu'elles reçoivent du grand sympathique, et suivre leurs divisions dans l'épaisseur du psoas ”

“ On se gardera bien aussi d'ouvrir la gaine du moyen adducteur en dehors, la gaine du psoas en dedans, c'est-à-dire des deux muscles qui forment profondément tapisserie au triangle de Scarpa; mais après avoir relevé et érigné par les angles le lambeau quadrilatère du fascia lata, on ouvrira les gaines Musculaires susdites par de petites fenêtres ou incisions verticales ; on fera de même sur les gaines vasculaires : artère, veine fémorale ”

“ Dans le decubitus dorsal, la cuisse est en flexion abduction sur le bassin, la jambe demi-fléchie sur la cuisse. A la palpation on trouve dans la fosse iliaque une tuméfaction légèrement fluctuante, allongée dans le sens du muscle psoas, et s’étendant un peu au-dessous de l’arcade de Fallope. L’état général est bon, pas de température. ”

“ Inférieurement, il se confond avec le muscle iliaque, de manière à ne former qu'un seul et unique tendon commun d'insertion.
Le petit psoas, qui manque souvent, naît de l'avant-dernière vertèbre du dos; il est grêle et composé d'un petit corps charnu aplati , qui donne naissance à un long tendon, aplati également, et qui vient se fixer sur l'éminence iléo pertiné et la crête pubienne, en s'épanouissant de manière à se continuer en partie dans l'aponévrose iliaque , dont il forme ainsi, en quelque sorte, une des sources. ”

“ Cette inclinaison du bassin du côté malade existe chez les individus atteints de psoite; elle résulte probablement du mouvement de flexion et d’abduction impi imé à la cuisse parle psoas iliaque relâché dune façon réflexe parles muscles voisins. ”

“ Si un abcès développé clans le psoas se rattache à un mal de Pott dorsal supérieur ou moyen, on peut hardiment conclure que le centre de destruction est compliqué d'altérations osseuses secondaires d'une grande étendue. ”