Achille Guillot

“ On ne peut donner des règles de traitement général, l’indication dépendra de l’examen approfondi du bassin. Dans quelques-uns, on pourra avoir recours avec succès à l’accouchement prématuré si on voit la malade à temps, d’autres sont justiciables du forceps. D’autres, enfin, sont complètement infranchissables et nécessitent une opération césarienne ou une embryotomie ; même quand le foetus est mort, il ne pourrait passer.
Dans quinze accouchements, on a employé le forceps quatre fois, on a fait l’embryotomie ou la craniotomie cinq fois, on a eu recours à l’opération césarienne trois fois. ”

“ Les fractures du bassin ont toujours pour cause un traumatisme. Il est très important de faire aux malades un interrogatoire précis et détaillé.
Si la fracture date de l’enfance, on se contentera quelquefois d’interroger les parents, car l’enfant ayant subi l’accident n’en garde pas le souvenir. Dans notre observation III, la mère raconte que sa fille à l’âge de 11 mois fit une chute sur la région sacrée, et ressentit pendant vingt-six semaines des douleurs. ”

“ A la branche ascendante de l'ischion, existe un fort chevauchement empiétant sur la continuité, de sorte que la partie latérale est poussée sur la face interne de la partie antérieure. Ces déformations amènent une asymétrie dans la situation du bassin, et il en résulte, à cause de la fracture, que le bassin a une moitié gauche réduite
et une moitié droite agrandie.
La parlie gauche paraît tout entière poussée vers la droite et de plus, en arrière, en haut et en dehors. Il faut comprendre qu’à droite la moitié du bassin est formé avec la déviation rachitique ”

“ Il y a bien déformation des os du bassin, mais elle n’est pas suffisante pour former une telle obstruction ; elle devrait être plus apparente à l’extérieur si elle existait seule. Cette tumeur osseuse est due au cal et au déplacement des fragments.
Il ne paraît pas impossible, qu'avec une tête par trop grosse de foetus, un accouchement spontané puisse se produire à travers une moitié de bassin. Il faudrait, s’il y a un second accouchement, attendre d’abord jusqu’aux symptômes alarmants qui forcent à intervenir. ”

“ Connaître le bassin n’est pas tout; il est aussi important de savoir si la tête du foetus pourra ou non passer dans un bassin rétréci.
Paul Dubois compte que le diamètre le plus grand de la tête foetale, le bipariétal maximum, mesure 6 centimètres à 6 mois, 7 centimètres à 7 mois, 8 centimètres à 8 mois et 9 centim. 1/2 à terme.
Le palper mensurateur (Muller-Pinard) permet de faire le rapport du volume qui existe entre la tête foetale et le détroit supérieur. ”

“ La déformation considérable du bassin explique bien que sur dix grossesses, aucune n’a pu se terminer normalement à terme et cependant le sacro-sous-pubien mesure 11 centimètres, le diamètre utile
9 cent. 1/2 ; c’est là un nouveau fait qui vient prouver que la mensuration du sacro-sous-pubien n’est pas tout et qu’il faut encore se rendre compte de la forme du bassin. Sur les dix grossesses, deux fois il y a eu fausse couche, trois fois la grossesse a évolué à terme, le forceps a permis l’extraction d’enfants qui sont morts peu après leur naissance. ”

“ Par l’épreuve des deux fils à plomb, l’un placé au niveau de la symphyse pubienne, l’autre placé au niveau de l’apophyse épineuse de la cinquième lombaire, on constate, lorsque la malade se tient sur la jambe droite, que le plan du fil cà plomb est perpendiculaire à la ligne bi-acromiale ; lorsqu’au contraire la malade se tient sur la jambe gauche, il y a une légère déviation qui porte le fil antérieur à deux centimètres environ du plan médian. ”

“ Dans la station verticale, la malade montre son bassin incliné à droite, la crête iliaque gauche est plus haute que la droite d’environ un centimètre.
Toutes ces mensurations externes donnent déjà quelques renseignements sur la déformation du bassin, car les fémurs et les tibias sont égaux; la différence vient des os iliaques dans leur déplacement a la suite de la fracture surtout dans l’enfoncement de la cavité cotyloïde quand il existe. ”

“ L’utérus est encore trop haut, il n’est pas douloureux. Les lochies sont normales.
15 février. — L’accouchée a quitté le lit hier et se trouve bien. Le fond de l’utérus est toujours à un travers de main au-dessus de la symphyse, cependant la palpation bimanuelle apprend que son retour à l’état normal s’est effectué.
La température, qui était un peu élevée jusqu’au 5 février, est normale depuis le 6.
La cause du rétrécissement de ce bassin est sans aucun doute à chercher dans une fracture dont la femme F..., a été atteinte il y a à peu près neuf ans, avant la grossesse actuelle. ”

