Forceps obstétricales

“ La plupart des auteurs décrivent l'application du forceps sur la tète dernière, — c'est-à-dire quand, dans un accouchement par le siége, la tête est retenue après la sortie du tronc. La compression possible du cordon rend cette position périlleuse pour l'enfant, il faut hâter la délivrance, pour le sauver de l'asphyxie. Comment pourrons-nous concilier la promptitude avec l'emploi de peu de force? Il est du plus grand intérêt de savoir combien de temps un foetus peut vivre sans la respiration placentaire, avant l'établissement de la respiration aérienne ”

“ Par exemple, le forceps long à double courbure peut remplacer le crâniotome dans bien des cas de disproportion médiocre. Un bon forceps, qui peut sauver la vie au foetus, est préférable à un bon perforateur qui le tue. D'un autre côté, il est très-désirable d'avoir un instrument, le plus parfait possible, qui permette de faire passer un foetus à travers un passage très-étroit, afin de diminuer le nombre des cas où il faut avoir recours à l'opération césarienne. ”

“ Si nous nous sommes parfaitement assurés que l'enfant ne peut venir, ni spontanément, ni avec l'aide du forceps, ni par la version, c'est notre devoir d'adopter immédiatement le meilleur moyen pour sauver la mère. Il n'y a aucune nécessité à attendre que le travail soit très-avancé ; il faut attendre peu, après la rupture des membranes, et, il est dans la majorité des cas, inutile d'attendre la dilatation complète, qui, par suite du rétrécissement, sera lente et imparfaite ; car la tête, arrêtée par deux de ses points au-dessus du détroit abdominal, ne peut porter sur
l'orifice. ”

“ Curtis fait remarquer que l'accouchement est souvent long, dans ces cas, et qu'il est fréquemment compliqué d'hémorrhagie. La prolongation du travail, selon lui, est due à l'absence de développement complet du crâne ; l'utérus presse sur le corps foetal, qui se ploie, et la nuque se présente. Curtis a toujours dû terminer ces sortes d'accouchements avec le forceps, qu'il regarde comme nécessaire dans tous les cas de ce genre, à moins que l'on ne puisse faire la version. Un foetus acéphale agit comme un foetus mort, dans le retard qu'il apporte au travail. ”

“ La pensée que l'enfant est probablement en vie et que, si nous agissons adroitement, nous l'amènerons vivant, doit nous suffire pour rejeter les crochets et le forceps, qui, selon toute probabilité, le tueront, ou causeront sa mort, en retardant, par leur impuissance, la terminaison de l'accouchement, ou du moins pourront blesser sérieusement le foetus. ”

“ Mais, si l'énergie contractile de l'utérus est insuffisante, il faudra employer le long forceps, et, dans ce cas, le décubitus dorsal aidera beaucoup à la délivrance ; car, si la patiente reste sur le côté, l'utérus se dirige non-seulement en avant, mais vers la partie déclive, ce qui augmente encore l'obstacle à l'accouchement. ”

“ Si la tête est accessible, appliquez le forceps, dans le cas où vous croyez que l'enfant est vivant ; mais, si l'accident date de plus de trente minutes, si la prostration est profonde, l'enfant est très-probablement mort. Si la perforation vous semble devoir être moins pénible pour la mère, perforez. Si la tête ne se présente pas, ou si elle n'est pas accessible, faites la version.
Si l'intestin sort, il faut en réduire l'anse à travers la fente ; peut-être l'utérus se contractera-t-il,et s'opposera-t-il au renouvellement du prolapsus. ”

“ Toutes les fois qu'on peut articuler sans y mettre de la force, on peut raisonnablement penser à essayer le forceps, et il faut en faire la tentative, avant de recourir à la version ou à la perforation. ”

“ Je ne suis pas de cet avis ; et je ne crois pas qu'aucun accoucheur ayant une grande habitude du long forceps trouve utile de changer d'instrument pendant un accouchement ; car le long forceps s adapte à la courbure du bassin, dans toute la longueur de ce canal, mieux que le petit forceps. Si le long forceps peut conduire la tête depuis le détroit supérieur jusqu'au dégagement, comme le tout contient la partie, il est l'instrument propre à saisir la tête en un point quelconque, au-dessous du détroit supérieur. ”

“ Il n'en est pas de même dans les autres cas d'asphyxie, par exemple dans les cas « de tête dernière», de rétrécissement, d'accouchement difficile, d'application du forceps, où le cerveau a subi une compression, et où il peut y avoir une lésion du tissu cérébral, une apoplexie méningée, ou du moins une congestion du pont de Varole et de la moelle allongée, qui peuvent ne pas permettre le rappel du foetus à la vie. L' enfant ne peut pas respirer à cause de la lésion des centres nerveux ”

