Étienne Tarnier

“ Mon expérience personnelle me fait donc penser que le biiodure est un moins bon antiseptique pour les suites de couches que le sublimé.
On m'objectera que le biiodure n'a pas déterminé d'intoxication mortelle, du moins n'en a-t-il pas été publié d'observation ; mais il ne faut pas oublier qu'il n'a été employé que par un petit nombre d'accoucheurs, tandis que l'usage du bichlorure de mercure est presque universel.
Le biiodure est toxique, un peu moins, il est vrai, que le sublimé, mais il l'est encore à un degré suffisant pour qu'on ne l'emploie qu'avec prudence. ”

“ Mais, comme l'enfant peut encore être infecté après sa naissance, il est nécessaire de veiller avec une constante sollicitude sur son hygiène, et par conséquent, pour tout ce qui le concerne, l'asepsie et l'antisepsie doivent être rigoureuses.
Pour envahir l'organisme du nouveau-né, l'infection peut entrer par plusieurs portes : par la plaie ombilicale, par la peau et tous ses orifices, par le tube digestif, par les voies respiratoires.
La plaie ombilicale, qui fait du nouveau-né un blessé, peut s'infecter comme toute plaie extérieure, si elle est mal soignée. ”

“ Cette année, nous continuons à être très heureux, mais peut-être le serons-nous moins l'année prochaine ; il suffit en effet de quelques cas d'éclampsie grave ou de rupture de l'utérus pour faire monter le pourcentage de la mortalité.
Ce qui s'est passé à la Maternité et à la Clinique n'est pas une exception; la révolution a été universelle, aussi bien à l'étranger qu'en France ; à la mortalité si considérable d'il y a vingt ans, beaucoup trop grande encore il n'y a guère que dix ans, a succédé une mortalité presque nulle, grâce à l'isolement et à l'antisepsie. ”

“ C'est donc, ou ce doit être une cicatrisation aseptique ; mais très souvent, quoique la petite plaie de l'ombilic se comporte très bien, on obsède à son niveau des microbes saprophytes et même des microbes pathogènes, tels que différents staphylocoques et surtout le colibacille d'Escherich. Néanmoins, ce n'est que dans les cas d'infection qu'on trouve le streptocoque, qui peut alors envahir non seulement la partie superficielle de la plaie ombilicale, mais encore le tissu cellulaire péri-ombilical, les vaisseaux lymphatiques et sanguins et, de là, l'organisme entier. ”

“ Quels que soient le siège et l'étendue de la plaie génitale, l'hémorrhagie à laquelle elle donne lieu est quelquefois assez abondante pour mettre la vie de là femme en danger ; toutefois sa gravité est plutôt en rapport avec la continuité qu'avec la rapidité de l'écoulement sanguin. Ces hémorrhagies sont donc moins soudaines et moins effrayantes que celles qui sont dues à l'inertie utérine, aussi les méconnaît-on souvent, ou se trompe-t-on sur leur importance ; mais elles n'en sont pas moins redoutables, surtout si, à la suite d'une erreur de diagnostic, on applique un traitement irrationnel. ”

“ Les conditions dans lesquelles on est amené à traiter une grossesse extra-utérine sont fort différentes, comme vous savez, puisqu'elles varient avec l'âge de la gestation, l'état du foetus, les complications. La grossesse est tantôt au début, tantôt dans sa seconde moitié ou à terme, parfois même elle a dépassé le terme ; le foetus est vivant ou mort, et dans ce dernier cas, il peut avoir succombé récemment ou depuis longtemps. Enfin, la grossesse évolue quelquefois sans accidents inquiétants ; le plus souvent, au contraire, il se produit tout à coup une rupture du kyste avec hémorrhagie. ”

“ Dans l'immense majorité des cas, après l'évacuation des caillots et l'injection chaude, l'hémorrhagie est arrêtée définitivement. Néanmoins il faut surveiller avec le plus grand soin le globe utérin, pour en apprécier le volume et la consistance, et s'assurer qu'il reste dur ; on doit également s'assurer qu'il n'y a plus d'écoulement de sang par la vulve. Du reste, si l'hémorrhagie se reproduit, on recommence : on introduit donc une seconde fois la main dans la cavité utérine pour en retirer les caillots nouvellement formés, et on fait une seconde injection très chaude. ”

