Accouchement prématuré

“ Une fille devenue enceinte cherche le plus longtemps possible à cacher sa faute ou sa faiblesse; elle a recours à tous les moyens pour déguiser le développement de l'abdomen, se serre la taille et comprime ainsi l'utérus et les viscères abdominaux; trop souvent aussi elle cherche à provoquer un accouchement prématuré, un avortement et toutes ces manœuvres ne sont pas sans quelque effet fâcheux sur la marche ultérieure de la puerpéralité. ”

“ Peut-être, au milieu des troubles graves de la respiration et de la circulation, la grossesse atteindra une époque plus avancée et si la femme n’a pas l’intelligence de supprimer la gêne dans ses vêtements l’utérus se contractera prématurément et par le décollement de d’œuf elle va faire l’accouchement prématuré donnant à l’humanité l’enfant non viable ou toujours chétif. ”

“ Et cela non seulement parce que les femmes s'imaginent que l'accouchement prématuré n'exige pas les mêmes précautions que les couches normales, et qu'elles négligent les soins indispensables ; mais la métrite chronique accompagne encore les avortements, parce que l'interruption avant terme de la grossesse est suivie très souvent d'évacuation incomplète de la cavité utérine et de troubles fonctionnels durables de la muqueuse. ”

“ Quant à l'enfant, il est gravement compromis; assez souvent il succombe au sein de sa mère ; s'il survit, ce n'est presque toujours que grâce à un accouchement prématuré, spontané ou provoqué : aussi, né débile du fait à la fois de l'intoxication maternelle et de son développement insuffisant, a-t-il peu de chances de survivre. ”

“ Nous convenons que l'homme peut, dans tous les temps, se livrer à l'acte de la génération; il en résultera que l'accouchement peut de même avoir lieu à toutes les époques, de manière cependant à ce que, entre la conception et l'accouchement, il y ait toujours un intervalle de neuf mois. Au reste , nous avouons que différentes affections de la mère ou du fœtus peuvent
amener un accouchement prématuré ”

“ Si les accidents se répètent, deviennent de plus en plus menaçants et que le terme de l'accouchement se rapproche, on peut être amené à discuter l'opportunité de l'accouchement prématuré artificiel. Gusserow estime que cet accouchement n'épargne pas à la malade le travail de l'accouchement ni ses dangers et qu'il est préférable d'attendre l'accouchement spontané. D'autre part, même après plusieurs crises pulmonaires graves, l'accouchement peut se faire sans encombre. ”

“ Quelle est cette prétendue irritation des nerfs de la matrice?
toutes les femmes ne sont-elles pas dans une situation à peu près pareille? Le travail de l'accouchement produit, chez le plus grand nombre, des douleurs très-vives; on excite directement le col chez celles qui sont soumises à l'accouchement prématuré artificiel, et, cependant, est-il commun de donner naissance à des accès éclampuques? ”

“ On peut prévenir l'accouchement prématuré, même après que l'hémorrhagie s'est déclarée et que les douleurs d'enfantement ont déjà commencé ; et si ce n'est plus possible, on peut encore calmer les souffrances et rendre supportables les suites fâcheuses de cet état. Tout cela dépend de la cause qui occasionne l'avortement ; c'est quelquefois un cas d'une grande gravité. ”

“ Ce n'estpas seulement la vie de la mère que l’ac-coucheur pourra espérer sauvegarder par l’interrup-tion de la grossesse, dans les cas particulièrement graves d’albuminurie, c’est aussi celle de l’enfant. Déjà Dumas (1880) , convaincu des dangers que court le foetus in utero, dit que l’accouchement prématuré doit être plutôt pratiqué dans rintérêt de l’enfant que dans celui de la mère. ”

“ Elles doivent être divisées en deux classes : les causes efficientes et
les causes déterminantes. Ces dernières, c'est-à-dire celles qui agissent spontanément pour mettre en jeu la contractilité utérine au terme de la grossesse, sont celles dont nous allons nous occuper tout d'abord; il est bien entendu que je ne parlerai pas ici des moyens artificiels employés pour provoquer, dans certains cas déterminés, la déplétion de la matrice. Nous reviendrons sur ce sujet en traitant de l'accouchement prématuré artificiel. ”

“ Avortement.
L'Accouchement est l'acte fonctionnel par lequel le produit de la conception est expulsé de l'utérus au terme normal de la grossesse.
Quand ce terme est avancé ou retardé, l'Accouchement est dit prématuré ou tardif.
L'Accouchement tardif peut n'avoir lieu qu'à neuf mois et demi et même dix mois ; mais cela est très rare.
Selon qu'il se fait par les seules forces de la nature ou qu'il exige l'intervention de l'art, l'Accouchement est dit naturel ou non naturel. Il es.t laborieux ou contre nature, lorsque le fœtus présente au passage une autre partie que la tête. ”

