P. Grangaud

“ Et si, à la faveur du traumxatisme obstétrical, des germes se développent l’hétéro-infec-tion, peut-être inaperçue, en est seule responsable, Le danger est au dehors ; pas de prophylaxie de rauto-infection, mais une rigoureuse prophylaxie de l’hétéro-infection allant pour raecoucheur jus-qu’à rabstention totale de toute manoeuvre interne et la morbidité puerpérale s’affaissera. ”

“ Quand Joseph Lister, en 1867, par cette formule catég'orique engageait la responsabilité des chirurgiens dans tous les cas d’infection post-opéra-toire, il affirmait la néeessité d’instituer pour toutes les infections, une prophylaxie rigoureuse : à cette époque les tables de mortalité et de morbidité puer-pérales‘'des maternités étaient lourdement chargées. L’obstétrique dans la lutte contre la septicémie puer-pérale allait bènéficier largement du listerisme et la crainte de finfection devint l’idée fixe des accou-cheurs.
Arriver à écarter des accouchées, d’une façonyaussi . ”

“ Les gants doiyeiit être souples et minces. lis doivent être souples pour ne pas gêner les mouve-ments et minces pour ne pas obliter le sens du toucher.
Parmi les gants de caoutchouc qui s’offrent au choix du praticien deux sont surtout à considérer :
i° Le gant en caoutchouc trës mince, dit « gant américain » ou « gant de Friedrich » ;
2° Le gant en caoutchouc de moyenne épaisseur, dit « gant de Chaput » .
Le gant minoe présente divers inconvénients, en premier lieu il est difïicile a mettre, de plus il est très fragile. II permet certainement des perceptions très nettes ”

“ L’adoption du gant de caoutchouc en obstétrique n’est pas une nouveauté. II serait en effet étrange que les accoucheurs eussent attendu si longtemps pour emprunter à la ehimrgie ce moyen remarqua-ble. ”

“ Nous avons vu précédemment qu’avant rère anti-beptique, la mortalité par infection puerpérale était infmiment plus grande à rhôpital qu’en ville. Ac-tuellement l’inverse est çertainement vrai. II est mal-lieureusement impossible d’établir des statistiques ; elles seraient édifiantes ! Que de morts d’accouchées mises sur le compte d’un acçident pulmpnaire, car-diaque ou àutre ! Que de suites de couches-fébriles mises sur le oompte d’une grippe, d’une coprostase î Et dans tous ces cas, si on les examinait de près, com-bien de fois ne trouverait-on pas l’infectipn ? ”

“ Ce qui reste bien établi c’est la nocivité des moin-dres déchirùres des gants, et la nécessité pour éviter ce danger de vérifier soigneusement le gant avant usage, et d’en changer tput de suite, après détersion nouvelle de la main sj un açcident survient au cours de ropération.
II est indispensable d’insister çncore sur un point de pratique :
La main avant d’être gantée devra toujours être soumise à une préparation aussi rigoureuse que si clle ùevait travailler nue. La rupture de l’enveloppe caoutchoutée est toujours un danger ”

“ Tant que l’on a cru à la .possibilité de la désinfection des mains aucun chirurgien n’aurait voulu se pri-ver, si peu que ce soit, de sa sensihilité tactile. L’emploi des gants en chirurgie aseptique consacre donc la faillite de la théorie de la désinfection ab-solue des mains.
Murphy a probablement la paternité de la mé-thode. II essaya d’isoler le champ opératoire en cof-lant une mince feuille de caoutchouc à travers la-quelle il pratiquait son incision.
Kühn de la même façon employa le papier de soie.
Shlucks couvre ses mains d’un revêtement de cire. Menge se sert de parafine. ”

“ Én Arigleterre le Docteur Berrÿ Hart, dans une communication faite à la Société obstétricale d’Edim-hourg en 1919, déclare considérer rintroduction du gant de caoutchouc dans la praiique obstéiricale Comme un progrès considérable ayanl amené une baisse inGontestable des pourcentages de mortalité et de morbidité puerpérales.
En France M. C. .Tearinin écrit céci :
« Toutes les explorations vaginales, toules les « interventions obstétricales nécessitent l’emploi « des gants de caoutchbuc stérilisés. L’obstétrique « comme toute autre branehe de la chirurgie ne « doit plus se faire à main nue. » ”

“ Mikulicz employa ensuite les gants de fil stéri-lisés. A ces gants comme à-ceux de Perthes (gants de soie) on objecte qu’ils ne fournissent à rinfection qu’une barrière illusoire vite franchie.
Nous avons* vu qu’au cours de l’acte opératoire les mains, sous reffet des mouvements et de la su: dation, sont.le siège d’une migration de germes rnontant des profondeurs de répiderme à la surface. La gant de fîl tant qu’il demeure sec peut à la rigueur s’opposer au contage du champ opératoire. Mais il est bien difficile en chirufgie de les maintenir secs. En obstétrique c’est impossible. ”

“ Dans la pratique journalière certains pratiçiens pensent qu’il est impossible de conserver le gant aseptique au cours d’une intervention obstétricale, et à moins d’en emporter plusieurs paires, ils le ju-gent impraticable. ”

