Léon Nicod

“ L’acuité visuelle subit, pendant tout le temps que dure cette compression mécanique, une baisse pro-gressive et proportionnelle à l’intensité même de cette compression. II est rare que la cécité survienne d’emblée. Le malade a une vision floue, il perçoit les objets indistinctement, comme au travers d’un brouillard, et ce n?est que dans les cas extrêmes, quand toute circulation est abolie dans le tronc
nerveux que la perception lumineuse ne se fait plus. ”

“ II ne faudrait donc pas, du fait qu’un malade est devenu aveugle plus ou moins vite, s empresser de conclure à une amaurose définitive. Psombreux, en effet, sont les cas où, l’hémorragie étant peu abondante et facilement résorbée, le nerf optique n’a pas le temps d’être envahi par le tissu de sclérose. La circulation se rétablitpeu à peu dans les vaisseaux centraux et la rétine recouvre tout ou partie de son intégrité visuelle. ”

“ Or les espaces sous-arachnoïdiens du cerveau et les gaines optiques sont en communication directe (expériences de Schwalbe, Schmitz, Mantz et Retzius) . Le sang pénètrera donc, en le disséquant, pour ainsi dire, dans 1 espace de Schwalbe, et, poussé par la pression intracrânienne fortement augmentée du fait de l’épan-chement, il y cheminera, comprimant le nerf optique, abolissant peu à peu la vision et viendra dessiner autour de la papille la curieuse image ophtalmos-copique qui asseoira notre diagnostic. ”

“ Dans son trajet de l’angle antérieur du chiasma, au pôle postérieur de roeil, le nerf optique est accom-pagné de trois gaines, prolongement des enveloppes cérébrales et délimitant autour de lui deux espaces lymphatiques.
Dans sa partie orbitaire le nerf est entouré d’une enveloppe, fibreuse, blanche et épaisse qui est le prolongement de la dure-mère cérébrale et forme au nerf sa gaine durale. Gette gaine se perdenavant sur les tendons d’insertion des muscles de l’oeil à la sclérotique, en arrière elle se continue par le canal optique avec la dure-mère cérébrale. ”

“ La violence du coup le jette à terre et son agresseur le frappe à coup de talons sur la partie inférieure de l’orbite droite.
On note à ce moment un gros oedème des paupières, un léger écoulement de sang par les narines et une perte de la vision de roeii gauche,
Le 2 janvier il est examiné par Galezowski. La pupille et très dilatée et immobile. On a un léger degré de stra-bisme exterme. Le malade voit les doigts à 5o centimètres. La papille est infiltrée et on voit une légère hémorragie sur son bord supérieur. Les artères sont minces, les veines très dilatées et tortueuses. ”

“ Voyons tout d’abord l’âge. Tous les malades qui font l’objet des observations publiées plus loin sont âgés de moins de vingt-cinq ans, sauf un homme de quarante-neuf ans. Peut-être ne faut-il voir là qu’une simple coïncidence ? ”

“ Telle est la cécité qui survient à la suite d’hémor-ragies abondantes : hématémèses, moeléna, accou-chements.
Quelle est maintenant la cause intime de l amau-rose ? Comment agit la compression par le sang épanché dans les gaînes ? II semble difficile d’ad-mettre que la compression agisse sur les fibres ner-veuses elles-mêmes d’une façon assez rapide pour produire une amaurose immédiate. Tout au plus, doit-elle jouer, vis-à-vis des éléments nerveux, le rôle d’un corps étranger et amener une irritation du nerf qui favorisera l’atrophie optique que nous consta-terons plus tard. ”

“ L'oeil lui-même est intact, peu douloureux à la pression, mais en très légère exophtalmie directe, sans aucun trouble moteur. La pupille est légèrement plus dilatée que du côté opposé, avec abolition complète des réflexes pupillaires à la Jumière et à raccommodation, mais elle se contracte bien consensuellement. L’examen ophtalmoscopique est abso-lument négatif. On ne trouve rien dans les milieux, rien au fond d’oeil.
Acuité visuelle bien diminuée, le malade compte les doigts à un mètre. ”

“ Mais un symptôme plus net nous est fourni par les sensations lumineuses qu’éprouve le malade. Pen-dant tout le temps que dure la compression plus ou moinsrapide du nerfpar le sang extravasé, le malade accuse des sensations lumineuses toutes particu-lières. II a des éblouissements, il voit jaillir devant ses yeux des gerbes d’étincelles ou fulgurer des éclairs. Ges sensationslumineuses, souvent pénibles, sont constantes. En effet, le nerf optique, nerf de sensibilité spéciale, réagit aux excitations quôl reçoit d’une façon toujours identique : en donnant une impression visuelle. ”

