Antonin Guérin

“ L’enfant, né vivant, n’a pas survécu. Alors que l’accouchée g-ardait le lit, elle est prise d’une double phlegmatia alba dolens, suivie bien-tôt d’une double amblyopie, qui ne tarde pas k constituer une amaurose bilatérale totale ne permettant pas à la malade de distinguer le jour de la nuit. Cest alors que mes collègues ont bien voulu m’appeler auprès de la malade, et je constatai une double rétinite albuminurique typique, avec saillie de la papille, dont les bords étaient indistincts : les vaisseaux centraux sont entrecoupés ”

“ Les exemples ne manquent pas de primipares atteintes de rétinite albuminurique (obs. VIII, XV, XVII) .
Maintenant, du fait de la primiparité, peut-on tirer une déduction certaine sur l’issue d’une rétinite albu-minurique gravidique? Nous ne le pensons pas ; la ter-minaison en est le plus souvent beureuse, il est vrai, dans ce cas; mais on n'en a pas moins noté des cas où l’acuité visuelle est reslée fort amoindrie. ”

“ Mais ralbuminurie frappant de préférence les femmes jeunes, celles-ci seront plus exposées à la rétinite albuminurique.
L’appantion et 1 évolution d une rétinite sont encore sous la dépendance de l’élat de santé de la femme qui en est atteinte. Un organisme fatigué par le travail et les privations, dans un état de misère physiologique évident, sera certainement un terrain tout préparé. ”

“ Dans certains cas, d’après Berger, il arrive que la rétinite albuminurique de la grossesse n’évolue pas ; le nerf optique s'atrophie, racuité est diminuée. La femme dont parle Meyer (obs. XI) avait une rétinite albuminurique intense dont la marche ne fut guère modifîée malgré un avortement provoqué.
Lepronostic de larétinite peut, de plus, être assom-bri par des complications : le décollement de la rétine n’est pasle moins rare. ”

“ La primiparité ne met certainement pas une femme enceinte à l’abri d’une rétinite albuminurique toujours possible, selon nous, à n’importe quelle grossesse. G’est chez les femmes jeunes et primipares que l’on observe plus fréquemment l’albuminurie et ses com-plications : de ce fait, elles sont donc exposées à la rétinite albuminurique. ”

“ Mackenzie, Desmarres, Truc, Valude et Frenkel signalent avec raison « le mauvais état général, la faiblesse, la chlorose antérieure, l’anémie ».
Toutefois, ainsi que le prouvent les faits rapportés par Lécorché (obs. I) , une femme « grande, forte, bien constituée, toujours bien portante », peut très bien être frappée de rétinite albuminurique gravidique et en conserver des traces indélébiles. L’auto-intoxi-cation gravidique est alors seule et manifestement en cause. ”

“ Les taches constatées au premier examen n’existent plus, mais on rencontre quelques petites taches brillantes au voisinage de la papille.
La malade ne se plaint plus de la vue : ses brouillards sont dissipés; l’aspect de la papille est à peu près normal. ”

“ G’est à l’amaurose albuminurique procédant du mal de Bright ou d’une affection rénale antérieurement contractée, mais exagérée par l’actuelle grossesse qu’on s’accorde à rapporter les désordres les plus graves etles lésions irrémédiables. L’atrophie de la papille el celle du nerf optique représentent quelquefois le stade termi-nal de la névrite, qui ici accompagne presque toujours à un degré plus ou moins prononcé les lésions réti-niennes : c'est alors la cécité complète et sans appel. ”

“ D autre part même, des foyers très étendus peuvent se résor-ber s’ils sont éloignés de la macula ; les foyers macu-laires persistent plus longtemps. La réaction pupillaire conservée est d’un bon pronostic.
Une circonstance qui réclame une extrême prudence dans l’établissement de ce pronostic, c’est que la plu-part du temps la rétinite albuminurique est binocu-laire, ou quand un oeil a été perdu ou très compromis lors d’une grossesse antérieure, le deuxième n est pas à l’abri d’une nouvelle atteinte. ”

“ « La rétinite gravidique a, beau-coup plus souvent que les autres, une terminaison favorable à condition qu’elle soit dépendante de l'état de grossesse et non d’une néphrite antérieure préexis-tante. »
La part de responsabilité dans les dégâts qui ressor-tissent à rune et à l'autre albuminuries est désormais nettement établie. La rétinite gravido-néphrétique com-porte un pronostic toujours sérieux quoad visum et quelquefois vitam. La restauration des fonctions
visuelles, toujours imparfaite, exige des soins longs et continus. ”

“ A part ces deux classes de rétinites albuminuriques il nous paraît utile de signaler une troisième classe, intermédiaire pourrait-on dire, caractérisée par des lésions rétiniennes discrètes (oedème rétinien ou papillaire, sans hémorragies ni taches exsudatives) (obs. XI\ , XV et XXII) . Ce sont là des rétinites albu-minuriques discrètes dont le pronostic est beaucoup plus favorable. ”

