Roger Morisson

“ Bien loin d’être pathognomonique de l'existence de grains riziformes dans la poche d’un hygroma, le bruit de chaînons n’a pour nous qu’une seule signification : c’est le meilleur signe extérieur que l’on puisse avoir d’une poche bi ou multilobée, présentant un ou plusieurs rétrécissements. ”

“ A la palpation, la peau glisse parfaitement sur le tissu cellulaire sous-cutané et ne présente pas d'adhérences. La tumeur siège dans le tissu cellulaire sous-cutané : elle n’adhère pas à la malléole interne qui est absolument saine. Si on palpe le prolongement postérieur de la saillie, on peut se demander si on n'a rien au niveau de la gaine des fléchisseurs ; tous les mouvements du pied s’effectuent sans influencer la tumeur : elle est donc parfaitement indépendante. ”

“ A ce même moment, soit la main qui presse, soit l’autre main placée sur le lobe inférieur, perçoit dans l’expression brusque, très nettement le bruit ou plutôt la sensation de chaînon, telle qu’on la décrit dans les synovites à grains du poignet, nous disons « sensation », car l’auscultation, même la plus minutieuse, ne permet de saisir aucun bruit. ”

“ Incision de 10 centimètres sur la tumeur. Le bistouri rencontre la peau, du tissu cellulaire épaissie! l’on tombe sur la poche fluctuante. On s’apprête à recueillir du liquide : une ponction au bistouri est faite dans la poche, rien ne s’écoule. Une large incision de la poche est alors pratiquée, elle livre passage à une très petite quantité de liquide louche et a une masse considérable de grains riziformes typiques. ”

“ Tout autre est le pronostic de l’affection convenablement traitée : mais ici il y a pourtant encore à faire certaines réserves suivant l’état général du sujet. Alors que chez certains d’entre eux Thygroma à grains est une lésion nettement localisée et que c’est la seule tare bacillaire qu’ils présentent, chez d’autres au contraire, le processus tuberculeux n’est pas aussi isolé, et ces malades présentent des localisations viscérales plus ou moins étendues. ”

“ Il y a deux ans, après un accident semblable, X... vit se former, au côté interne de l’articulation, une tumeur fluctuante qui se développa de bas en haut : les progrès de cette tumeur décidèrent le malade à recourir à l'intervention chirurgicale.
Le diagnostic d’hygroma extra-articulaire siégeant dans la bourse de la patte d’oie fut alors posé, et on se décida à pratiquer une ponction suivie d’injection iodée.
La ponction donna issue à une multitude de grains rizi-formes. A la suite de l’injection de la teinture d'iode, le kyste s’enflamma et sa suppuration nécessita une large incision. ”

“ Citons parmi les plus typiques les observations de Sid-ney Jones, de Delorme, et enfin celle de Gosselin : dans cette dernière, Fauteur rapporte que chez son malade
qui présentait un hygroma sous-deltoïdien à poche unique, la palpation normale rendait compte de la mollesse et de la simple fluctuation de la tumeur, mais que si on venait à exercer sur la paroi une pression forte, on obtenait pendant le temps que durait cette pression la sensation de grain. C’était en quelque sorte répéter in vivo l'expérience de Michon et donner une preuve de plus du rôle des brides et des rétrécissements. ”

“ Du reste dans l’état actuel de la chirurgie, maintenant que l’on pratique, comme nous allons le voir tout à l’heure, une véritable cure radicale, la tumeur peut être extirpée d’un bloc sans même avoir besoin d’être incisée dans les cas heureux, et cette circonstance met à peu près à l’abri de toute crainte au sujet d’une généralisation. ”

“ Il est difficile d’admettre ou de repousser ces diverses théories complètement : toutes du reste s'appuient sur des faits scrupuleusement observés ; il nous paraît donc logique d’admettre qu’il n’y a pas dans les hygromas à grains un type de paroi immuable, et que le processus tuberculeux peut agir différemment suivant les individus. ”

“ Et c’est ce qui prouve bien la diversité de siège des bursites à grains : chaque corps de métier a pour ainsi dire sa localisation propre, son lieu d’élection ; même certains sujets font leur hygroma clans une bourse anormale, comme par exemple dans le cas de M. Vialle. ”

“ Traumatisme unique violent, traumatismes répétés, ne doivent pas selon nous être incriminés dans la même proportion. Le trauma unique ne paraît guère en effet capable de déterminer à lui seul riiygrorna à grains : d’ailleurs, quel est le malade qui ne rattache pour ainsi dire instinctivement la lésion dont il est porteur à une cause traumatique : nous voyons bien souvent en clinique qu’un tel renseignement est suspect et sans valeur; dans d’autres cas un coup ne fait qu’attirer l’attention du sujet sur une tuméfaction qu’il portait depuis longtemps sans être gêné. ”

