Claudius-François Montibert

“ Mais, ce qui en fait la caractéristique, et aussi toute la gravité, c’est l’bémorragie. Elle manque rarement. Nous l’avons toujours observée. Elle compromet la mère et l’enfant quand elle ne tue pas l’un ou l’autre, ou les deux à la fois. ”

“ II y a là cette adaptation intime qui est le secret d’une bonne hémostase et que le ballon le plus souple ne saurait jamais réaliser. Dans quelques rares cas, le contact n’est pas aussi parfait, puisque l’bémorragie réapparaît. II est facile de l’arrêter en exerçant quelques légères trac-tions sur le pied procident. On augmente ainsi le
tamponnement réalisé par le siège, et rhémorragie s’arrête aussitôt (obs. X, XIV) ; cette traction doit être très légère, discontinue et arrêtée dès que le résultat désire est obtenu. ”

“ La malade prend mal au coeur. Une nouvelle contraction fait apparaître tout le membre droit. La fesse gauche apparaît ensuite au niyeau de la fourchette et se dégage. On dégage le pied gauche et le tronc. On abaisse les bras. Le Mauriceau est facîle.
5 h. 15. — L’expulsion de la tête est suivie brusquement de 500 à 600 grammes de caillots et de sang liquide: La femme est mise tête basse en travers du lit.
L’hémorragie çontinue abondamment. Le sang ruisselle. Un stagiaire fait la compression de l’aorte au travers de la paroi abdominale. ”

“ Le reproche fait à la rupture artificielle de la poche des eaux, de mettre la femme dans un état défavorable à une interventîon ultérieure, ne subsiste pas si l’accoucheur se décide immédiatement à ne pas s’en tenirlà, dès qu’apparaît une nouvelle hémorragie. Attendre à ce moment, c’est exposer la femme à de nouvelles hémorragies, do-nt les résultats seront peut-êtredésastreux; un Braxtpn-Hicks pratiqué trop tard expose la femme à des manoeuvres qui la feront perdre à nouveau; l’évolution du foetus devient de
moins en moins facile, la cavité de l’oeuf se vidant progressiverpent. ”

“ Nous rangeant à côté de la majorité des auteurs, nous n’y ferons rentrer que' l’insertion basse com-pliquée, au cours de la grossesse ou de l’accouche-ment. Les complicatidns de rinsertion vicieuse du placenta sont nombpeuses. On sait qu’il favorise les présentations anormales, par suite du défaut d’enga-
gement de la tête auquel il s’oppose, que raccouche* ment prématuré et la rupture précoce des membranes sont fréquents, que dans le cours du travail, il n’est pas rare de trouver un membre ou le cordon pro-cidents. ”

“ On rompt les membranes et fait une version. L'hémorragie est arrêtée. Après une attente de dix minutes, pour per* mettre au col de se dilater un peu plus, on procède à l’ex-traction du siège; les bras sont ensuite abaissés. La tête est retenue un moment par le col, mais vient par des trac-tions légères.
Après la sortie de l’enfant (fille pesant 2.250 gr,) 1 qui ne donne pas signe de vie, le, toucher est pratiqué. On re-connaît que le placenta est dans le vagin et que le col n’a pas de lésions.
Les membranes restent adhérentes dans l’utérus : on va les chercher avec deux doigt^. ”

“ La malade est très pâte, le pouls èst faible. On la remet dans son lit aprés un bon lavage. Une demi-heure après l’accouchemenL le pouls est meilleur' la face se colore. La malade ne perd pas. L’utérus se eontracte assez bien.
Au bout d’une heure et demie, la délivrance spontanée ne se produisantpas, le placenta est décollé, les membranes sout plus adhérentes, surtout au niveau de la corne droite.
11 n’y a pas d’hémorragie, ni pendant, ni après la déli-vrance. Le pouls se relève.
Enfani. — Garçon mort-né pesant 2.480 grammes. ”

“ De même, la rétraction de l’utérus rend l’évolution impossible et contre-indique le Braxton-Hicks. La procidence du cordon ne constitue pas une contre-indication ; il ne faut .pas hésiter à intervenir si rhémorragie est inquiétante ; la compression du cordon par la cuisse du foetus entraînera évidemment sa mort (elle ne serait d’ailleurs pas moindre avec l'engagement du sommet) , mais, comme nous le verrons plus loin, lë sort de l’enfant est toujours menacé dans le placenta
praevia, quel que soit le traitement mis en usage ”

“ Au cours de la manoeuvre et à la suite de celle-ci, la femme ppésente parfois certains accidents que nous allons préciser. La rupture utérine, pendant l'évolu-tion du foetus, nese produitguère que lorsque l’utérus est rétracté ou vide de liquide. Ces deux cas, nous l’avons vu, sont des contre-indications formelles du Braxton-Hieks. II ne faut pas insister si Févolution du foetus ne semble pas vouloir s’efïectuer sans nia-noeuvres de force. La force brutale ne doit pas être considérée comme favorisant la manoeuvre. ”

“ La malade saigne abondamment; quand on cesse le toucher 100 grammes de sang sont retirés du vagin. L’écoülement continue : perte totale 200 grammes. Lavage. Repos.
L’utérus est constamment tendu. Le dos est presque en arrière et à droite. Le maximum des bruits du coeur est à droite, près de rombilic.
11 -heures. — M. le Chef de clinique juge que la malade perd trop de sang et décide Yinterventîon.
Anesthésie à l’.éther. La tête est mpbile au détroit supé-rieur. Le col est dilaté à 1 cm. 5. Le placenta est perçu partout.
Le doigt arrive à cliver le placenta à droite et rompt les membranes. ”

