Jean Carrive

“ Dans ce cas d’une intervention on se bornerait à l’incision de la tumeur, à un drainage rigoureusement aseptique : on éviterait toute manoeuvre de grattage ou de raclage portant sur la paroi, dans les cas où l’épanchement serait collecté. Dans ces mêmes conditions, et pour se mettre autant que possible à l’abri d’une hémorragie, on ferait le tamponnement de la cavité. L’incision de la tumeur et le drainage nous paraissent cependant acceptables dans les cas où l’épanchement sanguin serait diffusé dans le muscle intéressé; surtout lorsqu’on se trouve à une époque assez rapprochée du traumatisme. ”

“ Ce qui encore nous amène à incliner vers cette hypothèse, c’est que l’affection a évolué rapidement chez tous les individus soumis à un genre de vie pénible, exigeant des contractions pour ainsi dire continuelles et un travail de chaque instant pour le muscle antérieurement atteint par le traumatisme. Et ce sont là autant de causes susceptibles, dans cet organe déjà blessé, d’entretenir un état voisin de l’inflammation, éminemment favorable à l’enkystement du sang épanché. ”

“ Une longue et double incision demi-elliptique circonscrit toute la tumeur, qui semble dépourvue de kyste et siéger non seulement en dehors de l’articulation et à l’extérieur de l’aponévrose faseia lata, mais profondément, jusque dans l’épaisseur du muscle vaste externe et jusqu’au contact de la capsule synoviale. L’énucléation, l’arracliement et la dissection ne détachent qu’une partie de la masse morbide, ramollie et friable, au milieu de laquelle se trouve implantée à l’aponévrose morbide un ostéophyte qu’on résèque à la cisaille. ”

“ Une contusion, une plaie, une rupture musculaire résultant d’un traumatisme ou d’un effort brusque et violent peuvent entraîner la production d’une hémorragie musculaire. De même, la rupture d’un vaisseau, dont les parois sont atteintes par un anévrisme ou par tout autre processus à évolution destructive, pourra avoir pour conséquence la production d’une apoplexie musculaire. ”

“ Toujours nous avons retrouvé à une époque plus ou moins éloignée du début de l’affection, un traumatisme violent. Force nous est donc de conclure à l’origine traumatique. Lorsque l’on intervient, on tombe tantôt sur une poche bien délimitée, remplie de sang plus ou moins modifié, de caillots et de débris de fibres musculaires, tantôt sur un muscle violacé, dur, généralement infiltré par du sang chimiquement altéré et des dépôts fibrineux. ”

“ Dans le cas qui fait le sujet de notre seconde observation, on a eu à noter après chaque intervention, en plus d’hémorragies inquiétantes, des phénomènes de résorption qui se sont traduits par une ascension de la température. Autant que nous pouvons en juger par les observations que nous avons pu réunir, l’expectation-à main armée nous paraît être la conduite la plus sage.
On se bornera à combattre l’inflammation du muscle par tous les moyens : nous insistons plus particulièrement sur l’immobilisation aussi absolue que possible, et sur
l’emploi local des antiphlogistiques. ”

“ Quand une hémorragie se déclare au sein des tissus, les conditions « mésologiques » pour le sang et pour les tissus au sein desquels a eu lieu l’épanchement se trouvent modifiées. Au travail inflammatoire qui en résulte sont dues toutes les transformations que subissent les parois des anciens épanchements. Ges transformations sont susceptibles d’aboutir soit à un
véritable enkystement persistant, soit à un pseudo-kyste dont la membrane vasculaire peut donner lieu à des hémorragies répétées et, par suite, à un véritable hématome chronique. ”

“ Généralement il n’existera pas, dans ce cas, de limite bien nette à l’épanchement, et l’organe pourra être comparé à une véritable éponge imbibée de sang. Circonscrit dans le premier cas, l’hématome, dans le second, sera diffus.
Cette différence dans le mode de répartition du sang extravasé par rapport aux faisceaux musculaires, interviendra comme l’un des facteurs susceptibles de modifier la résorption de l’épanchement. Nous aurons à revenir plus loin sur les diverses conditions qui président à l’évolution de l’épanchement collecté. Toujours est-il que cette évolution est des plus variables. ”