“ A moins que l'enfant ne soit très-petit, et qu'on n'aide en temps utile, la tête peut être retenue au détroit supérieur assez longtemps pour qu'il succombe. C'est le cas de provoquer le travail par l'introduction d'une bougie le soir ; le lendemain on accélérera l'accouchement en rompant les membranes, en dilatant le col, en appliquant le forceps, ou en faisant la version ”

“ Le travail, dans le cas de prolapsus simple, est en général lent (1) , l'utérus n'étant pas soutenu et aidé par les muscles abdominaux. Si la dilatation est lente, et la force expulsive insuffisante, il faut dilater l'orifice avec les sacs hydrostatiques et appliquer le forceps sur la tête, en ayant soin de soutenir le périnée et la vulve, pour éviter la sortie du segment inférieur. Dans la procidence, la difficulté est plus grande, l'utérus étant hors de la portée de toutes les forces auxiliaires. ”

“ Pendant la grossesse, il favorise les mouvements du fœtus, le préserve des chocs extérieurs, met son cordon ombilical à l'abri de toute compression. Pendant le travail, il maintient le fonctionnement régulier de la circulation fœtoplacentaire, lubrifie le canal vaginal et facilite toutes les manœuvres obstétricales. Cela est si vrai, sous ce dernier point de vue, que lorsque la poche des eaux est rompue depuis plusieurs heures, la matrice est revenue parfois tellement sur elle-
même qu'il est impossible d'appliquer le forceps ou de pratiquer la version pour extraire l'enfant. ”

“ C'est ce qui arrive surtout lorsque la péritonite vient compliquer un cancer. La conduite à suivre est la suivante ; si l'utérus se contracte bien, si le rétrécissement n'est pas assez prononcé pour empêcher le passage de la tète, si le cordon ne procide pas, laissez la nature faire son
ouvrage ; surveillez-la simplement. Mais, si la tête est retardée, ou si le cordon se présente, il faut intervenir. Il y a deux alternatives : vous pouvez d'abord essayer le forceps ; mais, si le diamètre conjugué est réduit à 76 millimètres ou à moins, la version est le vrai moyen d'accélérer l'accouchement. ”

“ Quoique ce soit une bonne règle, en général, de faire toute opération aussitôt que l'indication en est claire, il ne faut cependant pas, dans les rétrécissements peu marqués, arriver tout de suite à la conclusion que la perforation est nécessaire ; il faut donner un peu de temps à la nature : la tête peut être petite et plastique, et quelquefois une tête de dimensions ordinaires, sous l'influence de contractions continues, se moulera assez pour que l'accouchement se termine naturellement, ou avec l'aide du forceps. ”

“ Partant de ce principe quetoute application de forceps peut, suivant les circonstances et en dehors de la ques-tion de la difficulté d’application, devenir réellement traumatisante, mais que néanmoins, d’une façongénérale, la gravité de l’intervention croit en raison même des difficultés de l’extraction, il nous a paru logique de diviser notre étude des traumatismes consécutifs à l’application du forceps, en deux catégories. Dans la première, nous
rangerons tous les cas où le caractere traumatisant de l’intervention est évident et s est manifeste par une lésion apparente du foetus ”

“ « Je ne connais pas d'opération « plus réellement dangereuse pour la mère et l'enfant, que la dila- « tation artificielle du col, et la version. » Il raconte un cas dans lequel une déchirure de l'utérus fut produite par cette manoeuvre. Avec les dilatateurs hydrostatiques, aucune opération n'est moins dangereuse. Quand la dilatation est suffisante, vous pouvez délivrer avec le forceps, si la tête se présente, ou au moyen de la version
bipolaire, si c'est une autre partie. ”

“ Le forceps à une seule courbure repousse le périnée, et le tiraille. Les manches du forceps à double courbure sont éloignés du périnée, l'instrument tout entier s'écartant peu de la courbe de Carus.
souvent on n'en peut éviter la déchirure. Dans quelques cas, on peut prévenir cet accident en retirant l'instrument avant que l'équateur de la tête se dégage ; mais il faut ensuite souvent procéder à une nouvelle application pour terminer l'accouchement. Laisser le périnée se déchirer ne prouve pas toujours un défaut d'adresse ”

“ Le premier, né à la suite de l’application de forceps, est âgé de 7 ans et demi ; il n a jamais eu aucun accident, est très intelligent. Présente un rétrécissement mitral probablement congénilal. Ses deux soeurs, nées par raccouchement prématuré, sont également bien développées et sans accident à 5 et 6 ans.
OBSERVATION V
Pauline B .., 30 ans, accouche à la clinique le 23 septembre 1902. Bassin légèrement rétréci PSP n ; dystocie parexcès de volumede l’enfant, 3770 gr. Application de forceps au détroit supérieur en OIGA fléchie. Tractions énergiques et prolongées par trois opérateurs. ”

