Paul Jandot

“ La méthode du morcellement qui est applicable dans tous les cas nous paraît de beaucoup préférable. A l’aide des ciseaux de Dubois, la main droite attaquera la tumeur progressivement tandis que la main gauche, introduite profondément, préservera les parois utérines et veillera à ce que le cordon ne se présente pas dans les branches de l’instrument. Il est évident que si l’on peut lier le pédicule de la tumeur afin d’éviter à l’enfant une perte de sang mortelle on devra le tenter, mais cette manoeuvre doit être praticable bien rarement. ”

“ Une contraction vive et énergique de l’utérus expulsa tout à coup ce que je tenais dans la main. Mes doigts retirés rapidement du vagin, je vis apparaître ce corps étranger auquel, à mon dernier examen, je n’avais pu donner un nom. Je sentis alors des extrémités digitales que je reconnus être du pied : c’était donc une présentation du siège SI GP.
Je hâtai la fin de l’accouchement ; j’imprimai un mouvement de rotation de gauche à droite et je reçus un enfant mort. Le cordon se brisa sans l’effort delà moindre traction. ”

“ D’autre part, l’erreur sera évitée si, la tumeur étant prise pour une poche des eaux, on essaye de la rompre. On n’arrivera alors (obs. 53) que difficilement à en entammer l’enveloppe plus épaisse et plus résistante. Et cette enveloppe déchirée, il s’écoulera soit du sang soit un liquide muqueux en général facile à distinguer du liquide amniotique. Le toucher profond affirmera le diagnostic. ”

“ Ces tumeurs dont l’étiologie est si obscure, la pathogénie si incertaine, offrent-elles, du moins, des signes nets et précis qui permettent de les déceler facilement? Leur existence se manifeste-t-elle, durant la grossesse, par des symptômes qui obligent la gestante à demander les secours de l’homme de fart et qui imposent à celui-ci leur diagnostic? ”

“ LA TUMEUR EST LIQUIDE. — Si les manoeuvres précédentes sont restées vaines, il faut faire la ponction. Hergott conseille le long trocard courbe qui se trouve dans les trousses d’accoucheurs. N’importe lequel est bon. On le dirige sur l’index gauche afin de préserver les parois maternelles, on aborde la tumeur et on la pique brusquement dans l’endroit qui paraît le plus fluctuant. On répète ces ponctions suffisamment de fois pour que le volume de ces kystes soit diminué assez pour permettre leur issue. ”

“ Un dégagement assez sensible lui fit, pour un instant
espérer un changement favorable, et la manoeuvre qu’exerça ensuite M. Lignac sembla ajouter à cette première apparence de succès. Mais les cris de la femme, son exaltation, ses forces qui n’étaient nullement épuisées engagèrent M. Serrurier à suspendre ces tentatives et à la laisser reposer. Il profita de ce temps pour visiter plusieurs malades laissant auprès de Mme J., une sage-femme très entendue et recommandant à M. Lignac de la visiter pendant son absence, avec promesse de ramener avec lui son estimable confrère, le docteur Dufresnoy. ”

“ Nouvelle hypothèse d’un monstre acéphale uni à un autre foetus, et, comme on va le voir, nouvelle erreur. M. Fochier, en effet, ayant de nouveau introduit la main dans l’utérus, amena sans peine à la vulve un tronc qui fut suivi d’une tête dont le dégagement s’effectua par la plus légère traction, bien que les bras fussent défléchis et entièrement relevés.
Après le dégagement de la tête, il se produisit une hémorrhagie qui nécessita pendant quelques instants la compression de l’aorte. Le placenta était adhérent. M. Fochier fit le décollement artificiel qui fut terminé à 10 h. 1/2. ”

“ Une version faite brutalement peut provoquer une rupture utérine (Bard) ; des tractions trop fortes peuvent occasionner la rupture du périnée ou la déchirure des différents organes du bassin. Duvigneau cite un cas dans lequel Tutérus contenait 57 litres de liquide. Or il est évident qu’un organe surdistendu à un tel degré réclame de grands ménagements et se trouve par conséquent dans des conditions défavorables pour une opération quelle qu’elle soif- Enfin les touchers
multiples que nécessitent parfois ces tumeurs sont autant de causes de contaminations et autant de sujets de crainte. ”

“ Dilatation du col rapide, rupture spontanée de la poche des eaux (5 litres de liquide) . Le toucher ne donne aucun renseignement. Par la palpation, on sent deux tumeurs ; l’une dans la fosse iliaque droite, l’autre un peu au-dessus de l’ombilic. Battements cardiaques réguliers. La main introduite dans l’utérus, une sage-femme trouve une tumeur un peu flasque, charnue qu’elle croit être la tête. Elle contourne la tumeur et sent un pédicule implanté entre les deux fesses. Elle passe la main entre les cuisses de l’enfant. ”