“ I rédo - minance de l’épanchenient dans 1 espace arachnoïdien (sub-dural) ; l’espace sous-arachnoïdien est lui-même, par place, légèrement envahi par le sang; mais en règle générale, c’est l’espace arachnoïdien du nerf qui a été développé par l’hémorragie ; laquelle tend le plus souvent a dissociei les lames les plus internes de la dure-mere, Ijeaucoup plus qu a pénétrer dans les espaces soüs-arachnoïdiens. L hématomene dépasse pas en avant la lame criblée et forme, au contraire, un renflement immédiatement en arrière de la sclérotique, en dilatant la gaine durable. ”

“ Malheureusement cette résorption rapide de l’épan-chement, si favorable, est loin d’être la règle; etdans 90 p. 100 des cas, l’atrophie optique s’installera plus ou moins tardivement malgré tous les moyens théra-peutiques qu’on essaiera de lui opposer.
De nombreux traitements ont été successivement proposés pour amener ou aider la résorption de l’épanchement. Bien peu ont donné des résultats incontestables, plusieurs sont inutiles, quelques-uns même sont dangereux. ”

“ Extérieurement les yeux ont une conformation normale. Les pupilles sont très dilatées.
OEil droit. Le nerf optique est atrophié, rapetissé, excavé. Les vaisseaux rétiniens, artères et veines sont minces et grêles, mais la circulation s’accomplit encore, car, par pres-sion du globe, on obtient le pouls veineux et artériel.
On aperçoit une tâche noirâtre, circulaire, qui borde le pourtour de la papille. Gette tache qui semble constituée par une matière pigmentée forme autour de la papille un anneau presque complet. La choroïde est normale. Les milieux sont transparents. ”

“ Gette gaine externe abandonne le nerf à son entrée dans le crâne pour aller se fusionner avec la dure-mère qui tapisse les os du crâne, si bien qu’à ce niveau le nerf optique placé dansles espaces sous arachnoïdiens n’est plus revêtu que par une enve-loppe cellulovasculaire, prolongement de la dure-mère cérébrale. ”

“ L’épanchement intravaginal parla gêne qu’il apporte à la circulation rétinienne produit fata-lement un certain degré de stase papillaire. On a un tableau ophtalmoscopique qui rappelle un peu celui que donne 1 embolie de l’artère centrale de la rétine. Les artères sont amincies, presque filiformes, les veines sont dilatées, un peu tortueuses et ressoitent d’une manière irrégulière sur le tissu opaque. Mais la circulation n’est pas complètement abolie dans les vaisseaux, eton peut presque toujours, par une pres-sion légère du globe oculaire obtenir le phénomène du pouls artériel ou veineux. ”

“ Le malade voit comme un voile sur les objets.
Le 2 j janvier. — L’infiltration et rhémorragie ont dimi-nué, mais on note un début d'atrophie dans la moitié externe de la papille.
Lc 25 avril. —L’hémorragie a disparu. Les artères sont toujours amincies, les veines moins grosses. Atrophie du côté externe du papille et champ visuel rétréci dans sa partie externe. Le malade peut lire.
La cécité du début qui a rétrocédé est due à un hématome des gaines, et l’atrophie consécutive est due sans doute à une compression du nerf par une esquille osseuse. ”

“ Image du champ visuel dans un cas d’hématome des gaines du nerf optique.
I raumatisme oculaire par coup de feu. — Examèn ophtalmoscopique positif. - Rétrécissement léger du cliamp visuel. - Scotome central (Obs. IV) .
[texte manquant]
et son dessin délicat. Les pupilles sont en général très dilatées et insensibles à toute réaction. Gepen-dant, dans quelques cas, et lorsque la compression sanguine est faible et la vision à peu près conservée, la pupille peut avoir sa dilatation normale et ses réactions conservées. ”

“ La malade meurt le même jour.
AUTOPSIE. — La dure-mère incisée, on trouve un aplatis-sement prononcé des circonvolutions cérébrales avec efface-ment des sillons et des scissures sur la convexité et les faces latérales des hémisphères. La cavité de l'arachnoïde ne contient ni sang, ni sérosité. Mais il existe un abondant épanchement sanguin dans les espaces sous-arachnoïdiens de la base. Les ventricules latéraux sont remplis de sang en partie coagulé et rinondation sanguine se poursuit par l’aqueduc de Sylvius jusque dans le 4e ventricule qui est rempli et distendu par un gros caillot. ”

“ Quelquefois, elle s’excave en infundibulum, rarement elie devient saillante. Parallèlement à cette atrophie papillaire des dépôts pigmentaires viennent se faire au niveau des placards hémorragiques que nous avons signalés plus haut autour du disque optique. u
Get amas de pigment forme, autour de la papille, une sorte de croissant gris cendré ou noirâtre, se detachant nettement sur le fond rouge de la rétine.
englobe ie disque papillaire dans sa concavité et tend à rejoindre ses deux cornes pourenglober cette dermère. Quelquefois il en fait complètement le tour. ”

