Eugène Ravon

“ Dans les cas légers de fièvre, le pronostic est bon pour la mère et pour l’enfant. La fièvre et les autres symptômes disparaissent dès que l’accouchement est terminé, ou bien se prolongent quelques heures après la délivrance; mais, en général, ne reparaissent pas pendant le postpartum.
Il n’en est plus de môme dans la forme d’emblée sévère, qui a une signification beaucoup plus grave. C’est, en somme, une septicémie puerpérale précoce, avec tous ses dangers et toutes ses complications. ”

“ Quant aux soins de propreté à donner après l'accouchement, c’est une étude qui ne regarde pas la question que nous traitons, nous les passerons sous silence.
Les préceptes que nous venons de résumer — touchant à la prophylaxie de la fièvre du travail et de la septicémie du pospartum — sont peut-être difficiles à appliquer dans toute leur rigueur dans la clientèle civile, et pourtant ils n’ont rien d’exagéré, ils sont absolument nécessaires si l’on veut voir disparaître
entièrement ces infections si graves de la puerpéra-lité. ”

“ Les germes infectieux sont apportés du dehors. — C’est évidemment ce qui se produit dans la grande majorité des cas. Comment ces microbes sont-ils transportés?
La contagion aérienne n’est pas admise; la fièvre du travail, et plus généralement la septicémie puerpérale, est une maladie contagieuse, mais elle ne se transmet pas par l’air. Il faut un contact direct, par l’intermédiaire d’un solide (doigts ou instruments de l’accou-cheur, pénis du mari, etc.) ”

“ La pathogénie de la fièvre du travail est une question qui n'est pas tranchée encore; tous les accoucheurs ne sont pas du même avis, et, tandis que les uns en font toujours une infection, les autres la font dériver de plusieurs éléments. ”

“ Ainsi, lorsqu’on compare la température rectale de l’enfant avec celle de la mère, avant l'accouchement — et rien n’est plus facile dans les présentations du siège — on peut constater que la température de l’enfant est supérieure à celle de la mère de 0o,5à0°,8 en moyenne. Dans les cas de pyrexie grave survenant chez la mère, le foetus participera plus ou moins au processus pathologique; sa vie sera menacée, non pas tant par l’élévation de la température que par la transmission des toxines maternelles. ”

“ Dans le voisinage de la vulve, il existe des germes en grande quantité ; la présence du liquide vaginal antiseptique empêche leur multiplication, mais dès que la poche des eaux vient à se rompre prématurément le liquide amniotique favorable à leur vie provoque la multiplication de ces germes qui pénètrent par capillarité dans l’intérieur de l’utérus. ”

“ Au contraire, dans la septicémie puerpérale, le travail se prolonge et l’intoxication qui atteint la libre utérine favorise les contractures du muscle. Aussi, pour M. le docteur Vinay, le ralentissement du travail sans existence d’un rétrécissement du bassin et le tétanos utérin avec douleurs abdominales très violentes sont de bons signes en faveur d’une septicémie du travail.
Le diagnostic fait, il reste à établir-en vue du pronostic — la forme à laquelle appartient cette fièvre du
travail. ”

“ Dans la plus grande partie des cas, on a affaire à un accouchement de longue durée : la poche des eaux est souvent rompue depuis quelques heures et la dilatation ne se fait pas. On constate alors, une élévation de la température ; mais la fièvre est peu intense : le thermomètre oscille entre 38° et 39°; et c’est presque le seul symptôme pathologique.
Le début n’est pas marqué par un frisson, et le pouls est en rapport avec la température. ”

“ L’expérience montre que tout travail produit par les muscles volontaires augmente la température du corps d’une façon appréciable; mais il ne faut pas oublier que cette quantité est néanmoins minime et que l’individu sain élimine la chaleur en même temps qu’elle se produit. « Chez les parturientes, les conditions sont favorables à ce dégagement : entre chaque douleur, il y a un arrêt plus ou moins long pendant lequel les sujets peuvent éliminer la chaleur en trop... » ”

“ L’infection, comme cause de la fièvre du travail, n’est niée, par aucun des auteurs. Dans neuf cas, Krônig a pu la démontrer expérimentalement huit fois. Avec une pipette de caoutchouc durci, préalablement stérilisée, il allait derrière l’enfant chercher le liquide amniotique; il a pu constater dans ce liquide la présence de streptocoques et de staphylocoques. ”

“ Lorsque la température ne dépasse pas 39° et n’est pas accompagnée de frissons, que le pouls est bon et le faciès normal, avec une poche des eaux rompue prématurément et un travail qui se prolonge, on a affaire à la forme légère, celle que Winter, Wich-mann, etc..., considèrent à tort comme une hyperthermie fonctionnelle. ”