“ Cette « enclave » sécrète, et ainsi se développe une tumeur de volume croissant par accumulation progressive du contenu. Telle est la théorie que Constantin Paul a appliquée à la région sacro-coccygienne. Nous n insisterons donc pas. Nous ferons seulement remarquer qu’il est fort probable que certains tératomes, à contenu kystique, reconnaissent pour formation cette même pathogénie par plicature de l’ectoderme pendant l’évolution des lacunes dorsales de l’embryon.
La théorie dite de la glande de Luschka, après avoir eu quantité de partisans, est à peu près tombée dans l’oubli. ”

“ Lorsqu’un cristal est en voie de formation, dit Prin-ceteau dans sa thèse d’agrégation, si l’on vient à troubler le liquide dans lequel il se forme et grandit par les dépôts successifs de la matière cristallisable, la formation du cristal est arrêtée ou déviée dans sa marche. ”

“ V. — Ces tumeurs augmentent la fréquence des présentations du siège ou de l’épaule. Quelquefois elles se présentent premières.
Le plus souvent elles ne gênent pas l’accouchement qui se passe normalement.
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Parfois elles peuvent être cause de dystocie. Lorsque des tractions énergiques ne suffisent alors pas à amener l’expulsion, on réduit la tumeur par la ponction ou le morcellement. Dans le cas de présentation de l’épaule, si la version est impossible, il faut pratiquer l'embryotomie. ”

“ III. — Leur symptomatologie est vague ; leur diagnostic fort difficile ; un toucher profond permettra néanmoins de le faire d’ordinaire au moment du travail.
IV. Leur pronostic ne paraît pas grave pour la mère ; mais il est fort sombre pour l’enfant. Il dépend de la nature de la tumeur, de son volume et de la façon dont s’est effectué l’accouchement. ”

“ A neuf heures du soir, le diagnostic porté est le suivant : dilatation complète, poche des eaux non rompue,-présentation de l’épaule. La tête est toujours seule dans l’irppochon-dre droit, le point maximum des bruits du coeur foetal se trouve sur la ligne médiane à mi chemin de la ligne médiane et de l’ombilic. Ces bruits sont toujours très lents.
Les douleurs très fréquentes reviennent toutes les deux ou trois minutes. A chacune d’elles on voit bomber à la vulve une poche volumineuse tendue de couleur gris ardoisé. Cette poche a le volume d’une tête foetale, elle est fluctuante. ”

“ On songe à un spina bifida et étant donné La petitesse apparente du foetus on tente d’abaisser un pied et de faire l’extraction du siège.
Difficilement le pied gauche est saisi et amené à la vulve. Quelques tractions exercées sur lui suffisent pour énucléer brusquement la tumeur. On dégage alors le pied postérieur.
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Ceci fait, la main va chercher le cordon mais elle amène a la vulve l’intestin et le pied du foetus. Les bras sont facilement abaissés. La tète est extraite très aisément sans aucune déchirure du périnée par la manoeuvre de Mauriceau. ”

“ Mais elle est souvent rendue très pénible par suite -de la tumeur qui empêche l’engagement, et maintient la présentation fort élevée. De plus, une masse du volume d’une tête foetale n’est pas sans gêner la main qui chemine dans l’utérus à la recherche du bon pied. Il faut donc être très prudent afin de ne pas rompre cet organe (obs. 28) déjà surdistendu par une quantité considérable de liquide et par la présence du tératome. Une fois la version effectuée, on devra exercer sur les pieds les mêmes tractions que dans le cas précédent. ”

“ Il forme le stroma de toutes les tumeurs (Revet) . Tantôt il est représenté par du tissu muqueux, du tissu cellulaire, adipeux, fibreux, tendineux et suivant qu’une de ces formations prédomine, la tumeur devient un sarcome, un mixome, un lipome, un fibrome.
Après le tissu conjonctif, on rencontre surtout les tissus osseux, cartilagineux, musculaire.
Ces tumeurs présentent souvent la forme kystique (kystes, cystosarcomes) . Leur volume est fort variable. Certaines sont à peine grosses comme une noix, d’autres atteignent jusqu’à 42 centimètres de circonférence (cas de Mme Henry) . ”

“ Une sage-femme diagnostique une présentation du sommet en première position. La tête se dégage seule entre 10 et n heures du matin, puis après de fortes douleurs, dégagement d’un bras et de la poitrine. Puis malgré de vigoureuses tractions, l’extraction ne se fait que jusqu’à l’ombilic. A ce moment, mort du foetus. Freyer est appelé à 11 heures du matin. Bassin large, douleurs faibles. Extraction assez facile des deux pieds. Puis on sent l’existence d’une tumeur occupant le siège de l’enfant, de consistance charnue ne pouvant être complètement circonscrite, on pense à deux foetus adhérents. ”

