Paul Gerest

“ A ce moment, on constate un col à deux francs; on ne sent pas le placenta. La malade ne saignait.plus ; mais, comme l’en-fant était mort, on perfora la poche des eaux. L’expulsion du foetus èut lieu rapidement, et immédiatement après, suivit le placenta. L’enfant, pesant 1.870 gr., du sexe masculin, est bleu ; la mort paraît remonter à 24 heures environ.
Placenta : ne présente pas d’infarctus ; très gros caillots adhérents sur la face maternelle : probablement décollement du placenta normalement inséré, dû à l’albuminurie. ”

“ Le temps nous a fait défaut pour multiplier nôs observations et y déterminer la constante uréique . Aussi, n’ayant nullement la prétention d’aboutir à des conclusions fermes, notre but a-t-il été, du moins, d’attirer l’attention sur les avantages dont pourrait bénéficier d’une connaissance plus appro-fondie de la question la solution du problème délicat de l’accouchement prématuré provoqué dans l’albu-minuriè gravidique. ”

“ Si le rôle des hémorragies-placentaires est admis de tous, il n’en est pas demême de l’intoxication ; telle la conception de Vinay, qui ne tenait compte que du seul facteur altération placentaire, et qui refusait à l’intoxication une action quelconque sur le foetus. ”

“ Au coeur, pas de bruit de galop; lepouls est toujours un peu rapide, mais ne paraît pas hypertendu.
Dans les derniers jours d’octobre, la quantité d’albumine oscille entre 2 et 4 grammes.
2 novembre. — L’albuminurie étant montée à 6 grammes hier et aujourd’hui, on décide un accouchement provoqué pour le 4 novembre.
4 novembre. — L’enfant, en O.I.D.P., paraît petit, malgré qu’il soit difficile d’apprécier son volume par suite de rénorme oedème de la paroi. La céphalée a disparu ”

“ Tous les auteurs s’accordent à considérer le pro-nostic de ralbuminurie gravidique comme beaucoup plus sombre pour le foetus que pour la mère. Dans une certaine catégorie de faits, tout se borne à des traces d’albumine, du côté maternel : et cependantla mort du foetus viendra surprendre la malade et le medecin lui-même, illusionné par la bénignité des symptômes observés. ”

“ Ce n'estpas seulement la vie de la mère que l’ac-coucheur pourra espérer sauvegarder par l’interrup-tion de la grossesse, dans les cas particulièrement graves d’albuminurie, c’est aussi celle de l’enfant. Déjà Dumas (1880) , convaincu des dangers que court le foetus in utero, dit que l’accouchement prématuré doit être plutôt pratiqué dans rintérêt de l’enfant que dans celui de la mère. ”

“ Nous laisserons-nous guider par l’intensité des troubles fonctionnels ou des phénomènes d’intoxica-^ tion présentés par notre malade lors d’une première atteinte ? II ne nous paraît nullement certain que la généralisâtion des oedèmes, le haut degré de la céphalée, les troubles respiratoires et sensoriels — facteurs particulièrement importants, comme nous le verrons plus loin, en ce qui concerne le pronostic et la conduite à tenir—■ constituent à eux seuls des antécédents réellement inquiétants et capables de faire redouter une allure sévère de l’intoxication récidivante. ”

“ Les modifications deffurée, de rapidité de l’élimination sont contemporaines des phénomènes d’intoxication, de l’albuminurie abondante, contem-poraines de l’état plus ou moins alarmant de la malade : elles ne paraissent pas les précéder; elles; ne peuvent nous guider dans le choix de mesures prophylactiques à prendre dans l’intérêt de la mère et de l’enfant. Elles nous fournissent des renseigne-ments de valeur, mais à une période de l’affection où d’autres éléments de pronostic, ceux-ci d’ordre clini-que, sont susceptibles de nous dëterminer à interve-, nir. ”

“ La malade a été soignée à la ire infirmerie àla fin du mois de février dernier pour albuminurie. Elle était alorsenceinte de 4 mois.
Elle entre le 7 juin à la suite d’accidents éclamptiques (?) . Les urines,foncées, contiennent un gros disque d'albumine* Pas d’oedème marqué.
Rien au coeur. La malade présente une dyspnée sensible, sans grosses lésions du poumon. Seulement; quelques râles assez inconstants de congestion aux bases. Nulle part, -on ne trouve de zone de matité.
La malade est pâle ; elle a des crampes dans les membres inférieurs, un peu de dyspnée. ”

“ En réalité d’autres considérations que la grande abondance ont une importance plus considérable; telle, l’apparition précoce, au sixième mois : facteur de pronostic fâcheux retrouvé dans plusieurs de nos observations. L’augmentation croissante, la persis-tance malgré le traitement : diète lactée, diètehydri-que, chloral, etc..., sont les véritables indications appartenant en propre à l’albuminurie. ”

