M Degaud

“ Au début de la dilatation elles sont localisées dans les régions latérales de l’utérus, puis elles s’irradient en ceinture vers la région pelvienne et dans le bas-ventre au-dessus des pubis sur une hauteur variable de deux à trois centimètres au-dessus de la symphise et sur une largeur égale environ à celle d’une main.
Les parturientes en rapportent le trajet ou le siège
à des organes situés en dehors de la région utérine proprement dite, laquelle, tout en restant comme le foyer central des contractions douloureuses, semble se transmettre à des régions plus ou moins éloignées. ”

“ Ainsi que le disait Blot, en 1859, « les femmes ont conscience de ce qui se passe autour d’elles : elles voient, entendent, peuvent agir, • se rendre compte de ce qui se passe en elles, mais elles ne souffrent plus. Elles sentent les contractions utérines se produire, mais elles n’en éprouvent pas de douleurs, ou, tout au moins, cette douleur est tellement atténuée qu’elle est presque nulle ».
Le chloroforme agit très efficacement pour prévenir et même guérir les délires nerveux liés à l’exagération des douleurs. ”

“ D’autre part, dans les accouchements naturels, il n’y a absolument pas de douleur dans l’intervalle des contractions : tant que l’utérus se contracte, la parturiente souffre plus ou moins vivement, mais, du moins, lorsque le muscle utérin est au repos, elle a quelques instants de répit qui lui permettent de reprendre courage et de rassembler ses forces pour affronter de nouvelles douleurs. ”

“ A côté des privilégiées qui accouchent sans douleur, dit Auvard (l) nous voyons de véritables martyres qui pendant plusieurs heures parfois même plusieurs jours, souffrent à tel point qu elles réclament la mort comme ultime soulagement et parfois même la recherchent. A la Maternité de Paris, il y a quelques années, une patiente s’est suicidée, en se jetant par la fenêtre, pour se soustraire aux douleurs de l’accouchement. ”

“ En effet, les femmes peuvent « aider » leur douleur par la contraction des muscles abdominaux, elles sentent que le travail progresse, que l’enfant se porte de plus en plus vers l’orifice vulvaire, et il n’est pas rare de voir des malades, très excitables jusque-là, devenir dociles et aider par leurs efforts à l’impulsion utérine. ”

“ En somme, si le chloral doit être proscrit dans les accouchements naturels à cause de son action atténuante sur les contractions utérines, il n’en constitue pas moins un médicament excellent contre les douleurs exagérées, surtout à la période de dilatation.
Malheureusement, il est assez difficile à administrer : il est souvent mal toléré, qu’il ait été donné par la bouche ou en lavements. On pourra se rendre compte de la vérité de ce fait en parcourant nos observations. Dans ces conditions il est difficile de déterminer la quantité du médicament qui a été absorbée et celle rejetée. ”

“ Dans les uns, les actions et les paroles sont d’une égale incohérence ; dans les autres, les actes délirants motivés par les vives douleurs de l’accouchement, se rattachent logiquement à leur point de départ. Ainsi, certaines femmes, au milieu d’un véritable accès de fureur, cherchent à exercer, sur elles-mêmes ou sur l’enfant, des actes de violence pour abréger leurs souffrances. ”

“ Il n’est guère d’accoucheur ayant administré cet anesthésique pendant la période de dilatation, qui n’ait observé des femmes ayant des douleurs subintrantes et exprimant les plus vives souffrances sans que la dilatation fasse de sensibles progrès et entrer rapidement en période d’expulsion après l’emploi du chloroforme à la reine. Celui-ci est surtout utile pendant la période de dilatation, mais il rend aussi des services pendant la période d’expulsion ; les femmes poussent d’autant mieux qu’elles sentent moins leurs douleurs. ”

“ Dans Y accouchement par les reins, les douleurs se font sentir surtout dans les régions lombaires et sacrées. Ces douleurs, excessivement pénibles, n’existent habituellement qu’au début du travail, mais quelquefois elles persistent pendant toute la durée de l’accouchement qu’elles rendent plus douloureux et plus pénible.
De même, les crampes douloureuses qui s’irradient quelquefois le long du crural et du sciatique, viennent compliquer les souffrances résultant de la contraction normale du muscle utérin et, par suite, augmenter l’intensité totale de la douleur pendant le travail. ”

“ Les douleurs exagérées troublent donc la marche du travail, mais elles exercent aussi une action défavorable sur la mère et sur le foetus.
ACTION SUR LA MÈRE. — La douleur est nuisible en tant que douleur : « Ceux qui accusent l’éthérisation, disait Velpeau, à l’Académie des sciences, savent-ils qu’on peut mourir de douleur.
« Toute douleur est, par elle-même, surtout lorsqu’elle est en excès, une cause de destruction : son action, ses effets, peuvent amener une terminaison fatale. » ”