“ Dans toutes nos observations, on note immédiatement l’arrêt de l’hémorragie : l’hémostase est absolue. Elle est expliquée par la forme du siège qui comprime le placenta : c’est un cône dont Ta pointe^est le pied, la base, la circonférence bitrocbantérienne du foetus qui va s’emboîter admirablement dans le segment infé-rieur et le col, de même forme que lui.' La saillie de la fesse, correspondant au membre inférieur relevé, produit une compression plus grande que si les deux membres étaient abaissés. ”

“ Dans les variétés centrales, en‘ parti-culier, la perforation du placènta ou son décollement artificiel, inévitables pour permettre la sortie du foetus, augmentent encore les déchirures vasculaires et s’ac-compagnent de pertes très abondantes. A tout moment du travail, la parturiente, déjà affaiblie parleshémor-ragies antérieures, peut être prise d’une syncope par-fois mortelle. Nous avons vu quelle quantité énorme de sang ont perdu certaines de nos malades. Le Braxton-Hicks a toujours tari cet écoulement et nous a permis de sauver presque toutes nos malades. ”

“ La rareté du liquide amniotique, lorsque la poche des eaux est depuis longtemps rompue, peut gêner et même rendre impossible l’évolution du foetusin utero. Dans l’observation XX, la manoeuvre est dîfficile par suite de l’état de siccité de rutérus. Chez aucune de .nos accouchées on n’a été obligé de renoncer pour ce motif au Braxton-Hicks. Néanmoins le cas peut se présenter. II faudrait alors avoir recours à une autre méthode de traitement, tamponnement. et surtout ballon, et ne pas prolonger la manoenvre qui ne serait pas sans dangers. ”

“ L’engagement du pied en extension rend sa sortie plus facile. L’état du col n’est malgré tout jamais un obstacle insur-montable à la pratique du Braxton-Hicks | il n’est pas nécessaire que sa dilatation soit très avancée ; il suffit que deux doigts puissent franchir son orifice.
Nous ne reviendrons pas sur la rupture de la poche des eaux que nous avons ëtudiée précédemment. Elle n’est pas aisée lorsque le plac.enta est central. L’ac-coucheur n’arrive pas toujours jusqu’aux membranes en les décollant ”

“ Injection vaginale théré-bentinée. Anesthésie au chlorure d’étjiyle, puis à l’éther. Le col est dilaté à petite paume, rempli de caillots qui sont enlevés. On sent alors le placenta complètement décollé du. côté droit. Les membranes so'nt dilacérées de la main gauche. On perçoit aussitôt un bras et la paroi costale. L’autre main opère la rotation pendant que deux doigts introduits dàns l’utérus vont à la recherche du pied. La manoeuvre est pénible et difficile. Les- doigts internes arrivent sur la crête iliaque, puis sur le genou. Ils attei-gnent enfin le pied gauche qui est amené àla vulve. ”

“ II nous suffira de retenirquela méthode de Puzos détermine souvent la disparition de l’hé-morragie, et que,par conséquent, elle doit être tentée chez la plupart des malades. La rupture peut se faire avec le doigt, surtout lorsque la poche des eaux est saillante, mais il est mieux de se servir d’un instru-ment. On choisit une branche de la pince tire-col d’Hegar guidée sur le doigt. On s’assure en les tou-chant que les membranes bombent suffisamment pour ne pas blesser le foetus. ”

“ Deux doigts sont introduits avec peine. La tête étant bien amorcée, on la refoule avec peine. Le pied est également repéré aprés longs efforts et l’on éprouve de grandes difflcultés à lui faire franchir le col non dilaté. Pendant rintervention on mesure encore 400 grammes de sang. L'hémorragie ne feparaît plus après le Braxton-Hicks. Trente minutes après riritervention la parturiente accouche spontanément d’un enfant mort-né pesant 2.450 g. On fait la délivrance artificieile immédiatement après la sortie de l’enfant ; la malade perd encore 200 grammes de sang. ”

“ Dès que l’effort maximum est atteint, il ne faut pas insister. Agir autrement serait aller au devant de com-plications très gravçs ; elles sont parfaitement évitables si l’accoucheur intervient avec douceur.* Ces compli-cations sont : la rupture du segment inférieur à la suite du refoulement brutal de la tête engagée, ou bien, pendant l’évolution, unè traction -violente sur le pied transmise par le corps foetal à un point peu résistant du segment ; à la grande stupéfaction de l’opérateur, l’évolution se termine avéc une faei-lité étonnante : le segment est rompu. ”

“ L’état général semble s’être relevé, bien que le pouls soit toujours très rapide.
Le dégagement du reste du corps s’effectue simplement et ne s’accompagne d’aucune hémorragie. II s écoule seule-ment un peu dè sahg noirâtre (30 grammes) . Le placenta apparaît à la vulve dès la sortie de la tête etcomme il ne se
produit aucune menace d’hémorragie, on laisse les chpses en état. ”

“ Le pouls est à 100. Les bruits fhi coeur du foetus s’entendent bien à 2 centimètres à droite de l’ombilic. Ils sont lents et irréguiiers : 88. La mala.de ne saigne plus.
5 heures. - Un mirpce filet de sang réapparaît à la vulve et coule sans interruption. On exerce une traction^ légère, mais continue sur le pied * pour comprimer le placonta. L'écoulement s'arrête aussitôt. Une nouvelle injection de 700 grammes de sérum artificiei 'est faite sous l’autre mammelle. Pendant ce temps, on maintient la traction légère sur le pied car, dès qu’on le lâche le suintement sanguin recommence aussitôt. ”