“ Souvent, les matières organiques retenues dans l'utérus contiennent aussi du streptocoque ou du staphylocoque, de sorte que dans ce cas l'infection putride se complique de fièvre puerpérale.
L'infection putride se manifeste ordinairement par des frissons répétés, une élévation permanente de la température, de la diarrhée, un écoulement lochial fétide, noirâtre et sanieux ; l'utérus est volumineux, mou et douloureux, mais il n'y a pas de symptômes de péritonite, ni de signes de localisation dans aucun organe. ”

“ Aujourd'hui, il en est différemment, et si nous sommes à peu près impuissants contre le shock, et trop souvent encore pris au dépourvu en face d'une hémorrhagie qui, par son importance, a déjà mis les jours de la femme en danger avant qu'on ait eu le temps de lui porter secours, nous pouvons du moins lutter victorieusement contre l'infection, en nous opposant à sa production ou à son extension par la mise en oeuvre d'une antisepsie rigoureuse.
Contre le shock, qui emporte un très grand nombre de femmes, l'antisepsie n'a pas d'action. ”

“ Quand le placenta est encore en totalité adhérent à l'utérus, il ne détermine pas d'hémorrhagie, parce qu'il n'y a pas de vaisseau ouvert; il ne donne pas lieu non plus à de la septicémie, car, en raison de ses adhérences, il continue à vivre, et cette vie, toute rudimentaire qu'elle est, suffit à l'empêcher d'être envahi par les microbes de la putréfaction. C'est dans ces conditions que la rétention du placenta, même à terme, peut être tolérée par l'utérus. ”

“ Lorsqu'une femme est infectée pendant l'accouchement, c'est ordinairement au niveau de l'utérus que se produit l'inoculation septique ; là, les microbes pathogènes trouvent, dans les veines et les lymphatiques, un milieu éminemment favorable à leur multiplication, et une voie toute tracée pour envahir le torrent circulatoire et partant toute l'économie ; rien n'est donc plus facile à comprendre que la gravité d'une telle infection qui se généralise presque immédiatement, et produit les formes quasi-foudroyantes de la fièvre puerpérale. ”

“ Quant aux microbes, ils n'agissent mécaniquement, en qualité d'embolies capillaires, que lorsqu'ils sont développés dans l'organisme en quantité exagérée. Par conséquent, les phénomènes morbides observés dans les maladies infectieuses sont plus spécialement le résultat de l'action des toxines, qui produisent l'inflammation des tissus et leur nécrose, la fièvre et les accidents nerveux.
Dans toute maladie infectieuse, il faut donc envisager séparément l'infection proprement dite par les microbes, et l'intoxication qui résulte de l'empoisonnement par les poisons chimiques. ”

“ Tout ce que je vous ai dit jusqu'ici de l'antisepsie relative à l'accoucheur, s'applique aux cas où il n'a été en contact avec aucun foyer d'infection ; mais il n'en est pas toujours ainsi, soit que l'accoucheur ait donné des soins à une femme malade, soit qu'il ait pratiqué des autopsies ou fait des dissections. Je vais examiner ces divers points.
Dans une maternité qui fonctionne bien, où l'antisepsie est appliquée dans toute sa rigueur, il est exceptionnel qu'une femme soit prise de fièvre puerpérale. Mais cela peut arriver. ”

“ Les injections vaginales doivent être pratiquées avec plus de soin encore, si possible, quand les membranes sont rompues, car les bactéries septiques peuvent remonter du vagin dans la cavité de l'oeuf, et déterminer la putréfaction du liquide amniotique. Cette putréfaction, grave pour la parturiente, n'est pas non plus indifférente pour l'enfant, voici pourquoi : Quand, l'oeuf étant ouvert, une partie du liquide amniotique s'est écoulée, l'utérus revient sur lui-même, et s'applique étroitement sur le foetus qu'il comprime plus ou moins. ”