“ II ne nous a pas ete possible, en general, de savoir s’il s’agissait d’ün accouchement provoqué ou spontané. Les troubles nerveux constatés ont été : un syndrome de Little dans 5 cas 5 des contractures ou de l’idiotie dans les autres cas.
Allons-nous, à la suitede ces quelques faits, considérer l’accouchement prématuré artificiel comme une mauvaise intervention ? ”

“ Pourquoi faut-il se préparer à l'état de grossesse ? —
Avortement. — Accouchement prématuré. — Mort de l'enfant avant la naissance. — Naissance à terme d'un enfant mal constitué. — Conditions défavorables à la procréation. — Convalescence de maladies — Blennorrhagie. — Syphilis. — Fibromes utérins. ”

“ On peut recourir à l’accouche-ment prématuré artificiel, vivement recommandé par Gusserow, mais à la condition qu’il sera pratiqué d’assez bonne heure, parce que, une fois la maladie avancée, ni l’accouchement spontané avant terme, ni l’accouchement à terme, ne peuvent arreter la maladie. ”

“ Thèse de Paris, 1880.
Malheureusement, dans aucune des observations la température n'est indiquée et elles ne peuvent nous donner que des notions relatives.
Si on considère ces 43 cas d'une façon générale et en faisant abstraction de l'époque de la grossesse à laquelle la femme a été atteinte de pneumonie, on remarque que, dans la moitié des cas, il y a eu avortement ou accouchement prématuré. Dens les six premiers mois de la grossesse, 11 femmes sur 28 ont avorté; dans les trois derniers m8is, sur 15 cas, il y a eu 10 accouchements prématurés. ”

“ Le temps nous a fait défaut pour multiplier nôs observations et y déterminer la constante uréique . Aussi, n’ayant nullement la prétention d’aboutir à des conclusions fermes, notre but a-t-il été, du moins, d’attirer l’attention sur les avantages dont pourrait bénéficier d’une connaissance plus appro-fondie de la question la solution du problème délicat de l’accouchement prématuré provoqué dans l’albu-minuriè gravidique. ”

“ Guidés par les conceptions pathogéniques précé-dentes, il nous est facile de nous représenter le méca-nisme thérapeutique mis en jeu par l’accoucheur qui aura tenté une interruption artificiellede la grossesse avec respérance de voir s’améliorer le pronostic maternel. ”

“ De ces statistiques ressort nettement la gravité du pronostic foetal, la fréquence de l’accouchement pré-maturé.
G’est principalement au cours du hüitième mois, semble-t-il, que se produit l’expulsion de ces préma-turés. Leur poids au-dessous de la normale, la perte de poids très sensible dans les premiers jours, la lenteur avec laquelle celui-ci revient à son chiffre initial, sont signalés à plusieurs reprises. L’état de
ces enfants nés dans de telles conditions est particu-lièretnent précaire ”

“ Ce serait donc une mauvaise pratique de laisser à la nature le soin de terminer l'accouchement. Tous les accoucheurs sont unanimes sur ce point, qu'il faut faire la version. Il est entendu que je ne parle ici que des accouchements à terme ou près du terme, car lorsque l'enfant est petit, quand il est mort depuis longtemps, quand il est macéré, souple et mou, comme vous en avez vu de nombreux exemples, l'accouchement peut se terminer tout seul, et il est quelquefois préférable de laisser les choses se faire naturellement, sans intervention. ”

“ Dans les cas de double conception, qu'il y ait une ou deux poches membraneuses, l'un des foetus peut périr à une époque plus ou moins avancée de la grossesse, sans que l'autre perde la vie, et sans que cette circonstance hâte l'accouchement et nuise à la santé du deuxième enfant. ”

“ Si, au moment où l'on constate une rupture de l'utérus, la femme n'est pas encore accouchée, la première chose à faire, c'est de terminer l'accouchement le plus vite possible et avec le minimum de risques pour la mère, car la vie du foetus est presque toujours irrémédiablement compromise. ”

“ Une erreur en sens inverse peut avoir lieu, et les cas ne sont pas rares dans la science où l'accoucheur, après la naissance d'un premier enfant, ne s'aperçut pas de l'existence d'un second jumeau. Dans les deux observations que je viens de vous citer, les contractions expulsives n'étaient autre que des tranchées peut-être un peu plus douloureuses qu'on n'a coutume de les voir; mais il peut se faire que l'on prenne pour des tranchées de véritables douleurs et que, tranquille, on abandonne la malade sans précautions alors qu'un second accouchement est imminent. ”

“ Il est d'autant plus grave que la grossesse est plus avancée.
C'est depuis la fin du premier mois jusqu'à celle du quatrième qu'il offre le plus de gravité, à cause de l'abondance de l'hémorragie et de la difficulté que présentent l'expulsion du produit et l'extraction du placenta. Les maladies de l'utérus, suites éloignées de l'accouchement, qui surviennent dans un âge avancé, sont beaucoup plus communes
après les avortements qu'après les couches à terme. ”

