Robert Limasset

“ M. Lejars est d’avis « que les pseudo-hernies musculaires doivent être traitées par l’excision et la suture aponévrotique, toutes les fois que la lésion réclame une intervention. » Il est inutile de proposer au malade une opération quand les troubles fonctionnels sont peu marqués et que la gêne occasionnée par la tumeur est insignifiante.
Montchiloff, dans sa thèse inaugurale de 1899, inspirée par M. le professeur-agrégé Schwartz, apporte à l’appui du traitement chirurgical tel que nous l’avons vu pratiqué jusqu’ici par les auteurs, trois observations inédites. ”

“ Dans le cas contraire, lorsque une faible partie du corps musculaire se trouve atteint, quand les mouvements sont effectués sans trop de douleur, quoique limités dans leur étendue, alors peut-on recourir au massage, aux frictions, aux ventouses, avec la presque certitude que les fonctions seront intégralement récupérées.
La nature du muscle atteint est encore, avons-nous dit, un facteur important dont il est indispensable de tenir compte. Nous savons que les fibres musculaires sectionnées ont une tendance à se rétracter, variable suivant les muscles. ”

“ Lorsque sous le muscle rompu se trouvent des masses fibreuses, incrustées de sels calcaires, reliquat d’un hématome ; lorsque ces productions fibreuses infiltrent le muscle dans sa portion saillante, il nous paraît bien difficile de pouvoir faire disparaître la gêne dans les mouvements et même les douleurs sans faire l’ablation de ces masses qui nécessite le plus souvent le sacrifice des muscles qu’elles infiltrent. ”

“ Les autres adducteurs ne sont-ils pas pour suppléer à son insuffisance? Les autres fléchisseurs de Favant-bras ne peuvent remplacer le biceps dans son fonctionnement. Le chirurgien devra tenir compte de ces considérations, car l’intervention opératoire, quelquefois inutile dans la rupture d’un muscle heureusement aidé et compensé, peut devenir indispensable lorsqu’il s’agit d’un muscle dont la restauration ultérieure, en vue d’importantes fonctions, demande à être parfaite. ”

“ Ce n’est pas douteux que l’abrasion musculaire, lorsqu’elle porte sur une grande portion, ou sur la presque totalité d’un muscle, puisse diminuer dans une proportion manifeste sa puissance de contract ion. 11 ne faudrait cependant pas exagérer cet inconvénient. Nous ne trouvons pas mentionné, dans les observations que nous avons parcourues, qu'une impotence fonctionnelle très sérieuse ait jamais été la conséquence de la cure radicale d'une tumeur musculaire ayant compliqué une rupture. ”

“ Après un court historique qui constituera notre premier chapitre, nous indiquerons dans le second, les symptômes essentiels des ruptures musculaires et nous insisterons surtout sur le diagnostic différentiel de la hernie musculaire vraie et de cette tumeur musculaire consécutive aux ruptures partielles que par une confusion regrettable on désigne du nom de pseudohernie. ”

“ Après avoir excisé toute la portion du muscle qui tendait à faire hernie, M. G-azin affronte soigneusement, par huit points de suture au catgut fort, les doubles bords de la gaine du muscle et de l’aponévrose fémorale, et par sept points au fil d’argent, il ferme l’incision cutanée.
Pansement au huitième jour. Le douzième jour, l'opéré est autorisé à s’asseoir dans un fauteuil. Peut-être a-t-il abusé de la permission, car à sa sortie de l'hôpital il présentait, sous sa cicatrice, une petite tumeur insignifiante. Les mouvements musculaires n’ont sur son volume, aucune influence ”

“ Pour mettre le malade plus sûrement à l’abri de la compression artérielle, il semble qu’au lieu d’appliquer directement sur le bras l’appareil de Pose, combiné d’ailleurs avec la gouttière plâtrée, il soit préférable de placer au niveau de chaque fragment du muscle rompu, une compresse graduée, ou un tampon d’ouate, ce qui permettrait d’exercer une compression efficace et sans aucune action sur l’artère humérale. ”

“ La douleur, localisée par la pression, est généralement le seul symptôme constaté. On signale une ecchymose ; mais elle n’existe pas toujours et suppose la déchirure de la gaine aponévrotique. Aussi est-elle plus rare aux endroits où cette gaine est épaisse; plus rare aux grands droits de l’abdomen et aux droits antérieurs delà cuisse qu’aux adducteurs et au grand pectoral.
Dans les ruptures partielles plus importantes les
symptômes locaux ne manquent jamais. ”

“ En résumé, une pseudo-hernie musculaire se diagnostique aux symptômes principaux suivants : Tumeur peu apparente pendant le repos, persistant ou diminuant peu, lorsque le muscle est étendu passivement, qui augmente et durcit pendant la contraction libre ou entravée.
[texte manquant]
Les hernies musculaires, au contraire, sont clés tumeurs musculaires poussées par la pression intra-aponévrotique à faire saillie au dehors, au niveau d’une partie perforée ou simplement amincie et dilatée. ”

