Armand Jeandidier

“ La gaine, d’autre part, est très puissante à ce niveau.
Les vaisseaux de la fosse iliaque interne, c’est-à-dire les iliaques primitives, les iliaques internes et externes, pendant une partie de leur trajet, longent le détroit supérieur, en se plaçant dans un dédoublement du fascia iliaca.
Quant au nerf crural, il est situé, comme nous l’avons déjà dit, dans l’interstice du psoas et de l’iliaque, au-dessous de l’aponévrose. Il est assez adhérent à la face inférieure de celle-ci et ne risque pas plus d’être blessé par la trépanation du bassin que les vaisseaux iliaques. ”

“ Plaçons-nous dans l’hypothèse la plus défavorable;supposons que nous ayons affaire à un malade présentant une inclinaison du bassin égale à celle que nous réalisions dans nos expériences, et voyons si chez ce malade le point le plus déclive de la fosse iliaque est bien rigoureusement déterminé. ”

“ L’exploration faite avec la sonde cannelée au voisinage de l’épine iliaque, loin des vaisseaux et du côté de la face interne de l’os iliaque, permet de trouver une couche épaisse de tissu induré et d’arriver enfin dans le foyer purulent.
Rapidement agrandie, l’ouverture donne issue à un jet de pus qui, passant par dessus mon épaule, va inonder un assistant. Pulpeux, lie de vin, il sort en abondance (i litre environ) . Le doigt, introduit dans le bassin, permet de reconnaître la fonte complète du psoas iliaque. ”

“ Lorsque la pression est plus forte, le liquide se répand en haut latéralement vers le carré des lombes, et plus bas il envahit la région du muscle iliaque. Si l’on élève encore plus la pression et si l’on injecte une plus grande quantité de liquide, ce dernier finit par remplir les fosses iliaques : à l’abcès du psoas s’ajoute ainsi 1 abcès de l’iliaque. ”

“ Sur 9 cas de psoïte aiguë :
5 ont été traités par l’incision sus-iliaque (Obs.III, J V, V, VI et VIII à la rigueur) ;
4 par la trépanation du bassin (Obs. XI, XII, XIII et XIV) ;
Les 5 premiers cas ont donné 5 guérisons ;
Les 4 derniers ont donné 2 insuccès (Obs. XI et XIV) .
Ces chiffres ont bien leur éloquence; mais ce mode
de raisonnement, nous ne devons pas nous le dissimuler, s'il est plus simple et plus frappant, est beaucoup moins scientifique que l’analyse, dans chaque cas, des causes de succès ou d’échec. ”

“ Même dans les suppurations peu abondantes, le décollement du péritoine est tellement étendu que, jusqu'à deux centimètres au-dessus du ligament de Poupart, surtout dans la moitié interne de ce dernier, la paroi abdominale n’est plus tapissée par la séreuse. Les abcès en question perforent les parties molles et la peau le plus souvent à la face antérieure du corps ; tantôt ils se font jour directement au-dessus du ligament de Poupart, dans la zone que nous avons dit être dépourvue de péritoine, grâce au décollement de ce dernier, tantôt ils s’ouvrent plus bas, le long du trajet inguinal ”

“ On ouvre sur une sonde cannelée le trajet du drain crural; en avant des muscles pectine et obturateur externe existent quelques petites collections purulentes disséminées ça et là. En incisant plus loin du côté de l’articulation, à travers des tissus infiltrés, on constate l’envahissement de la jointure. La capsule est détruite en avant, si bien que la tête peut sortir facilement.
Les cartilages sont lisses, à peu près intacts. Chose curieuse, c’est par un trajet extrêmement fin, situé dans la partie inférieure du psoas iliaque que le foyer articulaire communique avec la collection pelvienne. ”

“ A son entrée, on est frappé par la coloration bronzée de la peau du bas-ventre du côté droit; une tuméfaction nette se dessine le long de la crête iliaque, semblant se prolonger mais de façon moins accusée, au niveau de la fosse iliaque interne. La palpation décèle dans cette fosse un empâtement profond. On ne constate aucune lésion du côté du petit bassin; le toucher vaginal ne donne que des résultats négatifs. ”

“ D’autre part, chez l'enfant, la fosse iliaque a moins d’irrégularité dans son degré d’épaisseur. Le centre de l’os iliaque est beaucoup plus épais que le point correspondant du bassin d’un adulte. Chez le premier, on ne peut nullement constater de transparence. ”

“ Pour avoir une détermination plus mathématique du point le plus declive du canal iliaque, voici comment nous avons procédé. Nous prenons un squelette complet articulé, et nous le plaçons sur un plan horizontal d’abord, puis, au-dessous du point qui cor-lespond aux épaules, nous glissons un ou plusieurs billots qui font tenir ce squelette dans la position que nous venons de décrire, dans la situation du malade au lit. Ceci fait, nous fléchissons le fémur sur le bassin, et nous inclinons un peu celui-là du côté où nous supposons qu’existe la psoïte. ”