“ Par conséquent, il est nécessaire, pour bien connaître les douleurs, d’étudier les contractions utérines qui les provoquent.
Étude de la contraction utérine.
NATURE DE LA CONTRACTION UTÉRINE. — Heddaeus, Spiegelberg, Keifïer, Schatz, von Winckel (1) , estiment que c’est par péristaltisme. Spiegelberg (2) , prétend que la contraction débute dans le fond de l’utérus (expérience faite à l’aide d’un courant électrique sur une décapitée de 26 ans, quinze minutes après la mort) . Schatz (3) , pour affirmer les mouvements péristaltiques, se base sur ses observations manométriques. ”

“ La femme est déjà fatiguée un peu par les premières contractions douloureuses, elle va s’épuiser à la suite de ces contractions incessantes et, par cela seul, elle ne pourra pas mener à bonne fin la dilatation du col, puisque la condition indispensable d’une bonne dilatation, c’est l’intermittence de l’effort dilatateur. ”

“ La face est brûlante, tout le corps se couvre de sueurs, l’oeil est fixe et hagard, les traits se décomposent : la malheureuse crie, se lamente, appelle la mort, et supplie qu’on la tue ou qu’on mette immédiatement fin à ses'souffrances. Le trouble des facultés intellectuelles déjà assez marqué, est quelquefois complet, et les femmes disent, pendant leur délire, les choses les plus extravagantes. ”

“ En effet, des spasmes obscurs, dus à l’exagération des réflexes douloureux, peuvent siéger en différents viscères, le rein en particulier, si l’on en croit certains auteurs, et produire ainsi des troubles ou des insuffisances de l’excrétion qui ne sont quelquefois que le prélude d’accidents plus graves.
Dans l’observation X, nous remarquons, en effet, que la parturiente qui souffre depuis vingt-quatre heures, présente des flots d’albumine dans les urines. ”

“ « Ce n’est pas seulement quand le travail se prolonge outre mesure qu’on le voit produire un si grand trouble dans l’économie.
« Les mêmes phénomènes ont été aussi observés dans les accouchements très courts lorsque le peu de durée du travail est le résultat de douleurs très vives et très rapprochées. L’excitation cérébrale produite par leur violence peut aller jusqu’à la folie et, dans certains cas, les médecins légistes ont pu trouver dans ce trouble momentané de l’intelligence l’explication d’infanticides que toutes les autres circonstances laissaient inintelligibles. » ”

“ « Il n’est pas inutile de remarquer, dit-il, qu’avec l’éther ainsi donné l’accoucheur serait cruellement anesthésié et, s’il y a de la lumière dans la pièce, menacé d’une explosion. »
L’éther est surtout l’anesthésique de la délivrance : on doit rejeter son emploi au moment du travail, même pour calmer des douleurs exagérées.
CHLOROFORME. — Dès que l’anesthésie fut découverte, c’est le chloroforme qu’on employa de préférence à l’éther, trop difficile à manier, dans le but de pratiquer des opérations obstétricales ou de diminuer les douleurs du travail. ”

“ A 9 heures du soir, la tête commence à se fixer en O I G T; les sutures et les fontanelles sont étroites, les os très durs. Les contractions sont toujours très nombreuses, très douloureuses. En diverses fois, la malade a pris six grammes de chloral.
Le 15, à 4 heures du matin, la dilatation du col est complète, la tête est engagée ; les douleurs restent intenses, irrégulières. La tête est en O IG T; la petite fontanelle, un peu avant, a disparu par le chevauchement des deux pariétaux sur l’occipital réduit. La tête a d’ailleurs progressé et est engagée. ”

“ On conçoit facilement que la femme souffre davantage des douleurs qu’elle ressent pour la première fois et que son imagination épouvantée a déjà grossies par avance; certains accoucheurs prétendent même que toutes les primipares ont des douleurs exagérées au moment du travail. Sans aller jusque-là, il est certain que la durée plus longue du travail et la distension des parties molles encore rigides et non dilatées par le mobile foetal expliquent jusqu’à un certain point l’exagération des douleurs. ”

“ Au moment du travail, dit-il, la malade entre dans un état d’exaltation extrême, criant et gesticulant sans motifs et proférant des mots grossiers. D’autres restent comme indifférentes même aux fortes douleurs, regardant d’un oeil vague les personnes qui les entourent, repoussant le petit être qu’elles viennent de mettre au monde, hébétées, stupides. ”