“ Le toucher de la paroi antéro-latérale du pel vis rend ici de grands services en faisant connaître si la ligne innominée prend une direction rectiligne, si elle présente des traits de fracture et des fragments, s’il y a enfoncement de la cavité cotyloïde. ”

“ Diagnostic. — La recherche de tous les symptômes que nous venons d’énumérer pratiquée méthodiquement finira bien toujours par éclairer l’accoucheur.
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En faveur du bassin fracturé il y aura le traumatisme causal, les symptômes fonctionnels (douleurs, rétention d’urine) et physiques (claudication, déformation de la hanche, fémur remonté, diminution de volume du membre inférieur du côté fracturé) d’une fracture du bassin. ”

“ Après avoir repris connaissance, la malade se plaignait de douleurs dans la région sacrée. L’examen extérieur de la colonne vertébrale et du bassin ne donna aucun signe de fracture. Les parties
molles entourant la région sacrée étaient tuméfiées et ecchymosées.
Douleurs à la pression.
La malade remuait bien les membres inférieurs et, en la soutenant un peu, se mit au lit toute seule.
Les parois abdominales dans la région inguinale sont contuses et douloureuses. A la palpation on sent la tumeur de l’utérus gravide. ”

“ D’un côté, il s’en suivit une consolidation osseuse à la place du trait de fracture; de l’autre non. Là, restait une diastase persistante et elle s’est maintenue assez grande. La femme ayant accouché normalement d’un enfant, il y a quelques années, la diastase s’agrandit de telle sorte qu’on y pourrait introduire un poing entre les fragments osseux.
Malgré cela, la malade marche sans difficulté et sa capacité de travail n’est pas amoindrie. A cause du grand intérêt diagnostic et clinique de cette observation, Neugebauer l’a publiée. ”

“ En effet, il constate que le promontoire formait une saillie plus considérable que de coutume en avant, que cette saillie diminuait l’étendue du diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur de l’excavation ; de plus, en examinant le-bassin à l’extérieur, il constata dans la région sacrée une dépression dans le fond de laquelle il pouvait loger les deux mains. Il pensa dès lors qu’il fallait pratiquer l’opération césarienne ou l’embryotomie ”

“ En arrière, le sinus sacro-iliaque gauche ne présente pas sa longueur normale, mais sans qu’on découvre à ce niveau des régions nettement saillantes correspondant à un second trait de fracture. L'aileron sacré a ses dimensions normales.
Avec la main droite,- on note que la ligne innominée du côté droit présente une courbe régulière qui paraît
se continuer en arrière avec celle du sinus sacro-iliaque. ”

“ C’est la réflexion que fait Matz dans sa thèse après l’histoire d’accouchement qu’il a rapportée. Il pense que si une nouvelle grossesse se produit, l’indication sera d’attendre le travail avant d’intervenir, car un foetus normal pourrait peut-être le traverser.
Il a dû hâter la délivrance, car les pulsations du foetus montaient à 160, le doigt ramenait du méconium, le cuir chevelu était oedématié.
Dans le cas de David (obs. II) l’enfant semblait mort, il fit une crâniotomie ; de même dans le cas de Kleinwaetcher de Pragues (obs. III) . ”

“ Le toucher est douloureux, le vagin est le siège d’un grand nombre de cicatrices au niveau desquelles le contact est pénible.
Le sacro sous-pubien mesure 11 centimètres. La symphyse est très haute, elle peut être évaluée à 6 centimètres; en explorant avec les doigts gauches les régions gauches dubassin, on note qu’à partir de la ligne médiane, la ligne innommée est presque droite; au niveau de la région cotyloïdienne, on trouve une masse osseuse, volumineuse qui, en un point, vers le trou obturateur, présente une épine très nette ”

“ Le promontoire est en général inaccessible quand le bassin est normal. Si le toucher pratiqué avec l’index seul ou l’index accompagné du médius l’atteint facilement, c’est que le détroit supérieur est rétréci d’avant en arrière. ”

“ Le point d’union des côtes et des cartilages costaux est saillant. Tibias incurvés. Grosses épiphyses des os longs. Les apophyses épineuses du sacrum font une forte saillie en arrière; on ne constate pas de courbure vertébrale. La moitié gauche des fesses est applatie et plus maigre que la droite. La musculature de la jambe gauche est légèrement atrophiée. Rien d’anormal dans la marche.
Longueur des deux jambes mesurée depuis l’épine iliaque antéro-supérieure jusqu’à la malléole :
A gauche. ”