“ De la gestation l'influence n'est pas moins certaine ; car pendant cette période les néoplasmes s'accroissent de même que l'utérus. — Comme lui encore, ils sont en état d'involution après la grossesse ; si bien même que parfois ils deviennent alors plus petits qu'ils n'étaient auparavant.
Il résulte de cette augmentation puerpérale des phénomènes de compression des plus sérieux. Il en résulte surtout l'avortement ; parfois aussi des hémorragies de la plus haute gravité ; et si d'autre part la grossesse évolue jusqu'au bout, c'est l'accouchement lui-même qui se trouvera sérieusement menacé. ”

“ Si l'on doit, en effet, suivre pour seul guide l'intérêt de la malade, il faut aussi tenir compte de la difficulté de la mission que l'on a parfois à remplir, et penser que de là, il n'y a qu'un pas, à l'opinion que l'on peut prendre d'un accoucheur, car on ne manque pas d'en faire la remarque, surtout si un accouchement antérieur s'est accompagné de désordre. ”

“ Une circonstance analogue rend la grossesse et l'accouchement dangereux chez les femmes même bien conformées, c'est celle que présente l'âge avancé auquel elles se marient. Tous les praticiens s'accordent à dire que les femmes qui conçoivent pour la première fois, près du terme ou leur fécondité doit naturellement cesser, sont, plus qu'à un autre âge, exposées à l'avortement et aux conséquences fâcheuses d'un accouchement laborieux. ”

“ Quand en effet le moment, où elle attend la naissance de l'enfant, est venu, si l'accouchement tarde, la femme devient nerveuse, pense qu'il y a quelque chose d'anormal dans sa grossesse, est prise d'idées noires. ”

“ Quel est le rôle de l'accoucheur pendant le dégagement ?
Loin de hâter le mouvement comme on le croit généralement, il emploie ses forces à le ralentir et surtout à le diriger. Il s'oppose à ce que la tète progresse droit devant elle, comme un boulet de canon, ce qui ne se pourrait faire qu'au prix de déchirures très étendues du périnée, et il aide de son mieux au mouvement de bascule que la tête doit opérer autour de la charnière de la nuque.
Comment classer les principaux incidents, accidents et complications de l'accouchement? ”

“ Que le défaut de longueur du cordon ombilical occasionne presque toujours, nonseulement le décollement du placenta, et par suite, l'hémorragie, mais encore le renversement de l'utérus, accident presque toujours mortel pour la femme, par l'obscurité des signes qui pourraient nous le faire connaître. Si cependant on est assez heureux pour s'en assurer ou pour le soupçonner, l'on doit, pour sauver la mère, terminer l'accouchement par les pieds, ou au moyen du forceps, si la tête est déjà trop avancée. ”

“ Les difficultés de l'accouchement peuvent provenir d'un vice de conformation du bassin, et, dans ces circonstances, l'auscultation sera d'un grand secours pour l'accoucheur; moins peut-être avant l'accouchement, car une fois le degré de rétrécissement convenablement apprécié, il ne.lui restera plus qu'à calculer jusqu'à quelle époque il peut laisser la vie intra-utérine se prolonger avant d'intervenir; ou bien si le canal pelvien est trop étroit pour espérer un enfant vivant, il devra mettre fin à une grossesse dont la prolongation serait mortelle pour la mère. ”

“ D'abord maladroits, ses efforts se disciplinent vite; saccadés et trop vite lassés, ils se prolongent et se soutiennent, aidant jusqu'au bout la contraction de l'utérus.
Quand doivent cesser les efforts d'expulsion ?
Un peu avant que la tête de l'enfant soit entièrement dégagée ; à ce moment l'accoucheur voyant qu'il pourra achever l'accouchement sans l'aide des efforts de la parturiente et sachant qu'à ce prix seulement il évitera les déchirures du périnée, commande : « Ne poussez plus. » ”

“ Supposez une femme mariée, si malheureusement bâtie qu'elle ne puisse pas avoir un enfant vivant. A son premier accouchement, on ne peut hésiter à la soulager aux dépens de son enfant ; un deuxième et un troisième essai peuvent être justifiés, pour s'assurer de l'impossibilité. ”

“ Il n'y a donc pas lieu pour nos calculs de s'en rapporter à une simple diminution des règles, car trop de causes peuvent la déterminer, pour qu'on puisse parmi elles faire une place prépondérante à la conception.
D'une façon générale, quand une femme est enceinte, son désir d'être débarrassée du fardeau qu'elle porte fait que dans ses calculs elle trouve toute sorte de prétextes pour avancer, comme prévision de date, la période probable de son accouchement. L'accoucheur doit réagir contre cette tendance, sans quoi il se laisse aller à des erreurs constantes d'appréciation. ”