“ Le membre correspondant présente : flexion de la cuisse sur le bassin avec abduction et légère rotation en dehors, demi-flexion de la jambe sur la cuisse ; impotence absolue ou tout au moins diminution très marquée de l’activité physiologique, phénomènes de compression sur tous les organes du bassin, qui se traduisent par l’oedème du membre inférieur et de la paroi abdominale ; les troubles de la miction et de la défécation, ainsi que les troubles de sensibilité dans le domaine du nerf crural, comprimé pendant son passage à travers le muscle psoas. ”

“ La rupture musculaire peut survenir en passant inaperçue, sans aucune douleur, sans aucun signe extérieur capable d’attirer l’attention du malade. On en trouve en particulier de nombreuses observations dans les Archives de médecine militaire où ces faits ne manquent pas. ”

“ Mais il est d’autres faits de rupture partielle indiscutable qui se schématisent dans le type d’observation suivant :
A la suite d’un effort violent, sensation de craquement.
Parfois une chute en est la conséquence. Puis tout rentre dans l’ordre. Le sujet continue ses occupations, oublie souvent ce léger accident. Les coups et les chutes ne sont pas un évènement bien remarquable pour un homme fort et bien portant. ”

“ Lésion des muscles. — A la périphérie de la membrane fibreuse on trouve, sur les coupes, des îlots de fibres musculaires striées en dégénérescence cireuse ou vitreuse, isolées par leur sarcolemme et le tissu conjonctif un peu épaissi. La striation y est généralement visible. Les faisceaux musculaires sont tuméfiés, bosselés, des cellules de sarcolemme proliférées pénètrent dans la substance musculaire au niveau des fentes qui séparent les bosselures. ”

“ Il siégeait au milieu du muscle iliaque, avait des parois très épaisses, d’une dureté cartilagineuse, et un contenu sec, cassant, brun rougeâtre, dans lequel le microscope montrait des globules sanguins décolorés et ratatinés, et un détritus granuleux. C’est peut- être là le plus grand exemple connu d’hématome.
Des observations qui précèdent, il nous paraît résulter que le traumatisme joue dans l’étiologie des hématomes du psoas le rôle prédominant. Chez la grande majorité des individus qui en font le sujet, on rencontre en effet un traumatisme violent. ”

“ On porte le diagnostic d’hématome volumineux du psoas, en train de passer à suppuration.
Intervention le 3 août. Incision de ligature de l'iliaque externe. On ouvre la fosse iliaque ; on reconnaît la tumeur siégeant dans le muscle psoas et on pratique à la sonde cannelée une éraillure à la gaine de ce muscle. Cette gaine, épaissie par 1 inflammation, est très coriace à entamer. Ecoulement d’une sérosité roussâtre fortement teintée. On place deux drains et on panse.
Dans l’après-midi, le malade est pris d’une forte hémorragie. On défait le pansement. La tumeur a augmenté de volume. ”

“ Il s’est fait aussi une forte contusion de la région lombaire.
Les premiers symptômes de l’affection pour laquelle entre le malade, se sont manifestés il y a un mois. Ils consistent en un affaiblissement du membre inférieur droit, avec phénomènes douloureux dans toute la région de la fosse iliaque. La palpation révèle dans toute la région un empâtement profond. ”

“ Dans les capillaires artériels et veineux de ces coques fibreuses, on note une multiplication très remarquable des noyaux de l’endothélium, avec une atrophie et une disparition complète par places du protoplasma de ces cellules. Artérioles et veinules de la zone interne de la coque fibreuse étaient souvent atteints au plus haut point de cette inflammation chronique avec épaississement de leur tunique interne, et rétrécissement ou même oblitération complète de leur lumière. ”

“ Le doigt peut pénétrer par l’ulcération dans une vaste poche uniloculaire, à surface tomenteuse. Le liquide qui s’écoule est albumineux, et contient des globules rouges altérés et des cristaux de cholestérine. M. Follet diagnostique un hématome enkysté, consécutif à une rupture du muscle grand fessier. Il se décide à enlever un lambeau de peau, de façon à ouvrir largement le kyste et à le décortiquer plus ou moins complètement. Le 25 avril cette décortication est faite, très laborieusement à la partie profonde, à cause de la vascularisation considérable des tissus voisins. ”

“ Les épanchements sanguins qui s’entourent d’un leyste simple ou multiple peuvent subir les transformations les plus diverses et être pris alors pour des tumeurs d’une nature tout à fait différente de celle à laquelle ils doivent leur origine. ”

