C. Josserand

“ La tête est mobile, ou mobilisable. Les cuillers introduites dans le diamètre transverse saisiront la tête d’une bosse frontale à une région voisine de la mastoïde postérieure. Ici encore la tête mobile s’adaptant à la courbure céphalique du forceps s’obliquisera de même que l’instrument. ”

“ En dehors des bassins où l’extraction forcée est formellement interdite, en raison d’un rétrécis-sement si accentué que toute tentative de ce genre peut faire courir des risques certains à la mère, sans donner la certitude d’extraire un enfant vivant, il est des viciations pelviennes assez accentuées, des bassins limites, dans lesquels, avant de se livrer à une embryotomie, l’accoucheur a le devoir de tenter une version ou une application de forceps qui don-nera parfois des résultats presque inespérés. ”

“ La mortalité infantile due aux applications de for-ceps au détroit supérieur, en dehors des cas de nécessité, est encore considérable, 30 % environ. Le forceps n’est pas entièrement responsable, croyons-nous, de ce grand nombre d’insuccès. Souvent, en efïet, raccoucheur, comptant sur un accouchement spontané, que pouvaient faire esperer des accouche-ments antérieurs normaux, ou un bassin peu retreci, a attendu pour intervenir. Le travail s’est prolongé, l’enfant a soufïert, et, dans de semblables condi-tions, c’est moins le forceps qu’une expectation trop prolongée qu’il faut incriminer. ”

“ Dans ces bassins, que la tête soit mobile ou fixée, une application oblique aboutit toujours à une prise bi-parietale. Les difîicultés de l’application sont évi-demment plus considérables si la tête est mobile. La prise primitive peut être d’abord mastoïdo-frontale et ce n’est que secondairement que la tête s’obli-quise sous la pression des cuillers et que la prise devient bi-pariétale.
Budin fit à plusieurs reprises des démonstrations assez concluantes en faveur des applications obliques
dans les bassins rétrécis. ”

“ La force employée se décompose en deux autres : Fune qui sert à fixer la tête contre les pubis, l’autre qui entraîne le pariétal postérieur dans la direction de l’excavation et tend à produire la coïncidence des plans horizontaux céphaliques avec l’axe du pelvis. ”

“ L’état de la mère devient grave dès le lendemain. Elle a 38°, une dyspnée extrême, de la cyanose, des râles de congestion dans les deux poumons. A l’autopsie, on trouve une congestion Intense et étendue des deux poumons. ”

“ Le forceps, en efïet, est construit pour saisir la tête suivant son diamètre bi-pariétal. En outre, la tête primitive-ment en transverse, va s’orienter dans un diamètre oblique, ainsi que le forceps, condition défavorable à l’engagement dans un bassin plat, et lorsqu’elle franchira le détroit supérieur, le promontoire pro-jeté déterminera une forte compression de la bosse frontale postérieure, et quelquefois même une frac-ture. ”

“ Aussi, nous croyons qu’il faut restreindre l’emploi du forceps au détroit .supérieur, Néanmoins, malgré. les risques fréquents de mort qu’il fait courir à la mère et à l’enfant, malgré les accidents souvent graves qu’il provoque, il ne faut pas le condamner aussi rigoureusement que le font quelques accou-cheurs. Nous persistons à croire que, dans les cas de nécessité, son usage est moins dangereux pour les mères que l’opération césarienne ou la pubiotomie, et nous avons vu que, même dans de très mauvais bassins, il a permis, dans ce cas, d’amener plusieurs enfants vivants. ”

“ Si, comme le conseillait Focfiier, on interpose au-dessus de leur articulation un tampon entre les branches du forceps, on evite la compression éner-gique de la tête, qui conserve sa mobilité.
Avec les lacs, évidemment, on ne tire pas mieux dans 1 axe du detroit supérieur qu’avec le tracteur de Tarmer. II faudrait, pour pouvoir tirer vraiment dans 1 axe, scier prealablement le périnée jusqu5au coccyx. En Toccurrence, le tracteur de Tarnier a
même cet avantage sur les facs, que sa pression en-dommage moins le périnée que la pression des lacs. ”

“ II est à déconseiller, en general, lorsque la tete est mobile, et surtout lorsque, dans ce cas-là, la forme du bassin impose Fengagement en transverse.
7° Dans tous les cas, Fapplication de forceps au detroit superieur devra etre prudente. L’opérateur ne doit pas vouloir à tout prix arriver au but qu’il se propose. Si, après quelques tractions à 30 ou 35 kilogrammes au maximum, la tête ne s’engage pas, il devra laisser là le forceps et recourir à d’au-tres procédés d’extraction. ”

“ Le bassin aplati pur est un bassin dans lequel la modification principale consiste en une réduction plus ou moins forte du diamètre antéro-postérieur promonto-pubien. Les autres- diamètres du détroit supérieur sont le plus souvent conservés. Le diamè-tre transverse médian est normal, quelquefois même agrandi : il peut mesnrer 14 centimètres. L’arc an-térieur est arro-ndi et de grande courbure. ”

“ Sila tête est mobile, comme toujours, quelle que soit l’application faite, la tête tourne dans les cuil-lers, la prise primitivement mastoïdo-frontale de-vient bi-pariétale ; la tête s’oriente en oblique. Le résultat obtenu est mauvais. La bosse frontale pos-térieure risque de se fracturer sur la saillie du pro-montoire. ”