“ On constate au début un gonflement diffus qui ne tarde pas à se circonscrire au muscle atteint. L'ecchymose de la peau est plus fréquente, plus marquée. Elle témoigne de ruptures vasculaires quelquefois importantes. Au-dessous de la peau on sent une tuméfaction vaguement fusiforme quand il s’agit de muscles longs, ovoïde et aplatie quand il s’agit de muscles plats. Mal circonscrite ou molle au début, elle durcit les jours suivants et forme une masse ferme et peu saillante qui s’immobilise pendant les contractions du muscle. ”

“ Lorsque la solution de continuité siège en plein corps charnu, sur le milieu du biceps par exemple, il est évident que la friabilité du tissu musculaire rend assez difficile la réunion solide et persistante des deux bouts : les sutures d'appui, transversales en anse ou encore menées suivant un traj et sinueux dans l’épaisseur du muscle seront alors indispensables. ”

“ J’ai immobilisé pendant vingt jours le membre inférieur clans une gouttière, afin que quelques mouvements d’abduction de la cuisse ne fassent pas céder les sutures.
Le résultat est aussi bon qu'on peut le désirer. L'opéré ne souffre pas et marche sans fatigue. Dans la position du repos, on ne constate aucune déformation du membre et on ne soupçonne pas la perte d’une partie du moyen adducteur. Dans le rapprochement de la cuisse, on ne voit ni méplat, ni tuméfaction. De la lésion antérieure, il ne reste que la cicatrice. ”

“ La fausse hernie représente une masse globuleuse du volume d'un oeuf, occupant le tiers supérieur de ce muscle, molle au repos, dure pendant la contraction. Ni au repos, ni pendant la contraction, on ne constatait de sillon transversal. Lorsque le muscle se contractait, sa partie supérieure seule faisait saillie. Il s’agissait donc d’une rupture totale aux attaches inférieures. ”

“ Un peu plus bas, se trouve une tuméfaction également peu accentuée et surtout appréciable quand on compare avec le côté sain. Au-dessus, cette tuméfaction est limitée par une encoche nette dont les bords sont taillés à pic.
Cette tumeur est molle. Sa consistance est moindre que celle des muscles normaux. Elle est dépressible, non réductible à la pression. Il est impossible de retrouver la moindre trace d’une rupture de l’aponévrose.
La palpation permet de suivre le corps charnu du biceps jusqu’à son insertion tendineuse.
La peau se déprime dans l’encoche plus profonde formée par le muscle. ”

“ Le degré de la rupture est à considérer avant toute chose dans la détermination de la conduite à tenir. Il sera presque toujours nécessaire de pratiquer la suture, si la grande majorité des fibres d’un muscle sont rupturées. ”

“ L’observation de M. Mignon en est une preuve. Dans ces cas, nous croyons préférable d’avoir recours à Fexcision de la masse musculaire saillante. Une récidive serait presque fatale et la lésion ne tarderait pas à se produire, après une intervention incomplète qui aurait reconstitué d’une façon insuffisante les insertions inférieures du muscle rétracté. M. Michaux se demande si les insuccès partiels enregistrés par M. Déformé ne tiennent pas à la section des fibres musculaires par les anses de fil. ”

“ Régéard, dans sa thèse inaugurale, signale surtout l’immobilité et une position qui favorise le relâchement du muscle : « Ce moyen peut suffire seul, dit-il, 11 est même le seul possible dans la rupture des muscles abdominaux; mais il devient tout à fait insuffisant lorsqu’il s’agit de muscles des membres, lorsque ceux-ci ont d’importantes fonctions à remplir. » Dans ce cas, les bandages et la compression constituent le meilleur mode de traitement. ”

“ Au-dessous d’elle, on constate une dépression qui correspond à la cicatrice. Cette dépression est peu perceptible en dehors des mouvements de contraction, lois-que le gonflement cesse et que la tumeur s’ affaisse par le repos. Les mouvements de la cuisse ne sont pas gênés. La douleur est nulle à l’état de repos, faible pendant la marche. Elle a son maximum lorsque le sujet monte à cheval. ”

“ L’immobilité absolue, les bandages, la compression, l’emploi de liquides résolutifs ne sont pas à conseiller étant donnée la bénignité de la lésion qui a tendance à se réparer toute seule. Nous venons d’envisager le cas le plus favorable dans lequel l’épanchement sanguin est nul ou presque nul. ”

“ L’encoche est un bon signe de rupture totale. Une gouttière se creuse entre les deux bouts du muscle rompu, d’autant plus profonde qu'il est plus épais, d’autant plus large qu’il se rétracte plus. La peau se déprime sur elle. A ses deux extrémité se trouvent les deux bouts musculaires. Ges deux moignons dessinent un relief arrondi qui se modifie par la contraction. Le bout supérieur, presque toujours le plus gros, durcit, grossit et remonte pendant la contraction.
Tels sont, à peu près les symptômes qui caractérisent une rupture typique. ”