“ Il ne s’en inquiète pas tout d’abord. C’est seulement quatre années après, en mars 1844, que, s’étant heurté la cuisse à cet endroit et souffrant plus encore, il consulte le chirurgien-major de son régiment, M. Tabouret, qui incise la tumeur mais ne l’enlève pas complètement à cause de l’intensité de la douleur. La matière contenue dans une sorte de kyste, offre l’aspect d’une concrétion sanguine noirâtre, homogène. La cicatrisation a lieu d’ailleurs assez vite sans accident. ”

“ L’action de chacun d’eux prise isolément est peu importante, sans doute : mais ces mouvements se répètent, leurs actions s’ajoutent, et elles constituent, en fin de compte, un facteur dont nous sommes obligés de tenir compte. ”

“ Les capillaires qui passent sur les fibres musculaires tuméfiées perpendiculairement à leur direction y produisent des dépressions très marquées.
A un fort grossissement, les champs de Colmheim, sur des coupes transversales très minces de ces faisceaux musculaires, montrent les cellules de la membrane sarco-lemmique tuméfiées avec deux ou trois noyaux ou de gros
noyaux envoie de division, en sablier ou tabulés, et des cellules de même nature avec des noyaux simples, ovoïdes ou en division directe, situées dans toute l’étendue du champ de Cohnheim. ”

“ Toujours est-il que, dans certains cas, après une période assez obscure de phénomènes douloureux, on voit se développer des hématomes musculaires, qui rapidement grossissent et sont susceptibles d’acquérir des dimensions très considérables. ”

“ Le diagnostic sera souvent très délicat à faire, et ne pourra guère être basé que sur l’évolution ; la marche du sarcome étant beaucoup plus rapide en général que celle des hématomes. Les résultats de la palpation pourront aussi présenter quelques caractères différentiels. ”

“ La mort survint dans la soirée.
A l'autopsie, masse fusiforme, de la grosseur d’une tête de foetus constituée par la gaine du psoas. Incision longitudinale de la gaine qui est trouvée épaisse et coriace. A l’intérieur, caillots anciens, organisés, commençant à subir la dégénérescence grais -
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seuse sur leur périphérie. Ils proviennent delà rupture du psoas lors du premier accident. D'autres caillots cruoriques récents proviennent de la dernière hémorragie. Au milieu de ces caillots, les fibres du psoas dissociées se laissent facilement mettre en bouillie sous le doigt. ”

“ Ce fait nous permet d’affirmer qu’elle est bien dans le muscle psoas. On lui trouve toujours en haut les mêmes limites ; mais elle a un peu gagné vers la ligne médiane.
12 avril. — La circulation veineuse collatérale sous-cutanée s’est beaucoup accentuée depuis l’entrée de la malade. L’oedème paraît largement diminué dans la région fessière.
19 avril. — L’oedème diminue au niveau du membre inférieur. L impotence fonctionnelle est moins absolue. La sensibilité reAdent lentement. La défécation reste toujours difficile, irrégulière. La miction est normale. ”

“ Il est à remarquer que, bien souvent, celle-ci passe inaperçue. Voici, en effet, la description qu’en donnent les classiques : Un homme se rompt un muscle. Il sent une douleur violente susceptible parfois d’amener la syncope ; il tombe mais il ne peut pas se relever. De l’écartement des deux bouts du muscle rompu résulte une double tumeur: entre les deux une encoche. Aussitôt se manifeste une impotence fonctionnelle qui pourra persister pendant longtemps.
Sans doute c’est là ce qui a lieu dans les cas de rupture
1 Gazette des Hôpitaux, 1834.
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totale, de rupture à grand fracas. ”

“ Il était sorti un liquide séreux, analogue à de la lavure de chair. On trouve, en incisant, unetumeur occupant le tiers moyen de la face postérieure du bras droit, mesurant 9 centimètres dans le sens vertical, 8 centimètres transversalement, faisant une saillie d’environ 5 centimètres. Peau non modifiée à la surface, mobile sur la tumeur. Tumeur mobile en sens transversal sur les parties profondes, immobile dans le sens vertical. La mobilité diminue par contraction du biceps. La tumeur est irrégulière, hémisphérique, offrant deux ou trois bosselures à base diffuse et vague. ”

“ Une soeur morte en trois jours à l’âge de 10 ans d’une affection pulmonaire aiguë. Deux frères et deux soeurs vivants et bien portants. La malade réglée à quinze ans l’a toujours été régulièrement sauf dans ces derniers temps. Dans l’enfance on ne relève aucune maladie. ”