“ Primipare 24 ans, enceinte de 6 mois 1/2, ayant vu son ventre augmenter beaucoup depuis le quatrième mois. Dyspnée intense qui conduit à provoquer l’accouchement. Après rupture de la poche des eaux, issue de trois à quatre litres de liquide roussâtre. Au bout de six heures, accouchement naturel après que la résistance d’une vaste tumeur eut été vaincue par des tractions qui produisirent quelques déchirures. Fille née vivante, morte au bout d’une heure. ”

“ Dans un cas, rapporté par Coudère, un lacs fut passé sur le pédicule de la tumeur, après avoir amené les pieds à la vulve et en tirant sur ces pieds et ce lacs, on parvint à extraire l’enfant.
Parfois la tumeur se présente première (obs. 11, 51, 54) et vient ainsi compliquer la situation. Elle peut alors s’engager et apparaître à la vulve. Dans un cas semblable (obs. 11) Jastrebolf exerça des tractions sur elle-même. Mais lorsque la tumeur est trop volumineuse, solide, l’engagement ne se fait pas. 11 faut alors aller à la recherche des pieds, les rendre procidents et agir comme précédemment. ”

“ Il est impossible en effet d’affronter ses bords et de les suturer par suite de la présence du sacrum et du coccyx. Aussi la suppuration survient, souvent longue, intarissable et des fistules d’une durée indéfinie s'établissent trop souvent. ”

“ L’histoire des monstres paraît aussi vieille que le monde. Les plus anciens philosophes recherchent déjà la cause de ces anomalies. Aussi pour trouver les premiers essais de l’esprit humain sur cette grave question faut-il remonter jusqu’à Empédocle et Démocrite. ”

“ A la palpation il reconnaît un utérus tendu, volumineux. Une chiquenaude imprimée sur un de ses côtés par la main droite permet à la main gauche de percevoir une sensation de flot souvent très nette. Le doigt appuyé un instant sur l’hypochondre y laisse une petite dépression en godet. Fréquemment cet oedème sus-pubien est accompagné d’un oedème des jambes beaucoup plus appréciable encore. A l’auscultation les bruits du coeur sont mal délimités, sourds et vaguement perçus. ”

“ Elle n’est pas mariée. L’homme avec qui elle a eu des rapports est bien portant, n’a aucun penchant alcoolique et ne tousse pas.
Sa grossesse a évolué normalegnent jusqu’au commencement de septembre. A partir de cette époque elle a ressenti tous les deux ou trois jours des douleurs abdominales qualifiées de coliques suivies de l’expulsion par le vagin d’une petite quantité d’un liquide aqueux incolore. ”

“ Distension du ventre. Dyspnée. Les douleurs augmentent. La voussure abdominale remonte à Pépigastre bien que la grossesse remonte à peine à cinq mois. La malade ne peut ni s’asseoir ni se lever. La palpation et l’auscultation ne donnent aucun renseignement précis. On songe à une ascite. Urines albumineuses.
Avortement vers le septième mois. Liquide amniotique excessivement abondant. Sommet. Tout se passe normalement.
Foetus du sexe féminin, de 30 centimètres de long, macéré, présentant une tumeur du siège pendant entre les jambes. ”

“ Toutes ces causes de dystocie outre qu’elles sont senties au plan ventral du foetus peuvent en plus se différencier des tératomes par des signes qui leur sont propres.
L’hydronéphose et le rein polykystique ayant pour cause une rétrodilatation du bassinet ou des tubuli
relevant d'une anomalie ou d'une malformation uréthé-' raie, vésicale ou uréthrale ont pour caractère de donner une augmentation du volume total de l’abdomen, lequel est uniformément gros dans son ensemble, mais n’offre pas de sensation de tumeur vraie avec une base d’implantation nette. ”

“ Ce sera la perception soit d’une formation dure et résistante, soit d’une masse molle et comme fluctuante. Ce toucher nous renseignera oncore sur le volume de la tumeur en question et sur son implantation approximative sessile ou pédiculée. Enfin, il nous permettra, d’intervenir s’il est nécessaire.
La présentation est-elle celle du siège?— Les renseignements seront évidemment les mêmes ; mais ici nous pouvons faire ce toucher dès que la dilatation est complète sans attendre un commencement d’expulsion. Idem pour l’épaule, bien que parfois des difficultés très grandes puissent alors surgir. ”