“ La déformation la plus saillante porte sur la région fes-sière du côté gauche ; toute cette région est aplatie et offre un volume beaucoup moins considérable que le côté droit ; le pli fessieff est remonté, la région supérieure de la fesse est saillante, comme on pourrait le voir dans une luxation congénitale.
Le losange de Michaëlis est régulier, les deux fossettes sont symétriques et la distance qui sépare les deux apophyses postérieures est de 10 centimètres. La distance qui sépare l’apophyse de la cinquième lombaire du sommet de la fente fessière est de 10 centimètres. ”

“ Crèves dans son livre étudie des bassins fracturés de la collection Gotbard et de la collection Soemmering et un cas personnel. Il remarque que la nature est peu prodigue de cal dans les os du bassin et que les tumeurs sont dues autant aux fragments déplacés qu’au cal qui les réunit. ”

“ Néanmoins, elle était devenue enceinte pour la sixième fois, et était parvenue au terme de sa grossesse sans accident. Mais l’accouchement n’avait pu se terminer qu’avec les plus grandes difficultés et à l’aide du forceps, dont l’application, faite en ville, avait déterminé des lésions très graves.
Le 30, à la visite, le toucher, qui était excessivement douloureux, permit de reconnaître les lésions suivantes: à l’entrée de la vulve, tumeur du volume d’une
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grosse noix, faisant hernie, et formée par'la paroi antérieure du vagin ; caillot sanguin remplissant cette cavité ”

“ Le bassin était-il symétrique ou non, on sait seulement que la symphyse pubienne était médiane pii est difficile de savoir s’il n’y avait pas un léger degré d’asymétrie. Pour élucider cette question, il aurait fallu faire l'autopsie de la malade.
Kleinwaetcher rapproche ce bassin du quatrième cas de Robert. Là, un individu, à six ans, fut écrasé par la roue d’une voiture; pendant plusieurs mois il ne put marcher. A la puberté, il a une inflammation au niveau de la
fracture. ”

“ C’est ce déplacement en dedans et en haut de la tubérosité ischiatique droite qui a été la principale cause de la dystocie, en rétrécissant considérablement le diamètre transverse du détroit inferieur qui s est trouvé réduit à 2 pouces 8 lignes, tandis que les autres fractures n’ajoutent pas beaucoup à la déformation du bassin, puisque certains diamètres du détroit supérieur étaient augmentés (antéro-postérieui et oblique cotyloïdien gauche) et que d’autres,, n étant que peu diminuées (oblique cotyloïdien droit) iront pas apporté de grandes difficultés à l’accouchement. ”

“ Dans le cas de Lafforgue (obs. 5) , on appliqua également le forceps avec les plus grandes difficultés et la mère en mourut.
Matz (obs. VII) , d’après les renseignements fournis par le toucher, avait trouvé le diamètre promoto-sous-pubien long de 11 cent. 6; il ne pratique labasio-tripsie que lorsqu’il vit le foetus souffrir et la mère prendre de la fièvre. La mère se guérit. Il reconnaît qu,’à une nouvelle grossesse, le foetus étant normal, l’expectation est indiquée jusqu’au travail, pensant qu’à la rigueur l’accouchement pourrait se faire. ”

“ Matz, dans sa thèse, explique aussi la tumeur qu’il a trouvée à la jonction de la branche descendante du pubis et ascendante de l’ischion, en disant qu’elle est formée à la fois par les fragments et par le cal.
Cependant le cal peut être vraiment exubérant dans les fractures du pubis surtout. Tel est le cas de Barlow (obs. X) où le diamètre antéro-postérieur était presque obstrué et laissait à peine passer le doigt entre la tumeur pubienne et le sacrum ; teCaussi le cas analogue de Barbiéri où on dut faire la craniotomie (obs. VI) . ”

“ Rétrécissement du bassin dû à une fracture de l’os coxal gauche survenue dans l’enfance. — Neuf grossesses antérieures, un seul enfant vivant né à la suite d’un accouchement prématuré artificiel. — Bassin pseudo-oblique ovalaire très prononcé au toucher et à l’examen radiographique; accouchement prématuré, extraction par la version d’un enfant qui meurt au sixième jour.
Maria A..., femme R..., 38 ans, cultivatrice, entre à la Maternité de la Charité le 28 août 1899. Père mort d’une
maladie de coeur à 66 ans ”