Charles Casteret

“ Dans l’ostéome du brachial antérieur, l’impotencé plus ou moins complète existe presque toujours. L’articulation du coude voit ses mouvements de plus en plus gênés, déplus en plus réduits d’amplitude. Comme il s'agit d’un muscle fléchisseur, la flexion est impossible au-delà d’une certaine limite, qui dépasse rarement l’angle droit. Cela s’explique aisément car, en plus de l’obstacle mécanique apporté par le volume de la tumeur, il y a un obstacle fonctionnel. ”

“ THÉORIE DE LA MYOSITE OSSIFIANTE
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Emise par Virchow, défendue par Le Dentu et Sclimit, acceptée par beaucoup d’auteurs, Wolkmann, Gazin, Rigal, Lalesquè, Favier, Delorme, cette théorie admet que l’ostéome se développe progressivement aux dépens du tissu conjonctif du tendon, de l’aponévrose et du muscle, sous l’influence d’un mouvement d’ossification partant de la surface osseuse. ”

“ L’ostéome musculaire peut siéger dans tous les muscles. La lecture des nombreuses observations publiées dans ces vingt dernières années ne laisse aucun doute à ce sujet. Nous citerons cependant comme siège de prédilection, certains muscles, muscles dont la fibre musculaire va, pour ainsi dire, jusqu’à l’os : adducteurs de la cuisse, brachial antérieur, deltoïde. ”

“ Quant à l’ostéome du brachial antérieur, ses causes les plus fréquentes sont l’entorse et la luxation du coude. Dans presque la moitié des cas, on relève une luxation du coude en arrière. Un traumatisme si intense n’est pas fatalement nécessaire pour engendrer cette lésion qui peut tout aussi bien succédera une simple contusion, produite par une chute sur le coude ou sur la paume de la main, le bras étant en extension. ”

“ La gravité dépend du rôle du muscle envahi. Le plus grave de tous les ostéomes est certainement celui qui se développe aux dépens du brachial antérieur. Ce muscle fléchit l’avant-bras sur le bras. S'il est envahi par un ostéome, les mouvements de flexion et d’extension de l’avant-bras sur le bras sont plus ou moins réduits d’amplitude. La contraction et la détente du muscle ne sont plus normales. ”

“ Ici la pathogénie nous semble plus complexe. En dehors de tout traumatisme nous assistons au développement d’un ostéome du brachial antérieur, se prolongeant en bas vers le radius et la tubérosité bicipitale. L’action ossifiante de la blennhorragie doit être mise en cause. Cette étiologie a déjà été invoquée par Claisse pour des ostéophytes péri-articulaires ayant abouti à l’ankylose, chez une jeune fille atteinte de gonococcie. ”

“ Dans le cas de rupture du brachial antérieur, le malade se présente à nous l’avant-bras fléchi sur le bras et soutenu par le membre sain.
Presque toujours l’apparition de l’ostéome est précédée d’un gonflement et d’un épanchement sanguin, diffus ou circonscrit. La date d’apparition de l’ecchymose est très variable, suivant que le muscle atteint est superficiel ou profond, que la gaine aponévrotique est intéressée ou non. A la palpation l’épanchement
sanguin peut donner une sensation de fluctuation, ou de crépitation. ”

“ A la surface de l’ostéome il est le plus souvent facile de constater la présence de trous par lesquels pénètrent les vaisseaux, ce sont de véritables trous nourriciers absolument analogues à ceux qu’on observe sur la diaphyse des os longs. ”

“ Au bout d’un mois, la tumeur crépite dans la flexion et devient finalement mobile transversalement ; les mouvements de flexion et d’extension reparaissent et reviennent à la normale ; la masse ressemble à une rotule mobile transversalement, fixée seulement dans l'extension. Elle siège, comme l’indique la radiographie, dans le brachial antérieur ; elle est à peine indiquée dans l’épreuve radiographique, sa consistance lui laissant une transparence bien marquée. Les mouvements étant à peu près normaux, on ne fait aucune intervention. ”

“ Cette théorie a été émise par Orlow : « Un traumatisme assez violent peut déchirer les fibres musculaires; mais il peut aussi arracher le périoste seul, ou le périoste avec des lamelles osseuses superficielles. Transporté en un autre point, ce tissu continue à former de Pos et ainsi se forme Postéome des muscles. » Cette idée a été défendue par Berger, Sieur, Berthier, dont on connaît les recherches expérimentales, faites sur des lapins, au niveau des insertions des muscles adducteurs sur le fémur. La théorie périostée s’appuie sur les cas de Demmler, ceux de Sieur, Meinhold, etc. ”

“ On donne comme étiologie une contusion, une rupture musculaire partielle, provoquant cette myosite progressive, d’abord localisée au siège de la rupture, puis se développant dans le tissu fibreux intermusculaire, par apport de cellules osseuses immigrées. ”