“ Comme le dit Axenfeld, la rétinite gravidique peut se présenter sous deux formes :
La rétinite gravidique pure qui se montre de préfé-rence chez les primipares et vers la fin de la grossesse ; c’est dans cetle forme qu’on peut voir le plus commu-nément les altérations rétiniennes se dissiper après l’accouchement ;
La rétinite, qu'on pourrait appeler gravido-néphré-tique, dans laquelle l’état de grossesse est venu aggraver une altération rénale préexistante. ”

“ Lorsque raffection se rattache à une néphrite interstitielle, à l’ictère grave ou à l’impalu-disme,une cécité défmitive est souvent à craindre, soit d’emblée, soit à la suite de retours offensifs qui abou-tissent à l’atrophie de la rétine et du nerf optique. ”

“ D’après Mackenzie, Berger, Morax, Winckel, Galezowski, la rétinite albuminurique se déclare le plus souvent dans la seconde moitié de la grossesse, et le pronostic en est généralement favorable. « Surve-nant brusquement, dit Mackenzie, pendant 1 éclampsie du travail, i’amaurose puerpérale a moins de gravité que lorsque la diminution de la vision est lente et progressive. Dans le premier cas, la cécité peut dis-paraître tout à coup après la délivrance. » ”

“ Nous pensons qu’on peut sans hésiter répondre par la néga-tive (Winckel) . II n’est pas rare de voir des femmes conserver de raffaiblissement de la vision longtemps après la disparition de l’albumine (Abadie) . Dans d’autres cas, l’ambljopie peut cesser, bien que les urines contiennent encore une quantité notable d’al-bumine.
II faut aussi chercher dans les antécédents de la malade, s’il n’existe pas une diphtérie, une scarlatine ou LouLe autre maladie ayant provoqué une néphrite antérieure. Une telle constatation serait de nature à faire porter un pronostic réservé. ”

“ Un oeil, dont le nerf optique a souffert dans une première grossesse, risque fort de devenir aveugle dans une grossesse ulté-rieure. II y a cependant des exceptions, et Fon a vu la deuxième grossesse se terminer sans complications oculaires chez une femme, qui précédemment, avait été atteinte d’une rétinite gravidique particulièrement grave. ”

“ En Altemagne, Silex estime que « rinterruption de la grossesse esl tout indiquée et pressante quand on trouve à l ophtalmoscope des lésions évidentes de réti-nite albuminurique, que les vaisseaux de la rétine sont malades ; car dans ces cas, la cessation de la vue est durable ».
Winckel trouve « que si la néphrite et sa rétinite évoluent malgré le traitement, Ja grossesse doit être interrompue nhmporte quand pour le salut de la mère. La justiflcation en vient de ce que l’aveuglement per-manent est à redouter lorsque dans une grossesse pré-cédente, il y a déjà eu rétinite ». ”

“ Plaques blanches disséminées sur toute la rétine. Quelques-unes sont visibles sur la macula. Ces lésions bilatérales sont surtout accusées à droite. A cette date, la vision est : à D. = 1/6; à G. = i/3.
17 décembre 1910. — 3° examen. — Deux mois après, l’acuité visuelle est redevenue normale et le fond de roeil est normal.
20 janvier 191T. — Nous sommes allé rendre visite à cette malade que nous avons trouvée en parfait état de santé. Elle se plaint uniquement de cuisson aux yeux quand elle est au grand air. ”

“ Gette pneumonie a évolué rapidement, en cinq jours.
Actuellement, la malade va bien, ainsi que son enfant. Elle n’a plus de température. Etatgénéral excellent. Aucun signe à l’auscultation.
CONCLUSIONS
I. — Le pronostic de la rétinite albuminurique paraît très différent suivant qu’on envisage cette affec-tion pendant la grossesse, ou en dehors de celle-ci.
II. — Le pronostic de la rétinite albuminurique en dehors de la grossesse est d’une haute gravité : les malades meurent après un temps qui n’excède guère un ou deux ans. ”

“ Présence d’albumine dans l’urine.
La malade accusant une diminution de vision surtout
— 6a —
pour la lecture, nous pratiquons un examen ophtalmosco-pique. L’oeil g-auche ne présente rien de particuiier; myopie légère. L'oeil droit nous montre, outre la présence d;un léger croissant myopique, l’existence de deux taches exsu-datives siég-eant à un diamètre papillaire et demi environ de la papille. L’aspect fiou de la papille est très évident. Pas d’hémorragies.
Nous portons le diagnostic de rétinite albuminurique gravidique discrète avec pronostic bénin. ”

“ Nous pouvons formuler ainsi les règles de conduite auxquelles peut conduire la constatation de la rétinite albuminurique gravidique. Gette constatation, faite dans les six premiers mois, amène tous les auteurs à conseiller 1 interruption de la grossesse. L’enfant a peu de chances d’aller à terme, la vue de la mère est sérieusement menacée et l’affection rénale s’est certai-nement aggravée.
Dans tous les cas où 1 on peut soupçonner la forme gravido-néphrétique, on fera raccouchement préma-turé dans l’espérance qu’il pourra améliorer le pro-nostic général et le pronostic rétinien. ”