“ La tumeur est fluctuante, hémisphérique, nettement circonscrite. On perçoit en recherchant la fluctuation une sensation particulière de crépitation. M. Robert se basant sur l’anatomie de la région et la clinique arrive aux conclusions suivantes : hygrona à grains riziformes développé dans la bourse séreuse sous-deltoïde. Une ponction exploratrice faite avec un trocart moyen confirme ce diagnostic. L’intervention consista en une ponction avec un gros trocart qui donna issue à 1500 grammes d’un liquide clair, filant, mélangé à de nombreux grains riziformes. ”

“ La dissection de la poche est tentée. L’incision première est prolongée vers la fesse ; elle intéresse dans sa partie extrême, une épaisse couche musculaire qui représente le bord inférieur du grand fessier. La poche est alors assez
facilement disséquée dans ses parties accessibles à la vue et le prolongement sous-fessier est attiré avec des pinces à kyste et excisé en totalité. ”

“ Au devant du genou existe une tumeur du volume d’un très gros oeuf, faisant en avant de
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la rotule une saillie de cinq centimètres environ, fluctuante, transparente, pyriforme. La grosse extrémité ne dépasse pas le bord antérieur de la rotule, mais elle envoie au dehors du ligament rotulien un. petit prolongement. Elle est irréductible. Par le palper, on perçoit un froissement comparable à la sensation que donne l’amidon qu’on éciase sous les doigts, et on sent distinctement des corps mobiles. ”

“ Si l'on appuie le doigt sur la partie antérieure de la saillie et que l’on exerce une pression sur le cul-de-sac postérieur, on a nettement l’impression de corps ronds filant sous les doigts, mais ces corps ne peuvent passer d une poche dans l’autre. On a la sensation très nette de chaînons : le diagnostic d’hygroma à grains riziformes dans une bourse séreuse anormale est alors posé.
Intervention le 14 mars. — Incision au niveau de la région malléolaire interne. ”

“ La couche interne enfin, semble avoir à sa périphérie condensé une multitude de cellules jeunes à noyau très net, ayant comme un regain de vitalité, tandis que sa partie la plus centrale se soulève et se détache par places en feuillets minces et grêles qui deviennent indépendants. ”

“ Il est constant quand on a affaire à une poche présentant un rétrécissement.
4c Le traitement de choix est la cure radicale, c’est-à dire la dissection et l’extirpation complète de la bourse séreuse où siège l’affection. ”

“ Certaines professions pourront donc être considérées comme jouant un rôle important dans l'apparition de ces hygromas : les parqueteurs, les couvreurs, les cireurs d’appartements, les charpentiers y seront plus exposés que d’autres, car ces professions nécessitent l’accomplissement de certains mouvements, de certaines positions dans lesquelles une région particulière est à chaque instant exposée à des frottements ou de légers coups répétés. ”

“ La consistance est molle, rénitente, presque fluctuante quand les doigts exercent des pressions suivant la direction verticale : quand au contraire on fait cette rechciche tians-versalement, la main droite appuyant sur le côté interne de la tumeur, tandis que la gauche est appuyée sur le côté externe, on obtient la sensation caractéristique dite crépitation à grains riziformos, bruit de chaînon. ”

“ On sent la crépitation neigeuse produite par des corps étrangers.
Opération le 13 mars.
Incision longitudinale, face antérieure du genou, longue de 6 centimètres. Dissection de la poche jusqu’à la face antérieure de la rotule à laquelle elle est très adhérente. A ce niveau, nécessité d’ouvrir la poche et de détacher peu à peu la paroi profonde de la fumeur. La poche kystique présente des parois blanchâtres et opaques assez épaisses. Le contenu est un liquide cilrin, renfermant en grande quantité des grains riziformes. ”

“ Le pronostic de l'affection non traitée ne nous arrêtera pas longuement : en effet les malades ne viennent guère consulter le chirurgien que lorsque la lésion dont ils sont porteurs les gêne, soit par les douleurs qui raccompagnent, soit par son volume croissan t, soit enfln par l’impotence fonctionnelle qu’elle entraîne. Tant que la tumeur est minime et ne donne lieu à aucun trouble, le malade vit pour ainsi dire en bonne intelligence avec elle et ne s’en préoccupe pas. ”