“ Dans ce mémoire, l’auteur reprend les travaux de Krônig et démontre par des chiffres que l’hypothèse de la fièvre musculaire n’est pas soutenable : dans tous les cas la fièvre du travail est due à une infection. M. le docteur Vinay considère deux formes cliniques, une grave et une légère; enfin il insiste sur ce fait qu’on ne saurait toujours rendre l’accoucheur responsable de l’infection. ”

“ Dans la soirée, la parturiente ressent un violent frisson avec malaise général. Pendant la nuit elle est très agitée, ne dort pas et souffre beaucoup.
25 mai. A la visite, vers 10 heures du matin, la température
température est de 39°7. La dilatation du col est complète, la poche intacte, l'enfant vivant, la tète sur le plancher. La mère est pâle, inquiète, agitée ; elle souffre de l’abdomen et à
la palpation dans l'intervalle des douleurs on sent l'utérus dur, rigide, tétanisé. ”

“ Pendant le travail, si l’infection est légère : expectation et propreté irréprochable. Si l'étal est grave : hâter l'accouchement. Le col est dilaté : forceps ou version. Le col n’est pas franchissable : agir par les moyens mécaniques : ballon de Champetier, écarteur de Tarnier, dilatation digitale (avec une ou deux mains) suivie du forceps ou de la version. Le bassin est rétréci : sacrifier l’enfant (basiotripsie) .
(c) Surveiller la délivrance. Dans le postpartum si la fièvre subsiste : injections intra-utérines abondantes avec l’eau bouillie, puis la solution iodée. ”

“ Une heure après l’accouchement, la malade est prise d’un frisson intense ; la respiration est haletante (50 respirations par minute) , le pouls incomptable.
Rien à l’auscultation du poumon. La face et les mains sont violacées, les yeux hagards.
On fait absorber à la malade 100 grammes de rhum et on l’isole.
Le frisson cesse au bout d’une demi-heure. La peau est brûlante. Température 39°8 ; pouls : 144.
On fait une injection sous-cutanée d’un litre de sérum artificiel. 11 se fait une sudation plus abondante, le pouls est plus régulier mais toujours rapide. ”

“ U ergot doit être absolument rejeté, tant que l’utérus n’est pas vide. Le salicylate de soude demande plusieurs jours pour agir et son action est incertaine. La quinine est d’après Maïsse, Schwab, un meilleur ocytocique: elle accélère le travail et rend fortes et efficaces des contractions faibles, sans tétaniser le muscle utérin. Frarier croit cet agent dangereux et inutile ; il a plus de confiance dans Xaiactose à la dose de 30 ou 40 grammes en deux fois, à une demi-heure ”

“ Maternité n° 34. — Onzième grossesse. — Rupture prématurée de la poche des eaux. — Présentation de l’épaule. — Fièvre du travail. — Putréfaction du foetus. — Phgsométrie. — Version. — Septicémie grave dans les suites de couches. — Guérison.
Marie B. . ., 42 ans, ménagère, onzième grossesse. Les antécédents n’offrent rien de particulier. Six enfants sont vivants sur dix. ”

“ Cultures: — Avant l’application du ballon, après lavages soignés du vagin et du col, on introduit une pipette stérilisée à travers les membranes en présentation; cette pipette se remplit d’un liquide amniotique verdâtre, louche, qui fut ensemencé le lendemain. Les bouillons ensemencés donnent lieu à des cultures abondantes constituées : 1° par des chaînettes de streptocoques ; 2° des cocci en amas. Il s’agit donc d’une association de streptocoque et de staphylocoques. ”

“ Polaillon, qui l’a mesuré au cours d’un accouchement de durée moyenne, l’évalue à 424 kilogrammètres, ce qui correspond à une calorie. Je dirai, comme terme de comparaison, que l’ouvrier qui travaille, que l’alpiniste qui grimpe, produisent l’un et l’autre 200.000 kilogrammètres dans leur journée. ”

“ Quel chemin ont suivi ces micro-organismes pour arriver dans la cavité utérine? Quels sont-ils, d’où viennent-ils et comment ont-ils été amenés? Ce sont des questions importantes et intéressantes à étudier. ”