“ Si alors nous poussions au-dessous de la partie interne de cette gaine une injection, avec lenteur et en petite quantité, nous remarquions que lorsque nous ouvrions le cadavre et disséquions la fosse iliaque interne, le liquide de l’injection était resté dans le psoas, et qu’il semblait avoir été empêché de fuser dans l’iliaque par les adhérences du crural au fascia iliaca et parla gaine celluleuse qui l’entourait. Dans certains cas, cependant, l'injection, quoique poussée lentement et faiblement, passa dans le muscle iliaque. ”

“ Chez les adultes donc,, il sera préférable de faire usage de la gouge et du maillet ; chez les enfants, on obtiendra plus facilement la brèche voulue en procédant avec le trépan.
Si le pus que renferme la fosse iliaque paraît doué de propriétés très phlogogènes, on pourra cautériser au fer rouge la surface de section osseuse, si surtout celle-ci présentait une certaine épaisseur.
On complétera l’opération par un drainage transiliaque, car il sera toujours bon d’avoir fait précéder la trépanation du bassin d’une incision au-dessus de l’arcade de Fallope. ”

“ La douleur, toujours vive, se localise dans le flanc droit qui devient sensible à la pression; on ne peut cependant y déceler le moindre empâtement. Le malade va à la selle le matin.
7 mars. — L’état est le même que la veille, la palpation toujours négative. L’idée qui se présente à l’esprit est celle d’une appendicite. Le malade a encore une selle dans la journée. ”

“ A ce moment: légère flexion de la cuisse droite, tuméfaction profonde, sans fluctuation ni oedème, dans la fosse iliaque. Douleurs vives à ce niveau et dans la région sous inguinale, douleurs à la pression au niveau du petit trochanter.
Intervention le 20 octobre. Une incision est pratiquée au-dessus de l'arcade, parallèlement à elle ; une autre verticalement sur la face antérieure delà cuisse en dehors de l’artère; une troisième en arrière, au niveau du petit trochanter. Issue d’une grande quantité de pus. Le psoas est le siège d’une infiltration purulente assez étendue. ”

“ U -
gitudinales et transverses qui, à partir des deux tiers inférieurs de la crête iliaque, acquièrent une épaisseur et une solidité considérables ; puis, si l’on remonte progressivement jusqu’aux interstices supérieurs du psoas, on voit cette toile aponévrotique s’amincir, devenir celluleuse, pour n’être plus qu’imperceptible en haut.
Au niveau de la fosse iliaque, il n’y a bien, en réalité qu’une seule aponévrose pour le psoas et l’iliaque ; mais cependant, entre les deux, il existe toujours, autour du nerf crural, une mince lamelle qui se porte dans l’interstice de ces deux muscles. ”

“ Située sur les confins de la fosse iliaque et de la fosse lombaire, elle convient à l’évacuation des collections qui ont pour siège ces deux fosses, et tout spécialement de celles qui occupent la partie supérieure du muscle psoas qu’elle permet d’explorer.
Or, b incision de M. Libouroux est peu étendue, le drainage de la fosse iliaque est par cela même assez étroit ; quant à la fosse lombaire, l’examen rapide des figures suffit à montrer combien on s’est peu soucié de la drainer.
M. Libouroux rapporte une observation qui est un succès ; mais cette observation est unique. ”

“ Au niveau de la fosse iliaque on ne trouve rien de net en fait d’empâtement et, cependant, la malade, très amaigrie, est facile à examiner. Elle présente pourtant un peu de contracture des muscles abdominaux. ”

“ Weiss, qui pratique sa trépanation plus bas, a une épaisseur notablement plus grande de tissu osseux, compact et spongieux à traverser. Le procédé de M. Verneuil, qui consiste à appliquer une ou deux couronnes de trépan sur les crêtes iliaques postérieures, traverse également une grande épaisseur de tissu osseux ; que quelques gouttes de ce pus si infectieux de la psoïte viennent se déposer dans ces alvéoles osseuses remplies de moëlle,et nous croyons que l’infection ne sera pas loin. ”

“ Une intervention hâtive est seule rationnelle. La trépanation du bassin nous parait être 1 opération de choix seule,ou mieux encore, combinée aux incisions lombaire, inguino crurale ou crurale postérieure. ”

“ Sous l’arcade, la veine fémorale contient un long caillot blanchâtre, fibrineux, stratifié. La cavité principale dans laquelle convergent tous les drains, est propre, tapissée par une membrane granuleuse d’aspect rosé et ne contient pas de liquide.
Le péritoine au voisinage du foyer, est épaissi et un peu rougeâtre. Mais il n’y a pas une goutte de liquide dans le petit bassin ; pas d’adhérences viscérales.
L’ouverture pratiquée à travers l’es iliaque est entourée de bourgeons et permet très bien le drainage. ”