“ Une rétinite albuminurique chez une femme enceinte de sept mois.
L'accouchement artificiel fut provoqué ; l’enfant vécut et la mère guérit de sa cécité en quelques jours. Les lésions de la rétine se résorbèrent avec une grande rapidité.
OBSERVATION VII (Résumée) .
(Th. de Fauconnier, Paris, 1907. Obs. de Hobby,' 1894.)
Ilobby, en 1894, rapporte l’observation d’une femme
enceinte affectée de rétinite albuminurique et qui, malgré son insistance, refusa l’intervention ”

“ II est évident qu’il faut instituer ce régime le plus tôt possible, lorsde l’apparition des premiers symptô-mes, si l’on assiste au début de l’affection ; en pleine évolution, si l’on voit alors seulement la malade pour la première fois ; et même à titre préventif, au cas où
— 4o —
la femrne a déjà souffert pendan t ime grossesse anté-rieure. On a ainsi toutes les chances pour soi d’en-rayer rafFection dans sa marche, de maintenir ou méme de relever l’acuité visuelle de la femme. ”

“ Gette grossesse se passa normalement, et elle accoucha au mois d’août 1909 d?une petite fille vivante et bien por-tante. Les phénomènes de rétinite albuminurique ne repa-rurent pas lors de cette quatrième grossesse, bien que la malade eût encore de Talbumine et conservât des traces de ses précédentes attaques. L'enfant fut nourrie au sein pen-dant six semaines, puis au biberon, la mère étant trop faible. Gette petite est en excellente santé et n’a jamais été malade. ”

“ Le plus ordmairement on n’a pas à déplorer une aussi funeste terminaison, mais il persiste de 1 amblyopie avec atrophie papillaire et la malade qui voit encore suffisamment clair pour vaquer à ses occupations jour-nalières, aux gros travaux du ménage, ne peut se hvrer à des besognes plus fmes et plus minutieuses, exigeant une vision plus aiguisée : la couture, la lecture un peu prolongée deviennent sinon impossibles, du moins très malaisées. ”

“ L utérus est petit, les bougies pénètrent facilement ; il ne paraît pas contenir d’oeuf. La curette ne ramène que quel-ques petits caillots.
Depuis cette intervention, les troubles visuels ont dimi-nué. La malade dit qu'elle y voit beaucoup mieux. L’albu-mine est toujours abondante dans les urines.
Après les recherches effectuées pour retrouver Mmp G..., nous avons appris par une de ses amies qu’elle était retournée dans son pays, en Gorse, et qu elle était morte au mois d’août ou septembre 1910, des suites de sa néphrite.
OBSERVATION XXII
OEdème rétinien gravidique léger. — Guérison. ”

“ Presque tous les oculistes, dit Culbertson, sont d’ac-cord sur ce point que le danger pour la vue est gran-dement accru si la femme devenait enceinte une deuxième fois, ayant souffert d’une rétinite à sa mater-nité précédente. ”

“ Dans les cas, très rares, où les troubles visuels se manifestent dans les premiers mois de la grossesse, on pourra du moins, àl’aide de ce traitement judicieu-sement conduit, attendre le moment où 1 accouche-ment artificiel donnera toutes chances de mettie au monde un enfant vivant. ”

“ Examen ophtalmoscopique. — Congestion énorme de la choroïde et de la rétine. Papille d’un rouge uniforme, oedé-mateuse : ses bords sont voilés par la sérosité ; les parties voisines, jusqu’à la tache jaune, sont infiltrées d’une ma-tière louche, opalescente.
Les urines, au moment des attaques d’éclampsie, don-naient un dépôt abondant d’albumine : elles n’en renfer-ment plus qu’une petite quantité.
8 janvier. — Plus d’albumine, la vision est meilleure.
16 janvier. — La malade peut se conduire ; mais elle ne peut encore ni lire, ni coudre. ”

“ La malade revient complètement à elle en quel-ques instants. On lui administre 4 grammes de chloral en lavement, puis 2 grammes par la bouche.
11 août. — Au matin, la parole est un peu saccadée, les
idées se succèdent avec rapidité, mais la malade répond très clairement et très intellig-emment aux questions qu’on lui pose. Elle ne se plaint de rien. T. = 36°8. Pouls^yS.
Aucun incident dans la journée. Purg'atif : 2 grammes de chloral.
12 août. — La vision est complètement abolie depuis Paccès; lamalade est dansune nuit permanente. 2 grammes de chloral. Purgatif. ”

“ « L en-fant est mort : il ne faut pas provoquer l’accouche-ment 5 c est là une règle capitale. En ettet, après la cessation de la vie du foetus, on voit les symptomes d’auto-intoxication s’atténuer graduellement et ralbu-111 ine disparaître peu à peu. »
II est cependant des cas où la mort du foetus in utero n’apporte aucune amelioration aux phénomènes ocu-laires, et dans lesquels 011 est obligé d’interrompre la grossesse (obs. IV, XX) . ”