“ Le gonflement régulier était surtout marqué en avant et en bas. On percevait nettement sous le deltoïde une sensation de flot, sans bruissement ni frottement. Les mouvements passifs étaient peu douloureux, moins bornés que les mouvements actifs.
M. Delorme pensa à un hygroma sous deltoïdien et ouvrit la poche par une incision antérieure. Elle contenait environ un verre d’un liquide jaune clair presque gélatineux : la paroi interne de la poche était recouverte de dépôts fé-brineux analogues à.ceux des pleurésies. Des flocons libres nageaient dans le liquide. ”

“ L’étude attentive des dix-neuf observations que nous avons pu réunir nous a montré que l’influence de l’àge est minime: enfants, adultes, sujets âgés, toutes ces catégories diverses sont susceptibles de présenter la lésion qui nous occupe. Si le sexe masculin semble payer un plus lourd tribut à cette affection, il semble bien que cela résulte de ses conditions particulières d’existence. 1 exposant beaucoup plus aux travaux pénibles et aux traumatismes.
Deux facteurs semblent dès l’abord devoir attirer l'attention ; nous voulons parler du traumatisme et
— iodes tares héréditaires. ”

“ Elle a été traitée par des applications de teinture d'iode depuis plusieurs mois.
28 février.—La tumeur est grosse comme une orange: elle occupe la partie supéro-inlerne de la jambe gauche : elle est peu mobile sur les parties profondes, surtout dans l’extension de la jambe : elle est alors comme bridée et aplatie par les tendons de la patte d'oie. ”

“ Sa surface est irrégulière, son volume est bien comparable à un oeuf d’oie. La peau a sa coloia-tion normale, et quand on fait contracter les muscles do la cuisse, la tuméfaction s’arrondit d’une façon notable.
A la palpation, les plans superficiels ne présentent rien de particulier : la tumeur ne peut guère être limitée plus exactement que par la vue. Cependant on reconnaît liés bien qu’elle ne communique pas avec le genou qui est absolument sain et ne contient pas la moindre goutte de liquide. ”

“ La bourse ainsi extirpée répond exactement à ce qu’en indiquait la palpation: deux lobes, 1 un supérieur plus petit, l’autre inférieur plus gros et poussant un prolongement en dedans. Entre les deux, le doigt est pris dans un rétrécissement laissant passer l’index. Le rétrécissement est encore augmenté par la présence d’une bride traversant en diagonale son orifice supérieur. ”

“ Cel te recherche
r
nécessite pour être pratiquée avec fruit un relâchement complet des muscles, tout particulièrement lorsque l'hygroma siège dans la bourse sous-deltoï-dienne, voire même au niveau des tendons de la patte d’oie. La délimitation de la tumeur généralement facile lorsqu’elle est superficielle, peut devenir absolument impossible dans les cas où elle siège sous d’épaisses couches musculaires. ”

“ La fluctuation, qu’il ne faut pas confondre avec cette sensation particulière dite par Dupuytren « bruit de chaînons » est à peu près constante : dans les cas rares oii elle peut manquer, ceci s’explique soit par la tension du liquide (comparaison avec la disparition du choc rotulien dans les hydarthroses trop tendues)
soit par la présence exclusive dans la poche de grains en nombre considérable et la remplissant compté- . ”

“ Hygroma rotulien chronique à grains rizi-formes.
i mars. Ponction avec un trocart de calibre moyen, qui donne issue à un liquide brun-rosé, très fluide, un peu gommeux au toucher. Il ne sort pas de grains riziformes. On injecte par la canule une solution de teinture d’iode indurée qui est laissée dans le kyste trois minutes environ, douleur médiocre.
Le 5. Une vive inflammation s’est déclarée dans la poche. La peau qui la recouvre est rouge, tendue, douloureuse.
Pas d’accélération notable du pouls, pas de soif vive. ”

“ Dans la première catégorie le pronostic opératoire sera franchement bon et l’on pourra espérer débarrasser complètement le malade de son affection. Dans la seconde catégorie, on ne saurait être aussi affirmatif, car on a toujours lieu de redouter une généralisation qui peut .devenir rapidement mortelle comme dans le cas cité par Demars dans le 1 ivre deVerneu\\Etudes sur la tuberculose. ”

“ On observe dans les suites opératoires un peu de suppuration de la poche : ce fut la seule complication.
Le 3 juin, la guérison est presque complète sauf un trajet flstuleux qui existe au niveau du drain postérieur. La tumeur était située au-dessous du bord inférieur du grand fessier, entre l’aponévrose fémorale et les muscles vaste externe et la portion externe du biceps. La poche ne pié-sentait pas de cloisonnements. ”