“ On procède alors à l'examen direct de la vulve et de la partie inférieure du vagin, et si on n'y découvre pas de vaisseau donnant du sang, on examine plus profondément, à l'aide du spéculum ou de valves vaginales qui mettent à découvert la partie supérieure du vagin et le col de l'utérus. On arrive ordinairement de cette façon à reconnaître avec certitude la source de l'hémorrhagie.
Les plaies génitales ne sont pas toujours dues à des interventions prématurées ou maladroites ; elles se voient aussi à la suite des accouchements naturels. ”

“ Les deux maladies, quoique graves et souvent mortelles toutes deux, sont distinctes au point de vue des symptômes et de l'anatomie pathologique ; dans la fièvre puerpérale, on trouve à l'autopsie des lésions bien déterminées et suppuratives ; dans l'infection putride, pas de lésions nettes, pas de pus dans les organes : la fièvre putride est une sorte d'oedème malin qui ordinairement ne produit pas de suppuration. ”

“ La quantité de liquide avec laquelle on irrigue l'utérus varie beaucoup suivant les circonstances. Ici, nous nous contentons, en général, de faire passer un litre et demi de liquide antiseptique, c'est-à-dire le contenu du réservoir en verre que nous employons, et, ordinairement, cela est suffisant. Mais il y a des exceptions, et l'injection doit être d'autant plus abondante que la septicémie est plus grave, et qu'il y a plus de corps étrangers putréfiés, caillots, fragments de placenta, ou débris de membranes, retenus dans l'utérus. ”

“ Sans antisepsie vulvaire pendant l'accouchement, les femmes sont donc exposées à l'infection et à toutes ses conséquences.
Si, au contraire, la toilette vulvaire est faite avec un liquide antiseptique, non seulement ce liquide débarrasse mécaniquement les organes génitaux externes des germes qui y pullulent, mais encore il tue ceux qu'il ne peut entraîner. Il suffit donc de répéter les lavages antiseptiques, pour anéantir les germes nuisibles, au fur et à mesure qu'ils envahissent la vulve, et pour maintenir celle-ci dans un état d'asepsie parfaite. ”

“ Mais les conditions ne sont pas les mêmes en chirurgie et en obstétrique. Voyez plutôt: Quand on veut pratiquer une opération chirurgicale, on exige pour le malade une propreté irréprochable ; la région, sur laquelle portera le bistouri, est savonnée, rasée, brossée et lavée avec le plus grand soin ; les instruments sont d'une asepsie parfaite; enfin, la désinfection des mains de l'opérateur est absolue, c'est alors seulement qu'on procède à l'opération. Il s'agit, par exemple, d'une ôvariotomie : l'incision de la paroi abdominale est aussi petite que possible ; le kyste est attiré au dehors ”

“ Pour résumer, en quelques mots, ce qui intéresse plus particulièrement les accoucheurs, je dirai : l'acide phénique, s'il est bien manié, peut être employé sans grand danger pour les femmes, mais il doit être absolument proscrit chez les nouveau-nés, même pour le pansement du cordon ombilical, car une très faible absorption d'acide phénique peut devenir mortelle pour eux.
Emploi clinique de l'acide phénique. — L'acide phénique est un antiseptique efficace, mais de moyenne activité. ”

“ Vous n'avez pas oublié non plus, je pense, que, si faible qu'elle soit aujourd'hui, cette mortalité n'en est pas moins presque entièrement imputable à des accidents (éclampsie, hémorrhagies, rupture de l'utérus, etc.) , sans aucune relation avec la septicémie et que l'infection puerpérale, a pour ainsi dire disparu de nos hôpitaux, où affluent pourtant les cas graves envoyés de la ville ; aussi voyons-nous assez souvent des séries de plusieurs centaines d'accouchements sans un seul décès (1) . Voilà les bienfaits de la méthode antiseptique. ”