“ Il est possible de faire subir à la sensibilité des modifications telles que, restant assez développée pour donner naissance à la sensation tact, elle ne le soit plus assez pour laisser se manifester la sensation douleur. Cette analgésie sera théoriquement d’autant plus facile à obtenir que l’organe impressionné sera moins sensible à l’état normal ; or les différents viscères sont innervés par le grand sympathique qui, normalement, est extrêmement peu excitable : les douleurs dues à la con-
traction utérine seront donc facilement atteintes par le chloroforme. ”

“ La violence des douleurs, dit-il, plonge quelquefois la femme dans la plus vive anxiété, et trouble ses facultés au point qu’on la voit se livrer à des actes de violence envers les personnes qui lui donnent des soins. ”

“ De même, à la période d’expulsion, les femmes qui souffrent trop se retiennent de pousser et empêchent à la contraction des muscles abdominaux de contribuer à l’expulsion du foetus.
Enfin, lorsque les contractions utérines sont exagérées en intensité, soit idiopathiquement, soit par suite de dystocie, il arrive que l’utérus, après s’être contracté trop énergiquement, tombe dans un état
(1) Union médicale, 1878.
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d’inertie plus ou moins complète, tandis que la femme épuisée par l’excès de douleur, n’a plus la force de réagir, ni le courage de « pousser ». ”

“ En somme si le chloroforme a quelques inconvénients (tels que la diminution de la contractilité et de la rétractilité de l’utérus pouvant parfois ralentir le travail ou prédisposant à l’hémorragie) qui interdisent son emploi pour des douleurs normales, en revanche, dans les douleurs exagérées, il est absolument indiqué et il en constitue un des meilleurs modes de traitement. ”

“ La poche des eaux est percée pendant une douleur, il s’écoule environ un verre de liquide amniotique et l’on peut sentir la présentation; la tète s’engage difficilement.
A 10 heures, tout est dans la même situation.
A 10 h. 1/2, les douleurs très intenses arrachent à la malade des cris particuliers indiquant le passage du col (Fochier) et, contrairement à toute prévision, la tête descend d’un seul effort et se.trouve à la vulve.
Pendant le dégagement il a fallu donner du chloroforme pour soulager la malade et en même temps maîtriser ses poussées trop énergiques ”

“ Ainsi, chez bon nombre de femmes, on voit des contractions très vives et très régulières jusqu’à l’arrivée de l’accoucheur, se ralentir, se suspendre même pendant quelque temps du fait seul de sa présence. ”

“ Cependant Stoltz, Cazeaux, Delmas, Chailly employaient cet anesthésique avec succès. En 1854, Houzelot (de Meaux) publie le premier sur le chloroforme dans les accouchements naturels un mémoire où il démontre la possibilité de supprimer la douleur sans abolir l’intelligence.
Blot, dans sa thèse d’agrégation de 1857, partage cet avis, mais il rejette l’emploi du chloroforme dans les accouchements naturels. ”

“ Le bromure d’éthyle, le chlorure d’éthyle pur ont été employés en obstétrique depuis quelques années ; ils agissent plus rapidement que le chloroforme et l’éther et ne sont pas suivis de malaises, mais ils ont l’inconvénient de donner une analgésie dont les effets ne durent que quelques minutes.
ÉTHER. — L’éther en inhalations a été employé par F. V. Boukoïemsky (de Saint-Pétersbourg) dans 45 accouchements avec de bons résultats. ”

“ A 8 heures du matin, la sonde est enlevée, le col est dilaté à 1 franc, la poche des eaux très tendue, et la malade se plaint de vives douleurs dans le bas-ventre ; ces douleurs vont toujours en augmentant.
A 10 h. 1/4, on administre à la parturiente 2 grammes dechloral qui sont aussitôt rejetés.
A 10 h. 50, on donne 1 gramme de chloral dans de la limonade et on pratique le toucher; le col est à 3 francs, mou, mais non souple; la poche des eaux est toujours très tendue ; la tête est mobile au détroit supérieur. ”

“ L’accouchement dura vingt-deux heures : trois quarts d’heure avant l’expulsion du foetus, les douleurs deviennent si fortes et si vives que la femme, malgré toutes les paroles qu’on peut lui adresser, crie et hurle, se démène et demande à toute force une substance qui la fasse mourir : son visage devient cyano-tique, elle est dans un état d’agitation extrême. ”

“ Accouchement provoqué. Douleurs exagérées. Chloral.
Le 14 mai 1890, la malade revient à la clinique au huitième mois et demi d’une seconde grossesse.
Le même jour, à 9 h. du matin, on lui introduit une sonde dans l’utérus à gauche et en arrière. Demi-heure après les douleurs de reins commencent accompagnées d’un écoulement sanguin assez abondant.
A 4 heures du soir, le col est mou, souple, dilaté à 0 fr. 50. Les douleurs ont presque cessé; la malade repose
une partie de la nuit, mais ressent par moment de violentes douleurs de reins. ”