“ Depuis deux jours^ il n’existe plus traces d’oedème ; l’albuminurie persiste ; la quantité d’albumine qui était de 4 grammes à l’entrée, est descendue à 1 gr. 5o et même 1 gramme. Sous l’influence de la théobromine, la diurèse s’est rétablie, très abondante.
Accouchement le 16 décembre. Aucun incident du côté de la.mère; mais Tenfant se met à souffrir, les bruits du coeur se ralentissent, et l’on doit terminer l’accouchement par une application de forceps. Cordon en écharpe. Délivrance normale. L'enfant bien constitué pèse 2 kil. 800 grammes. ”

“ Les oedèmes généralisés, peu inftuencés par le régime, sont signalés dans un grand nombre de ces observations. L’anasarque avec ascite et surtout épanchements pleuraux, viendra parfois fournir une indication plus pressante à l’intervention. ”

“ Le Ier novembre au matin, T... est prise d’éclampsie, et elle a 7 accès dans la journée. On remporte en brancard à la Maternité à 7 heures du soir. Elle est d.ans le coma, et est prise, en entrant dans la salle, d’un accès frustre.
Examen à l’entrée : coma, pupilles contractées ; bouffis-sure.de la face; oèdème peu marqué des membres inférieurs ; urines se prenanten masse par la chaleur. Pas de début de travail ; enfant vivant, se présentant par le sommet en O. I. D. P. On administre immédiatement un lavement avec 6 grammes de chloral. ”

“ La mort du foetus, la terminaison de la grossesse, auront sur les autres symptômes la même influence favorable : la diurèse se rétablira, il se produira une véritable décharge de substances toxiques par les urines ; les oedèmes disparaîtront, les phénomènes respiratoires s’amenderont rapidement ; à une ten-sion artérielle élevée feraplace une pression normale. ”

“ Peut-on tirer des antécédents obstétricaux des notions d’une réelle valeur en vue d’un pronostic et d’une thérapeutique à établir en présence d’une nou-velle grossesse compliquée d’albuminurie ? On saisit aisément Tintérêt qui résulterait d’une réponse affîr-mative : raccoucheur utiliserait avec profit les données fournies par les anamnestiques aumoment de prendre une détermination aussi importante que celle de laisser évoluer ou d’interrompre la ges-tation. ”

“ Une malade ayant présentè, lors d’une grossesse antérieure, une albuminurie grave, accompagnée de phénomènes d’intoxication prononcée, devra préoc-cuper l'accoucheur qui constatera la prèsence de l’albumine dans les urines au cours d’une nouvelle grossesse; il la surveillera très attentivement et envi-sagerala nécessité d’intervenir, au cas d’aggravation des symptômes et d échec du traitement mèdical. ”

“ Nous voulons parler de ceux que caractérise tout un ensemble de troubles associés : persistance d’un taux élevé' d,albumine, d’oligurie, de céphalée et troubles sen-soriels, d’une tension forte et croissante, de troubles digestils ; notre malade nous oflFre les prodromes de réclampsie, et pour peu que la diète hydryique et et le choral tardent à les atténuer, la provocation de l’accouchement s’impose. ”

“ D’autre part, l’absence de diététique, un traite-ment insuffisant ou défectueux avec ses conséquences désastreuses, pour la mère, mais aussi pour l’enfant, nous donnent à penser que cette affection, grave pour le foetus d’une façon générale, doit Fêtre bien davantage encore dans les milieux qui échappent à notre surveillance. ”

“ La paroi abdominale oedématiée laisse délimiter l’utérus qui remonte à trois travers de doigt au-dessus de lombilic, et le stéthoscope appliqué pour percevoir les bruits du coeur foetal, qui sont normaux, imprime un sillon annulaire profond. Les jambes sont très enflées. ”

“ Troisième grossesse, albuminurie, accouchement d’une fille vivante, pesant 1.700 gr., morte à 20 jours de muguet.
Pas d’albumine dans l’intervalle des grossesses.
Grossesse actuelle : La malade en est à son 8e mois 1/2 ; elle dit avoir fait analyser ses urines au 3e mois et il n’y avaitpas d albümine; malgré cela, ia malade prenait du lait, mais en quantité insuffisante. Dans le courant du 7e mois, elle commence à prendre de l’oedème des membres inférieurs, de la vulve et de la paroi abdominale, oedème qui s’est très accusé ces derniers jours.
Le palper est difficile à cause de l’oedème ”

“ L’albu-mine persiste, abondante, 6 gr. par litre. ç 2 mai. — Devant la persistance et l’augmentation de l’albumine malgré le traitement rigoureusement suivi, on décide d’interrompre la grossesse, d’autant mieux qu’ilya quelques troubles oculaires, et qu’il est très; difficile de maintenir la femme au régime lacté ct au repos dans le lit;
3 mai; — L’accouchement est provoqué à l’aide du ballon Tarnier. Le foetus, né vivant, est très amaigri, il est élevé au sein d’une nourrice.
Le placenta présente des foyers hémorragiques très éten-dus ”