“ La théorie que nous allons soutenir de la com-' pression dunerf par une hémorragie dans ses gaînes, n’a évidemment pas la prétention d’expliquer toutes les amauroses plus ou moins rapides. II est encore toute une classe d’affections de ce genre pour les-quelles il faut faire intervenir un rétrécissement du trou optique par une esquille ou un cal osseux, et d'autres où les antécédents du malade, le mode d’ap-parition dessymptômes, leur physionomieparticulière ne permettent plus d’accepter la même hypothèse. ”

“ La respiration devient plus régulière. La contracture diminue. Mais le pouls est petit et à iZjn.
On allait trépaner le côté opposé, quand la respiration devient très superlicielle, le pouls filiforme. Le malade est alors reporté dans sonlit. Onlui fait quelques injections de caféine. II meurt le lendemain à sept heures sans être sorti du coma.
AUTOPSIE (par M. ROLLET avec l’assistance de MM. MOREAU et L. GRANDCLÉMENT) .
Aucun épanchement sanguin extraduremérien. Mais sous la dure-mère vaste hémorragie occupant principalement le côté droit. ”

“ Ces quelques coupes en travers pratiquées, nous avons fait ensuite des coupes longitudinales de ce fragment de nerf et nous n’avons appliqué la méthode de Pahl et la double colo-lation qu aux coupes portant sur la partie la plus large du nerfet ayant passé par le centre de la papille.
Sur ces coupes longitudinales on voit que rhématome augmente à mesure que 1 on s’avance vers le point de péné-,,ti ation du nerf dans le globe oculaire. Le sang fait un four-reau continu qui va en augmentant d epaisseur et finit par ne plus ètre interrompu par les tractus jetés de la pie-mère à la dure mère. ”

“ L’envahissementdes gaines du nerfoptique semble se faire sans que le malade éprouve de la douleur. II n’accuse que des céphalées plus ou moins vives, une sensation de plénitude intracrânienne ou des dou-leurs qui relèvent évidemment de l’hémorragie intra-crânienne ou du traumatisme, causes premières de 1 affection, plus que de Lenvahissement des gaines. ”

“ L’hématome des gaines est l’apanage de tous les âges de la vie, et le vieillard aux artères dégénérées, y est sujet tout autant que l’adolescent. Une place est donc à faire dans l’étiolo-gie de cette affection à rartériosclérose. ”

“ En résumé, on peut dire que toutes les fractures de la base directes ou indirectes peuvent être causes de troubles oculaires par lésion des nerfs optiques. Et parmi ces lésions (déchirement du nerf par un fragment osseux, compression par une esquille, un
— 28 -
cal volumineux, nn épanchement sanguin) l’héma-tome des gaines du nerf optique tient une place importante, puisque Hoelder, pour ne citer que cet auteur, le trouve 42 fois sur 64 cas de lésion du canal optique par fracture de la base.
En résumé, l’hématome des gaines du nerf optique peut être traumatique ou spontané. II est dû ”

“ Gette hémorragie provient de Lartèrc méningéemoyenne qui
a été sectionnée au niveau du bord supérieur de récaille du
temporal, à l’extrémité inférieure d un trait de fracture du deuxième ordre reliant entre eux les deuxfissures parallèles à la crête temporale du pariétal.
Au-dessous de l’épanchement le cerveau est déprimé, mais sain.
II y a un épanchement sanguin notable dans la gaine du nerf optique droit.
OBSERVATION YI
Hématome probable des gaines optiques. — Traumatisme periorbitaire par coup de fouet. - Examen ophtalmosco-pique positif. ”

“ L’étude étiologiquene peut évidemment s’appli-quer qu’aux épanchements spontanés. Pour ceux-là seuls la question de l’âge, du sexe, de la profession et des antécédents pourra être intéressante à élucider-Pour les autres, d’origine traumatique, la seule recherche des commémoratifs nous sera utile. ”

“ Ge mécanisme fait bien comprendre la cécité rapide par les phénomènes d’anémie aiguë qu’il pro-voque et s’accorde bien avec les symptômes de stase veineuse et d’ischémie artérielle que nous retrou-verons à l’examen ophtalmoscopique. ”

“ La respiration est suspirieuse plutôt que franchement stertoreuse, à peu près normale de rythme ; ie pouls bat à 76 avec intermittence, pas cle déviation des traits de la face. La sensibilité parait intacte autant que permet de s’en rendre eompte l’état coma-teux du malade. ”

“ Hématome des gaines. Traumatisme de région soiircilière gauche. Examen ophtalmoscopigue positif.
En août 1857, un homme cle vingt-cinq ans reçoit un coup de pied sur la région sourcilière gauche. Le blessé perd connaissance et reste dans cet état un quart d heure. Quant il revint à lui, il constata que son oeil gauche était complè-tement privéde vision. LeD 1 Hutchinson 1 examine et cons— tate que l’odorat a également disparu du côté gauche. L’examen ophtalmoscopique pratiqué a ce moment montic un fond d’oeil absolument normal. Le malade n'a aucune perception lumineuse. ”