“ Objectivement, il n’existe pas de saillie au niveau de la cicatrice. Celle-ci n’est pas adhérente. Quand le malade prend la position à cheval et fait contracter ses adducteurs, on sent à la partie supérieure de la cuisse, et immédiatement sous le pubis, une toute petite corde qui est le reste du muscle adducteur. Depuis les séances d’électricité, le volume de la cuisse a un peu augmenté. Il existe encore à la partie supérieure de la cuisse une différence de 4 centimètres entre les deux périmètres fémoraux. ”

“ Les mouvements de flexion étaient impossibles.
M. Farabeuf rapporte un autre cas qui démontre l’impuissance de la méthode palliative :
Il s’agit d’une rupture du droit antérieur traitée par le seulrepos. La cicatrisation des partiesrupturées ne se fait pas. La gêne éprouvée par le malade est faible. La marche est très ralentie. Le blessé accuse surtout un mouvement qui l’agace. Il sent son muscle osciller dans sa gaine comme le fait un piston dans un corps de pompe. ”

“ Le traitement opératoire ne lui parait pas devoir être institué chez tous les malades porteurs d’une tumeur survenue consécutivement à une rupture musculaire.
Il n’est justifié que lorsque le malade souffre. M. Mignon ne croi t pas qu’on soit autorisé à intervenir pour d’autres motifs. Il attribue les douleurs éprouvées au tiraillement de la cicatrice musculaire par le globe supérieur du muscle. Cette cicatrice profonde est, à son avis, comparable aux cicatrices adhérentes. ”

“ C’est l’extrémité supérieure du bout inférieur du tendon du biceps. On résèque la portion flottante du tendon et on se décide à suturer la longue portion au coraco-biceps.
Après la suture de l’aponévrose par un surjet au catgut, on suture la peau au crin de Florence. Un plâtre et un pansement ouaté maintiennent l’avant-bras à angle droit.
Le résultat est très bon. La puissance de flexion est beaucoup plus grande après l’opération.
M. Delorme croit, lui aussi, rinterventiou rationnelle quand il y a séparation du muscle en deux portions. Il faut, dit-il. ”

“ A propos de la suture, voici ce que nous dit Salle-, franque : « On ne peut évidemment songer à des moyens beaucoup plus dangereux, tels que la suture des parties divisées ; car les sutures musculaires, à cause de la friabilité de ce tissu et de sa tonicité, ne permettent guère d’espérer de maintenir en contact les fragments divisés. »
Lejars se montre aussi très disposé à adopter, dans la majorité des cas, les moyens palliatifs. 11 mentionne, sans y insister, l'emploi possible de la suture musculaire. Elle peut rendre quelquefois des services, mais doit être le plus souventlaissée de côté. ”

“ Nous voulons parler de radhérence de leurs fibres à leur aponévrose d’enveloppe. 11 est évident qu’un muscle sera d’autant moins rétractile que ses fibres seront plus adhérentes. Le jambier antérieur, qui s’insère très exactement sur son aponévrose, ne verra pas ses fibres s’écarter beaucoup les unes des autres après section. Au contraire, les extrémités rupturées du grand droit de l’abdomen remonteront dans leur manchon aponévrotique, comme le fait un piston dans un corps de pompe. ”

“ Le doigt peut refouler la peau jusqu’à l’os. Elle est de sept à huit centimètres de hauteur.
Il existe une rupture totale du triceps, avec rétraction en haut du bout supérieur. Une intervention est décidée,
Opération (10 novembre 4894) . —M. Folet se décide à tenter la suture du triceps, en raison de l’impotence ultérieure du membre si l’on n’intervient pas. Une incision de douze centimètres environ est pratiquée à la partie postérieure du bras depuis trois centimètres au-dessus de l’olécrane jusqu’à la partie moyenne du bras. ”

“ Gliarvot et Comllaud, dans un mémoire, paru dans la Revue de Chirurgiz en 1887, sur les ruptures musculaires, se montrent aussi très partisans du traitement palliatif, à condition qu’il soit appliqué à temps. « La rupture partielle ou totale d’un muscle constitue un accident de peu de gravité, et sans grand danger quand elle est reconnue et soignée suivant la bonne méthode. » Ces auteurs, toutefois, ne laissent pas systématiquement ' de côté tout mode d’intervention opératoire. ”

“ Le déplacement de la tumeur et l’existence ou l’absence de pédicule peuvent encore servir au diagnostic.
La tumeur se déplace généralement suivant l’axe du muscle sous i’inlluenee des contractions, dans la pseudo-hernie. Rien de pareil dans la hernie vraie. La pseudo-hernie présente le plus souvent un pédicule. La hernie vraie n’en a jamais. ”