“ Urée dans l’urine, le même jour, fgrammes* L'azotémie est done considérable, et la rétention uréique évidente, d’après ces deux indications parallèles.
Depuis ces derniers jours, l’albuminuriea un peu diminué.
4 décembre. — Accouchement spontané à terme sans inci-dent ; durée du travail, 10 heures ; pas d’hémorragie. Enfant vivant, du poids de 2.990 grammes, vigoureux. Piacenta petit ; pas d’infarctus.
Àlbumine, 8 gr.
5 décembre. — L’oedème augmente encore, la céphalée est intense ; la malade vit dans un véritable brouillard pendant toute’une journée. ”

“ « Quelquefois le pronostic de « l’enfant est amélioré par sa naissance prématurée. « Lorsqu’une intoxication maternelle menace le « produit de la conception, dans la syphilis par « exemple, mais surtout dans ralbuminurie, où la « mort peut survenir in utero, subitement ou lente-« ment, à la suite d’hémorragies placentaires, il y a « parfois intérêt à provoquer l’accouchement avant « terme. C’est le seul moyen d’avoir un enfant « vivant. »
Au congrès de Rome 1902 fut discutée la question
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suîvante : Les indications médicales à la provocation de faccouchement. ”

“ L’interruption artificielle de la grossesse cc est légitime, quelle qu’en soit l’époque, dès que la « vie des gestantes est en danger, d’autant mieux « que toute prolongation de leurétat est aussi nuisi
« ble à Tenfant qu’à la mère. On veillera seulement « à ne pas laisser échapper le moment favorable,
« et à ne pas iutervenir trop tardivement ».
Vinay insiste d’ailleurs, sur ce point, que les cas dont il parle et qui nécessitent une interruptionde la grossesse, à quelque époque que ce soit, relèvent pour la grande majorité, de la néphrite chronique, simplement aggravée par la gestation ”

“ Albuminurie grave de la grossesse, qui ne cede pas au régime ; la malade présente bientôt les prodromes de réclampsie.
4 septembre 1911. — Accouchement prématuré sans inci-dent d’un enfant vivant pesant 2.85o gr. Le placenta pèse 58o gr. ; il ne présente pas de lésions.
Gros disque d’albumine.
On donne du choral à doses décroissantes dans les jours qui suivent. L’albumine diminue progressivement.
11 septembre. — Disparition complète de ralbumine. La malade part en bonne santé ainsi que son enfant. ”

“ « L’équilibre 1 de la nutrition du foetus et de la « santé de la mère peut être troublé quand la disso-« lution porte sur trop de villosités ; alors, se produit « une hémolyse plus forte, d’où hémoglobinhéinie, cc albuminurie, hémoglobinurie — et une plus forte « syncytiolyse ». ”

“ Père mort de bacillose; mère vivante, atteinte de néphrite chronique ; a eu 9 enfants, dont 8 sont mort de bacillose ou d’entérite, en bas âge ; elle a eu en plus 8 fausses-couches.
Personnellement, aucune maladie dans la jeunesse.
Première grossesse, en 189951a malade a été gardée à l’hôpital àpartir du cinquième mois pour oedème, dyspnée, albuminurie. Accouchement à terme (forceps) d’un garçon qui vécut un mois. ”

“ L’auscultation des bruits du coeur est devenue plus difticile; on les entend un peu â gauche de rombilic,et la mère perçoit les mouve-ments actifs du foetus.
20 décembre. — La malade n’a pas, depuis hier. la per-ception nette des mouvements actifs. On ne retrouve pas les bruits du coeur foetal à l’auscultation. L’état général, loin de s’améliorer, continue à s’aggraver. Les urines diminuent de
quantité. . .
La quantité d’albümine augmente progressivement, bien que la malade soit soumise à un régime sévére : quantité de lait ne dépassant pas 1.5oo grammes. ”

“ Chirié a eu roccasion de constater de très fortes hypertensions alors qu’il n’y avait même pas traces d’albuminurie. « Toute femme qui au cours de la grossesse ou après raccouchement présente de l'hypertension, est menacée d'éclampsie, que les urines soient albumineuses ou nori », dit Vaquez. La notion d'éclampsie sans alburninurie préalable,défi-
nitivement établie à î’heure actuelle, vient ainsi ajou*- ter à rimportance du facteur hypertension. ”