“ Les mouvements de pronation et de supination sont très rarement troublés. Ils résultent en effet d’un mouvement de rotation accompli par le radius autour du cubitus, la main accompagnant le radius dans ses déplacements ; d’autre part l’ostéome du brachial antérieur a son siège à la partie interne du coude. La rotation du radius s’effectue autour d’un axe vertical passant par le centre de la cupule. Pour que la rotation soit impossible il faut que la tête du radius soit enclavée dans une coulée périphérique (coulée huméro-radiale d’Ollier.) ”

“ Le muscle seul ne semble pas pouvoir produire l’os-téome musculaire. Mais le tissu conjonctif intramusculaire ne peut-il pas, sous l’influence de l’action exercée parles ostéoblastes, se transformer en tissu osseux? C’est la théorie de Vaction de 'présence, ainsi appelée par Ollier. ”

“ Nous avons vu alors l’extension devenir plus complète, la flexion, jusque-là parfaite, se limiter et l’os se développer vers le côté externe du coude, avec une base inférieure. La tumeur était à peine mobile sur un pédicule coronoïdien. L’électrisation seule a été dès lors utilisée, portant surtout sur le biceps et le brachial antérieur; sous cette influence, le biceps a conservé son développement ; rostéome est entré franchement en régression, perdant les trois quarts de son volume primitif, devenant parfaitement mobile et rendant possibles les mouvements de flexion arrêtée
jusque là à 90°. ”

“ Cette dernière n’est souvent que la transformation de la première. Plus l’os vieillit, plus il se rapproche du tissu osseux normal. En somme, la structure et le développement des ostéomes rappellent la structure et le développement des os hétérotopiques obtenus par la transplantation du périoste (expériences d’Ollier) .
Nimier a relaté un cas d’ostéome deltoïdien, où au sein de la masse spongieuse on pouvait reconnaître des fibres musculaires striées. ”

“ Mais en ruginant l’os jusqu’au tissu compact de la diaphyse, ne doit-on pas craindre d’exciter l’activité ossifîcatrice du périoste au niveau des adhérences osseuses de la tumeur ? N’est-ce pas, en quelque sorte, raviver une plaie en voie de cicatrisation ? Sans doute,une ablation incomplète est loin de satisfaire l’esprit d’un chirurgien. Cependant il nous semble que, dans certains cas, F enlèvement de quelques stalactites osseuses permet d’espérer un résultat fonctionnel aussi brillant qu’une intervention radicale tout en produisant des dilacérations moins considérables. ”

“ Le massage, les jours suivants, ne permet d’obtenir que des mouvements d'extension, la flexion reste impossible, l’induration augmente. La radiographie montre qu’elle a pour siège le brachial antérieur et qu’elle fait corps avec l’humérus. La masse supérieure mobile appartient au même muscle. Le malade ne veut accepter aucune intervention. ”

“ L’ostéome des adducteurs entraîne une certaine gêne dans les mouvements auxquels ces muscles président. On a noté de la fatigue dans la marche, de la difficulté de monter à cheval et de rester debout dans la position militaire. Mais cette impotence est loin d’exister dans tous les cas d’ostéomes des adducteurs. Notre malade (obs. IV) malgré ses multiples ostéomes marche, court, monte à cheval sans éprouver ni gêne, ni fatigue. ”

“ Ce dernier décrit manifestement, sous le nom de fracture de Tapophyse coronoïde, un ostéome du brachial antérieur.
Avec Cbarvot et Favier, l’étiologie et la pathogénie de cette affection commencent à s’esquisser. En 1888, Orlow ajoute aux deux théories de la myosite ossi-flante et de la transformation osseuse de l’hématome, une troisième théorie, très séduisante, qui a su depuis rallier la plupart des suffrages. En 1889, paraît la thèse d‘Aurégau sur les hématomes musculaires (Th. de Bordeaux) . ”

“ Age. — Presque tous les sujets sont des jeunes gens de 20 ans. C’est entre 18 et 25 ans que les ostéomes sont les plus fréquents. La plupart des publications ont été faites en effet par des médecins militaires, qui ont observé ces tumeurs chez les jeunes soldats. Cependant M. Jaboulay (Société de Chirurgie de Lyon, mai 1899) a relaté un cas d'ostéome du brachial antérieur chez un homme de 40 ans, survenu après la réduction d’une luxation du coude en arrière. ”

“ Les uns se sont développés au niveau de la diaphyse et de l’apophyse humérale (deux cas de Reynier) , ils sont dia-épiphysaires.
D’autres s’implantent sur l’apophyse coronoïde ; (cas de Charvot, un de Delorme, un de Berger, Vuert, Reynier, deux de nos cas personnels) .
D’autres enfin sont diversement branchés latéralement.
Ollier n’a jamais vu l’ossification directe du muscle,
mais celle du tissu conjonctif intramusculaire, sous l’influence delà proximité d’un périoste irrité. ”