“ La fièvre du travail n’est pas un accident fréquent. M. le docteur Vinay dit : « Si on a soin de prendre la température rectale chez un certain nombre de femmes, à différentes reprises pendant raccouche-ment, on compte que 3 à 4 0/0 d’entre elles peuvent être considérées comme fébricitantes. »
En 1888-89, Hansen (*) à l’hôpital d’accouchements de Copenhague a pris la température chez 362 parturientes et dans 10 cas il a constaté une température supérieure à 38°, ce qui fait une proportion de 4 à 5 0/0 de fiévreuses. ”

“ La fièvre par résorption de produits putrides est due à la décomposition des tissus sous l’influence des organismes qui agissent comme saprophytes, non comme pathogènes. Ce n’est pas une infection, c’est une toxémie, et, dans 50 0/0 des cas, la fièvre du travail doitêtre considérée comme ayant cette origine... ”

“ On glisse alors l’index gauche a côté du droit, en adossant les deux doigts sur toute la longueur ; c’est facile si le col est court, mais s il est encore long, il faut faire abaisser l’utérus par un aide qui appuie sur la paroi abdominale. Peu à peu l’ori-ilce interne est franchi par les deux index, qui s’appuient solidement sur lui et jouent le rôle d’un écarteur à deux branches agissant dans tous les sens. L’orifice s’élargissant, le médius droit peut prendre place à côté de l’index droit, puis le médius gauche, et ainsi jusqu’à ce que les deux auriculaires soient ”

“ Le travail dure environ sept heures ; la poche des eaux ne se rompt que peu avant l’expulsion foetale, qui se fait sans intervention. L’enfant est vivant et pèse 3 kilogr. 600.
Au cours du travail, cette femme fut prise de frissons et de vomissements, la température s’éleva à 39°, alors que la poche des eaux était intacte et que le col n’avait pas encore achevé sa dilatation. \
30 janvier. — A la visite, on constate que l’état général ne
s’améliore pas. ”

“ Incision (par M. le docteur Jaboulay) de la salpingite, qui ne forme pas un foyer bien limité. Il sort cependant du pus dont les cultures — faites par M. le docteur Lyonnet —indiquent la présence de streptocoques, seulement.
9 mars. — La malade sort entièrement guérie. La terminaison a été lente, en raison de la suppuration interminable au niveau du point incisé.
; T 116 dans l’observation précédente, lors de
l’accouchement de cette malade, deux femmes accouchèrent le même jour et dans le même local qu’elle. ”

“ Il a noté de la température, pendant le travail, chez 99 femmes, c’est-à-dire dans 5 0/0 des cas.
Le taux de 4 à 5 0/0 donné par Hansen et par Wich-mann est exagéré, car il convient de remarquer que les accouchements dans les hôpitaux présentent tous quelque complication, c’est-à-dire de grandes causes d’infection. De plus, dans les cliniques, les. femmes sont soumises à l’examen des étudiants, ce qui augmente encore les chances d’infection. ”

“ La mère est menacée si on n’intervient pas rationnellement et à temps. Trois de nos malades (Obs. II, IV, AT) sont mortes de septicémie dans les suites de couches. Des 99 fiévreuses de Wichmann, 4 succom-bèrent de rupture utérine, 2 d’hémorrhagie (placenta proevia) et 3 d’infection puerpérale, dans le post-partum.
Pour le foetus, le pronostic est très grave. Chez 13 parturientes fiévreuses de Kronig, sept fois les enfants moururent avant le soir et une fois vingt-quatre heures après. Les observations de Winter mon. ”

“ La fièvre du travail n’affecte pas une allure sensiblement pareille clans tous les cas. Le symptôme capital est bien toujours l’élévation de la température chez une femme qui accouche, mais il est ^nécessaire dans la description de distinguer deux formes ”

“ L’utérus est peu douloureux : l’involution se fait lentement. La température est toujours élevée.
Traitement : Quinine, lavages utérins boriqués, puis iodés. Immobilisation du membre supérieur gauche par un bandage de May or.
ltr juin. — Etat général assez bon, langue humide. Température : 39°, pouls 130. Les lochies coulent abondamment.
Le poignet gauche est tuméfié sans pus apparent. La main
est en flexion légère et les mouvements provoquent des douleurs atroces, 1 articulation de l’épaule gauche est très douloureuse, mais la région n’est pas tuméfiée. ”

“ Cette opinion est, à notre avis, un peu exagérée, et nous devons reconnaître .que les injections intra-utérines ont, au début, une certaine utilité.
Les lavages utérins doivent être faits à la température de 45° et avec une sonde à double-courant, la femme étant sur le bord du lit, dans la position obstétricale. Ces lavages sont continués jusqu’à ce que le liquide injecté ressorte limpide. Si au bout de quelques jours, l'état ne s’améliore pas, c’est que la muqueuse ”