“ Mais alors, nous dira-t-on, qu’al-lez-vous entendre par accouchement traumatique ? Un accouchement absolument normal peut créer sur les or-ganes foetaux des lésions considérables, tandis que dans d’autrescas, un forceps de force pourra ne laisser aucune trace ni apparente ni réelle ; par conséquent, en voulant créer une classe d’accouchements traumatisants et en
faisant rentrer dans ce groupe un certain nombre d’inter-ventions obstétricales, vous établirez forcément votre li-mite sur des bases un peu arbitraires. ”

“ Néanmoinssi la terminaison se faisait trop attendre, une application de forceps sur l'une ou sur l'autre pourrait devenir nécessaire.
Je dois vous parler de faits encore plus graves que les précédents, en ce que l'on ne peut pas toujours reconnaître la nature de l'obstacle qui empêche l'accouchement, et qu'il est difficile d'y porter remède, à moins de recourir à l'embryotomie. M. Jacquemier a été témoin, à la Maternité de Paris, du cas dont je veux parler : une femme mourante fut apportée à l'hôpital. Elle était enceinte de neuf mois. ”

“ Lorsqu'il y a contracture, la résistance à l'accouchement semble plus grande encore. On a vu que chez la femme de l'hôpital Saint-Antoine on avait dû administrer le chloroforme et terminer l'accouchement par une application du forceps. ”

“ La tète du foetus fortement comprimée s'engorge de toutes parts, les vaisseaux se rompent, le cerveau devient le siège d'un foyer sanguin, et la mort peut avoir lieu par apoplexie. L'opérateur doit, avant que cet accident se produise, appliquer le forceps. Si l'enfant était mort avant le travail ou pendant le travail, on pourrait se servir du perce-crâne pour diminuer le volume de la tête, et terminer l'accouchement comme nous le dirons plus loin. ”

“ Si cette manoeuvre réussit et si le muscle utérin n'est pas trop fatigué, on laisse l'accouchement se terminer spontanément; si l'utérus ne se contracte plus suffisamment, une simple application de forceps permet, d'extraire le foetus. ”

“ On y remédie par l'accouchement pratiqué le plus vite possible à l'aide du forceps. Les crises convulsives spasmes, convulsions, éclampsie, nécessitent l'emploi du chloroforme et l'accouchement artificiel. Les ruptures de l'utérus ou de la vessie, les hémorrhagies des parties génitales, l'inversion de la matrice, etc., nécessitent aussi presque toujours l'accouchement forcé. La seule règle générale que l'on puisse donner est de toujours s'assurer par l'auscultation du fœtus de son degré de viabilité que l'on reconnaît par l'énergie et la fréquence des battements du cœur. ”

“ Que le défaut de longueur du cordon ombilical occasionne presque toujours, nonseulement le décollement du placenta, et par suite, l'hémorragie, mais encore le renversement de l'utérus, accident presque toujours mortel pour la femme, par l'obscurité des signes qui pourraient nous le faire connaître. Si cependant on est assez heureux pour s'en assurer ou pour le soupçonner, l'on doit, pour sauver la mère, terminer l'accouchement par les pieds, ou au moyen du forceps, si la tête est déjà trop avancée. ”

“ On ne peut donner des règles de traitement général, l’indication dépendra de l’examen approfondi du bassin. Dans quelques-uns, on pourra avoir recours avec succès à l’accouchement prématuré si on voit la malade à temps, d’autres sont justiciables du forceps. D’autres, enfin, sont complètement infranchissables et nécessitent une opération césarienne ou une embryotomie ; même quand le foetus est mort, il ne pourrait passer.
Dans quinze accouchements, on a employé le forceps quatre fois, on a fait l’embryotomie ou la craniotomie cinq fois, on a eu recours à l’opération césarienne trois fois. ”

“ Presque toutes les femmes, nous dirions volontiers toutes les femmes qui ont un prolapsus, ont eu autrefois un ou plusieurs accouchements laborieux, au cours duquel elles ont été déchirées. Le simple passage de la tête suffit à produire chez les primipares mal soignées une déchirure : à plus fortes raisons, les accouchements difficiles et laborieux, ceux qui exposent à des manoeuvres complexes, qui sont accompagnés d'application de forceps sont-ils particulièrement néfastes pour la solidité du périnée. ”

“ Il est naturel de penser néanmoins qu'elle se trouve souvent dans une compression du cordon ou du placenta, qui n'est révélée à l'accoucheur que par l'écoulement d'une certaine quantité de méconium ; encore cette circonstance manque-t-elle souvent, par suite de la disposition des parties. L'auscultation donnera l'éveil et indiquera la nécessité d'une application du forceps, qu'on devra préférer à l'emploi du seigle ergoté, dont l'action ne pourrait qu'ajouter à la gravité de l'état qui menace la vie de l'enfant. ”