“ Nous ne laissons qu’un tube de 2 centimètres pour maintenir l’orifice béant, puis nous immobilisons le malade au lit d’une façon absolue et faisons au niveau de la fistule une compression excessivement énergique avec de l’ouate. ”

“ Chez l’enfant, jusqu’à l'âge de 7 à 8 ans, les fosses iliaques ne présentent du côté interne qu’une concavité insignifiante. On a une surface à peu près plane et d’autant plus plane qu’on se rapproche davantage de la naissance. ”

“ Lorsque la trépanation iliaque est pratiquée pour une psoïte, le pus risquera d’infecter la plaie osseuse que l’on vient de créer, et c’est là une objection que ne manqueront pas de nous faire les paitisans de l’ancienne méthode. Ces menaces d’infection seront d’autant plus grandes que la plaie osseuse présentera une plus grande surface, et seront réduites à leur minimum si l’épaisseur de l'os n’est que de i millimètre ou 2. ”

“ Après la visite du matin on nous rappelle près de ce malade qui se plaint de vives douleurs dans l’abdomen, douleurs plus prononcées à droite, sans localisation bien précise ; il a de fréquentes envies d'aller à la selle sans aucun résultat, mais il rend des gaz ; l’abdomen n’est pas ballonné. ”

“ Opération.— M. Gangolphe constate les signes manifestes d’une psoïte supputée, et pratique d’emblée la trépanation du bassin à trois travers de doigt au-dessous de la crête iliaque et à 9 centimètres environ de l’épine iliaque antéro-supérieure, c’est à-dire à peu près sur le milieu d’une ligne réunissant les deux épines iliaques supérieures, antérieure et postérieure. Drainage. Les suites furent fort simples. L’état général du sujet s’améliore rapidement. Au bout de quelques jours, il peut se tenir debout et s’appuyer sur le membre malade. ”

“ IL —A tous les procédés de trépanation du bassin, le procédé de M. Condamin nous paraît devoir être préféré. Il est rationnel, facile, et exempt de dangers opératoires. La rencontre de difficultés dues à la grande épaisseur de l’os iliaque, doit être considérée comme une rare exception.
III. —Dans le traitement du psoïtis aigu en particulier, la longue incision des parties molles parallèle à la crête iliaque nous paraît supérieure. Aussi rationnelle, elle a donné de meilleurs résultats. Même à résultats simplement équivalents, elle devrait être préférée ”

“ Incision de 8 à 10 centimètres sur la tumeur parallèlement à l’arcade de Fallope. Il s’écoule près d’un litre de pus jaunâtre, grumeleux d’odeur fade et nauséeuse. Le doigt introduit dans la plaie pénètre dans une poche manifestement formée aux dépens du psoas iliaque.
Pendant six mois, suppuration très abondante et excessivement fétide, sans issue de gaz ni de matières par la plaie opératoire. Cachexie progressive.
L’état général ne permet pas d’intervention sérieuse. Mort six mois après l’opération. ”

“ L’index droit, introduit dans le bassin, me servait de guide, pour fixer le point précis de la trépanation. La rondelle osseuse enlevée était d’une extrême minceur, correspondait à ce point de l’os iliaque qui est remarquable par sa transparence. Un gros drain, conduit à travers l’orifice ainsi établi, vient sortir dans la région inguino-crurale. Un lavage abondant permet de s’assurer qu’il fonctionne bien, et permet l’évacuation facile et totale de la fosse iliaque.
Deux autres drains, un peu moins volumineux, sont enga-
gés par l’orifice crural dans la direction du petit bassin ”

“ Les muscles incisés, on arrive rapidement sur une collection purulente contenant bien un litre de liquide qui jaillit avec force au moment de l’ouverture de la poche; celle-ci vidée, nous reconnaissons une destruction totale du muscle psoas iliaque sans aucun point de dénudation osseuse. La cavité est tellement anfractueuse que nous jugeons l’incision insuffisante pour un drainage complet et nous décidons,séance tenante.la trépanation de l’os iliaque. Nous adoptons le procédé que venait de décrire Condamin dans les Archives provinciales de Chirurgie. ”

“ La perforation de cet os, à la gouge et au maillet ne demanda pas moins d’une demi-heure. La malade, qui avait repris ses sens après l’opération, succombait deux heures plus tard dans le collapsus.. A quoi pouvait-on attribuer la mort ? La malade, examinée pendant la vie, ne présentait aucune lésion viscérale ; l’opération n’avait pas provoqué d’hémorrhagie notable et il ne s’en était pas produit dans la suite. ”

“ Comme ledit lui-mèmeM. Condamin, tout tend, chez le malade atteint de psoïte, à rapprocher les insertions inférieures des insertions supérieures du psoas et vice versa ; les insertions respectives des muscles de la paroi abdominale se rapprochent en meme temps l’une de l’autre. Il est logique d'admettre à
priori que ces muscles relâchés, se laissant déprimer facilement, puissent former au-dessus de la crête iliaque rigide un bas-fond. ”