“ Une femme fait une fausse couche ; on croit que le foetus est expulsé ; mais on ne sait ce qu'il est devenu, toutefois, comme le placenta reste dans l'utérus, on se met en devoir de l'extraire avec la curette. On pratique donc consciencieusement le cureitage et on vide l'utérus, qu'on lave et qu'on cautérise ensuite avec du perchlorure de fer. Or, le lendemain, à la grande surprise de l'opérateur, la femme expulse spontanément un foetus, long de 6 à 7 centimètres, dont la curette avait séparé les jambes, mais qui était demeuré dans l'utérus malgré le curettage ! ”

“ La putréfaction intra-utérine est encore bien plus à redouter quand le foetus est mort, et surtout quand il est macéré, car alors tout le contenu de l'oeuf (liquide amniotique, membranes, placenta et même foetus) peut fournir aux bactéries septiques qui ont accès jusqu'à lui, un excellent terrain de culture. C'est dans ces conditions surtout qu'on observe de la physométrie, et que le foetus putréfié se remplit de gaz qui distendent son abdomen. ”

“ Disposer d'une maternité construite d'après les indications que je vous ai données, garnie d'un mobilier irréprochable, possédant une étuve à vapeur pour la désinfection de la literie, du linge, etc., c'est presque parfait, c'est nécessaire, mais ce n'est pas suffisant. Vous savez, en effet, que, malgré les plus minutieuses précautions, les microbes pénètrent partout, avec l'air et avec l'eau, avec le personnel et les malades, etc. ; leurs menaces sont donc incessantes. Entre l'accoucheur et eux, la guerre doit être perpétuelle, sans trêve, ni merci. ”

“ Le bichlorure de mercure est donc le plus puissant des microbicides en présence du vibrion septique. Ce n'est pas à dire pour cela qu'il faille l'employer au lit du malade pour combattre l'infection putride ; voici pourquoi : Les dangers d'intoxication avec les sels mercuriels, redoutables surtout à la suite des injections intra-utérines, obligent à faire suivre chaque injection d'un lavage avec un liquide presque indifférent, qui a pour but d'entraîner l'antiseptique resté libre dans la cavité utérine. ”

“ Pour lui, comme pour les expérimentateurs de Lyon, le streptocoque pyogène peut produire à lui seul les différentes formes anatomiques et cliniques, aiguës et lentes, de l'infection puerpérale. Tout dépend de la virulence du microbe qui est leur cause commune, de la quantité de germes infectants introduits dans l'organisme, de leur porte d'entrée, et enfin du terrain sur lequel ils évoluent. ”

“ Il résulte de toutes ces expériences que sur le cadavre, lorsqu'on a lié le col par-dessus la canule à injection, le liquide injecté dans la cavité utérine passe dans le système veineux et y pénètre avec une facilité et une rapidité vraiment extraordinaires, même sous la pression minime de 35 à 40 centimètres d'eau.
Les conditions réalisées dans ces expériences diffèrent, il est vrai, beaucoup de celles qu'on rencontre en clinique ; mais il arrive souvent que, sur le vivant, un certain nombre des conditions précédentes se trouvent réunies. ”

“ Mais de quel antiseptique faut-il se senir pour faire les injections vaginales pendant l'accouchement? Vous choisirez, de préférence, le sublimé, car c'est l'antiseptique le plus puissant; d'ailleurs les dangers d'intoxication qui pourraient résulter de son emploi sont presque nuls, puisqu'il n'y a encore dans le vagin ni déchirure, ni éraillure, et partant aucune voie ouverte à une absorption rapide. ”

“ Ainsi, l'observation clinique, c'est-à-dire ce que, d'une façon dédaigneuse, on pourrait appeler l'empirisme, m'avait appris que la meilleure solution est celle qui contient 0,20 centigr. de sublimé par litre, donnée importante que les expériences de laboratoire sont venues confirmer. Il est intéressant de faire remarquer, à ce propos, que le clinicien avait découvert par une observation attentive et par des tâtonnements successifs, ce que l'expérimentateur devait trouver plus tard. Tant il est vrai qu'en médecine, la pratique devance souvent la théorie. ”