“ Litzmann, en 1877, préfère la version comme trai-tement des dystocies pelviennes. « S’il préfère la version, dit Fochier, c’est qu’il connaît bien les in-convénients et les dangers du forceps, il connaît sur-tout ceux que présente l’instrument entre des mains, non pas ignorantes, mais fortement décidées à atteindre le but proposé, fût-il besoin de violence. » II la préfère surtout parce que « la traction sur les épaules laisse la tête libre d’évoluer et de se défor-mer d’après les résistances qu’elle rencontre. » Ce-
pendant il admet qn’on emploie le forceps lorsqne la tête est bien fixée ”

“ L’enfant est très gros et pèse 4 kilog. 800.
Déchirure du périnée, périnéorraphie immédiate. Pas de suites de couches pathologiques.
XLIXe OBSERVATION Due à l’obligeance de MM. Voron et Gonnet.
Bassin généralement retreci. — Promontoire accessible a ll.o. Sacrum redressé. — Arc antérieur de courbure un peu diminuée.
Mme Marie B..., 18 ans, primipare.
Vient accoucher à terme, à l’Hôtel-Dieu, le 24 novembre 1907. A été vue au cours de la grossesse. Le diagnostic du bassin
n’avait pu être fait à cause d’une vaginite granuleuse intense. ”

“ II est des cas de dystocies où il est permis de croire, malgré l’opinioii de maîtres eminents, que l’on n’a pas le droit de faire subir à une femme les ris-ques enCore nombreux d’une intervention sanglante.
L’on voit des femmes affligées d’un rétrécissement du bassin refuser toute intervention : accouchement prématuré artificiel, césarienne ou pubiotomie à terme. ”

“ On estime que, malgré tout, de pareils eiïorts font subir aux parties génitales de la mère, aux parties molles comprimées entre la tête foetale et le pourtour osseux du détroit supé-rieur, de graves dangers de compression. Dans une de nos observations, nous verrons que, même avec des tractions moins vigoureuses que celles de Fochier, on a provoqué une disjonction de la symphyse pu-bienne. Enfin, pour l’enfant, elles sont dangereuses. ”

“ SERVEL. — Les fractures et enfoncements du frontal cliez le fcetus, pendant l’accouchement, produits par les saillies du promontoire ou de l’arc antérieur du bassin. (Th., Lyon, 1901.)
QUEVREL. — Symphyséotomie et forceps au détroit supérieur. (Annales de Gynécologie et d’Obstétrique, 1896.)
HOFMEIER. — De la légitimité de la basiotripsie. (Annales de
Gynécologie et d’Obstétrique, 1903.)
CAZEAUX ET TARNIER. — Traité théorique et pratique de l’art des accouchements.
BUDIN. — Le forceps au détroit supérieur (statistique) . (Obsté-trique, 1898.) ”

“ Les bassins véritablement symétriques sont rares, « mais un bassin ne rentre dans la classe des bassins asymétriques quelorsque rasymétrie est assez accu-sée pour pouvoir imprimer une marche spéciale à
l’engagement et créer une dystocie plus ou moins imminente. » (Plauchu) . L'asymétrie peut être légère, moyenne ou forte. ”

“ ElleS. arrivent, ayant fait les eaux depuis plus ou moins longtemps, exté-nuées, ayant parfois déjà de la température, leur ënfant présente des signes de soufîrance manifeste.
Là encore, nous ne croyons pas, dans de sembla-bles conditions, sur des femmès infectées ou en puis-sance d’infection, pour un enfant dont les chances de sur^ie sont problématiques, àvoir le droit, actuel-lement^ de faire autre chose qù’une application de forceps modérée, et une mutilation du foetus si l’éx-traction forcée échoue. ”

“ Si Ton arri-vait, dit-il, à déterminer d’une façon précise le maximum de Tefïort de traction compatible avec la survie de Tenfant, on devrait, désormais, une fois ce maximum atteint, sacrifier Tenfant sans multi-plier ou prolonger des tentatives dangereuses pour la mère. D’autre part, si ce maximum était, quoique fort élevé, relativement innocent pour la mère, il faudrait bien se poser comme une règle absolue la nécessité de Tatteindre avant de se décider à com-mettre un meurtre légitime. ”

“ Enfin il n’est pas rare, dans la pratique obstétri-cale, de voir des femmes ayant des bassins peu viciés, dans lesquels souvent une application de for-ceps, faite raisonnablement à terme,- donne des résultats excellents' pour la mère et pour l’enfant. C’est le cas de ces multipares à bassins si peu dys-tociques, qu’elles ont pu accoucher déjà Üeux ou trois fois spontanément, à terme, de beaux enfants vivants, et dont le troisième ou quatrième accou-chement nécessite, pour la première fois, une inter-vention. ”

“ En Erance, après Baudelocque, Mme Lachapelle, Yelpeau, Cazeaux, Jacquemier, pendant longtemps presque tous les accoucheurs se servirent du forceps pour engager des têtes dans des bassins rétrécis.
Maygrier l’emploie volontiers et conseille lés prises obliques. ”