“ Pas d’oedème des membres au repos ; pas d’oedème iom-baire.
Rien de particulier aux poumons.
L’intçrrogatoire est absolument negatif au point de vue syphilis.
La malade accouche d’un enfant mort-né, maçeré, de 3.3oo grammes.
Placenta 53o grammes.
Autopsie du foetus : Aucune malformation aux poumons ni au coeur ; liquide ascitique de couleur bouillon de boeuf; le foie est gras, un peu dur à la coupe et granuleux au tou-cher ; la rate est de volume normal ; rien aux reins.
Le lendemain de l’accouchement, la quantité d’albumine tombe à o gr. ”

“ II ajoute, précisant les indications de l’interven-vention : « On doit surtout tenir compte, pôur le pro-« nostic, deseffetsdutraitement. Si roedèmepersiste,
« de même que les troubles de la vue; s’iln’y a pas de « diminution de l’albumine, si l'urée demeure au-des-« sous de la normale, le pronostic est grave, et le « travail doit être provoqué. Si ces symptômes per - « sistent après l’àccouchement provoqué, la malade
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« est particuliërement exposée aux séquelles, c’est-« à-dire, soit réclampsie, soit la néphrite chronique, « soit rurémie ». ”

“ II s’agit d’une primipare de 24àns, enceinte .. « de 8 mois environ, qui est entrée à Beaujon ayant
« eu 3 crises d’éclampsie. Sous l’influence du traî-« tement classique sans saignée, l’état de la maladè « s’était rapidenient amélioré, sans que le foetus « succombe ; laconstante a été prise le 18 juin, alors « que la crise d’éclampsie remontait au 25 mai. Elle « présentait encore 5o centigrammes d’albumine « dans les urines au tube d’Esbach. 11 est bien évident « que chez une teHe malade le régime lacté doit être « poursuivi dans toute sa rigueur jusqu’à la fîn de la ' « grossesse ». ”

“ Puech (1894) à la suite d’une observation qu’il présente à la Société de Médecine et de Chirurgie de Montpellier, se déclare partisan, en cas d’échec du régime lacté, du traitement obstétrical, en seplaçant au double point vue de l’intérêt de l’enfant, menacé par la production d’hémorragies placentaires et de l’avenir rénal de la maîade. II insiste avec raison ”

“ Màis si cette proposition est hors de contestation, il faut bien savoir qu’elle se trouve réalisée le plus souvent dahs des cas appartenant à la catégorie des faits étudiés sous le nom de mort habituelle du foetus par albuminurie déciduale. Dans 1 intervalle des gestations, des micro-organismes vivent sans doute d’une vie latente dans les couches profondes de la muqueuse utérine j puis, survient une grossesse nouvelle, créant par la formation de la caduque des conditions favorables au pullulement de ces microbes ”

“ L’épreuve du bleu de méthylène possède une valeur pronostique évidente : il serait donc logique de lui réserver une place parmi les renseignements dont f accoucheur désire s'entourer avant de prendre une détermination aussi délicate que celle d’inter-rompre la grossesse.
Sans doute, les résultats discordants de la méthode dans réclampsie sont de nature à diminuer dans une certaine mesure l’importance de cette source d’informations : l’on ne pourra conclure du dégré d’altération de féminination à la plus ou moins grande probabilité de féclosion dôs phénomènes éclamptiques. ”

“ L’utérus s’élève jusqu’à l’ombilic. Les mouvements du foetus sont perçus.
Pas de température ; le pouls est petit. La quarttité des urines est de 32 onces en 24 heures; elles sont de réactiort' acide, la d°, de 1.022. Albumine 4/5 environ.
A l’examen ophtalmoscopique, rien à noter, si ce n’est de la pâleurdu fond de l’oeil, qui tient à l’état anémique de la malade.
Par la diététique, l’ascite, la céphale'e disparaissent. Mais l’oedème généralisé persiste encore au bout d’un mois à un tel point, que l’on décide de provoquer le travail. ”

“ La malade essaye de marcher, mais se fatique très vite. On lui permet de manger un peu de viande.
6 juillet. — ,La malade après s’être levée, constate de l’enflure des jambes;
tq juillet. — L’albumine a compiètement disparu. La malade mange presque de tout. Elle part dans un état très satisfaisant.
OBSERVATION VII
Albuminurie de grossesse : cedème;albuminurie progressive.
Accouchement provoqué à 7 mois ; enfant vivant. Suites de . couches : Infection coli-bacillaire. Phlébite et abcès cutanés multiples. Persistance d'une légère albuminurie. ”

“ Les signes d’auto-intoxication qui s’étaient un instant amendés reparaissent plus fort que jamais ; en présence de ces phénomènes inquiétants, renfant étant vivant et la .grossesse à 8 mois et demi, M. Champtier de Rilbeos provoque l’accouchement. II place un ballon petit modèle le 2 décembre ; le travail est long à sedéclarer ; l’enfant meurt le 5, et le 6 la femme expulse un foetus de 1.140 gr. présen-tant déjà quelques phlyctènes. Le placenta de 25o gr. ”