“ De la masse principale partent des stalactites osseuses qui peuvent se diriger dans tous les sens mais qui le plus souvent suivent le trajet du tendon en l’envahissant. On note assez souvent la forme dite en cornet, à concavité dirigée vers le corps musculaire et dont la pointe s’insinue dans le tendon et se rapproche plus ou moins des surfaces osseuses. ”

“ Us sont souvent consécutifs à une violence extérieure, tantôt forte et brusque, tantôt peu énergique mais fréquemment répétée (sarcome développé chez un cavalier an niveau du condyle interne du fémur contusionné par l’équitation, cas de Weill) . Leur développement est lent et progressif. Ils donnent au membre l’aspect « de gigot » lorsqu’ils se développent dans l’épiphyse supérieure du fémur ou de b humérus. Au dessus de la tumeur les téguments sont chauds, soulevés, bleuâtres. Au début on a une tumeur intra-
musculaire, de consistance variable, immobile lorsque le muscle est au repos ”

“ Les antécédents du malade, traumatisme antérieur, la situation, la dureté, la forme et le mode de développement de ces néoformations osseuses sont les éléments qui peuvent éclairer le diagnostic. La radiographie ne doit être qu’un moyen de contrôle, de vérification.
A côté des deux théories pathogéniques de harraehe-ment périosté et delà myosite ossifiante, nous croyons qu'il y a place pour une étiologie nouvelle, l’action ossifiante de la gonococcie.
L’immobilisation et l’électrisation résument le traitement des ostéomes en voie deformation. Le massage doit être proscrit. ”

“ Immédiatement après, impotence fonctionnelle complète et manoeuvres de réduction d'une luxation du coude, par les camarades du blessé, qui tirent sur l’avant-bras et remettent les os en place par cette intervention.
A l’entrée à l’hôpital, gonflement du coude, douleurs à la palpation des culs-de-sac latéraux à droite et à gauche de l'olécrane, mouvements de'flexion faciles, l’extension est impossible. Pas de fracture. Immobilisation dans une gouttière à angle droit et massage modéré. ”

“ La radiographie, faite le 10 février,montre une masse noire faisant corps avec le brachial antérieur sur une hauteur de 4 à 5 centimètres, et une seconde tache noirâtre qui siège vers l’insertion bicipitale, et qui est une dépendance de la tumeur principale, localisée dans le brachial antérieur. L’uréthrite est entièrement guérie, grâce à des lavages quotidiens au permanganate de potasse; l’état général est excellent. ”

“ Tout cela concorde pour Chandelux avec l’opinion de Richert qui fait dériver le tissu osseux du tissu conjonctif.
« Il est plausible d’admettre, dit Boppe (1892, Arch. de mécl. wÀlit.) qu au niveau des insertions musculaires, où les fibres connectives des tendons adhèrent intimement au périoste, il puisse se produire par contiguïté un certain apport de substance osseuse, surtout si le tr aumatisme a entraîné l’irritation de quelques fibres périostiques. »
Quoi qu’il en soit, si l’ostéome musculaire est plus rare que l’ostéome osseux, nous admettons son existence. ”

“ Si, au contraire son affection, entraînant une incapacité de travail dans la vie civile, résiste, à tous les traitements, le malade aura droit à un congé de réforme n° 1, avec gratification renouvelable. ”

“ Pour le membre supérieur les trois muscles presque exclusivement porteurs d’ostéomes sont : le brachial antérieur, le biceps et le deltoïde, le premier bien plus souvent que les deux autres. Nous ferons remarquer que l ostéome du deltoïde, encore nommé Eaeercir hnochen, os d’exercice, s’observe chez le fantassin et seulement dans 1 armée allemande. ”

“ La même pathogénie est à invoquer pour expliquer la douleur que ressententles cavaliers, au moment oùils semettent en selle.
A la période d’état, l’impotence n’est plus fonction de la douleur mais relève de deux facteurs principaux : le siège et les dimensions deTostéome.
Par ses dimensions l’ostéome deltoïdien peut entraver les mouvements de l’épaule. « S’il ne dépasse pas en longueur 4 ou 5 centimètres, le maniement du fusil est encore possible; mais, s’il atteint 6 à 10 centimètres de
long sur 3 à 4 de large, alors les mouvements du bras sont gênés. » ”

“ Examen du malade. Inspection. —La tumeur n'est pas perceptible à la vue; peau normale.
Palpation. — On constate la présence d’une masse résistante, ovoïde, à surface lisse, à grand axe oblique de haut en bas, et de dehors en dedans, située à 15 centimètres environ au-dessus de la rotule, dans l’épaisseur du muscle vaste interne. ”

“ Plus souvent peut-être qu on ne serait porté à le croire, révolution de fostéonie est absolument silencieuse, ainsi que Nimier a pu le constater chez un garde de Paris, porteur d'un ostéome du moyen adducteur dont il ne soupçonnait même pas l’existence. ”