“ Nous abordons ici robjection majeure, portée par nombre de chirurgiens et d’accoucheurs contre l’em-ploi des gants de caoutchouc. « Ceux-ci, disent-ils, oblitèrent la sensibilité tactile, transforment les sen-sations ct en-^ltérent la pureté, modifîent restima-tjon des résistances, diminuent le pouvoir descriptif, limitent les mouvements.
Les sensations reçues par le doigt ganté peuvent être considérées comme une « projection du toucher » et théoriquement on peut admettre qu’elles ne pos-sèdent plus. toutes les qualités des sensations püres. ”

“ Nous avons utilisé les statistiques de mortalité, plus comparables entre elles, pour étudier les améliora-tions obtenues par l’emploi des méthodes antisepti-ques. Une échelle semblable pourrait être établié pour la morbidité, qui a suivi une courbe parallèle 4, à celle de la mortalité dans tous.les services.obstétri-caux. Nous avons à étudier raaintenant les tableaux statistiques concernant la clinique obstétricale de la Charité. ”

“ A la Clinique obstétricale Temploi des gants n’a rien supprimé, la méthode de désinfection des mains
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par le lavage à continué et continue à être employée avec la même rigueur qu’autrefois. La main chirur-gicalement propre est simplemént gantée.
J1 y a toüjours suffîsamment de gants pour que' loutes les personnes devant toucher ou devant pren-dre part à un accouchement en soient munies. La règle est absolue. Rien ne se fait plus à main nuè. ”

“ Si î’on ajoute à cela qu’ajicun décès par infection ne s’est produit, il pa-raît bien que par l’emploi du gant de Chaput, le noiTibre des cas graves d’infection ont disparu et de oe fait la morbidité totale absolue a été notable> ment abaissée et ramenée à celle des meilleures années du service 1910, 1911, 1913.
Et si nous avions établi des tables de morbidité soigneusement expurgées,- où seüïs les cas d’infec-tion manifeste fussent entrés, le pourcentage serait tombé à un chiffre infjme.
On nous objectera que : une expérience jl’une an-née, n’est pas une preuve absolue, çela est évident ”

“ Les premières, après un séjour de huit à quinze jours au dortoir, passent à la salle des douleurs ; au cours de ce séjour aux expectantes, elles soht tou-chées souvent ; elles le sont encore en cours de travail. .
Les secondes, au contraire, èntpent en travail géné-ralement sens avoir été touchées et... la morbidité des expèctantes est toujours plus forte que la mor-hidité des femmes venant du clehors.
Nous empruntons à la thèse de. ”

“ « La mortalité des femmcs accou-chées dans les cliniques, les hôpitaux et les mater-« nités est hors de toute proportion avec ce qu’elle « est en ville. »
G’est"~eil partie cette pénible constatation qui % éveille rinqûiétude des accoucheurs. On bherche alôrs à lütter contre la septicémie puerpérale en réalisant, dans les sérviceS obstétricaux, des conditionâ hygié-niques meilleures, en désencombrant les salles, en isolant les infectées et même en essayant de purifîer lès personnes qui entrent en contact avec les partu-rientes. ”

“ Cîmpêche rintroduction du forceps, alors qu’à main nue la chose est possible. MM. Rhenter et Bouget désorientés un peu les premiers jours ont très ra-p'idement retrouvë leur sûreté de peroeption. La soeur Graven, cheftaine du service, de son propre aveu avait accueilli sans enthousiasme l’institution des gants ; depuis lors, elle trouve que sa main gan-tée enregistré les sensations aussi; rapidement et aussi sûrement qu’autrefois sa main nue. Nous-même, Tors d’un premier stage clinique, avons été dressé à toucher à main nue ”

“ En i833, Senxmelweiss, le premier, considère que les mains infeçtées des étudiants qui reviennent de l’amphithéâtre de dissection sont le principal fac-teur de l’infection, il écrit : « La femme saiiie, qui, si elle accouche et se délivre seule dans la rue, avant de franchir la porte de la Maternité, aura des suifes de couches natureiles, sera atteinte de fîèvre puer-pérale si elle est assistée par uh étudiant dont les doigts süht infectés par le poison cadavérique. » ”

“ Partout, pendant cette période, où Tinaction abso-lue est de règle en faoe du fléau, la mortalité dans les services hospitaliers est infiniment plus considé-rable que celle relevée dans la pratique journalière. ”

“ Nous ne sommes plus à une époque où l’on puisse se croiser les bras en invoquant la toute-puissance d’un génie quelconque. La responsabilité du médecin ct de la sage-femme est directement engagée dans le plüs grand nombre des ,cas d’infections graves du post-partum qui se produisent dans leür clien-tèle. ”

“ L’Obstétrique » écrit : <
« Les gants de caoutchouc présentent, sans aucun « doute, le meilleur moyen d’empêcher l’inoculation « de la septicémie puerpérale par les mains du mé-« decin. On ne devrait pîus trouver d’accoucheur « qui n’en soit pâs muni. » ”

“ Souvent le médecin se trouve^seul, sans aide expé-rimenté, au cbevet de la parturiente ; il doit tout à la fois opérer et surveiller l’anesthésie, eri saisissant le flacon d’éfher il souille forcément ses gants. ”

“ Cependant avec Monsieur Trillat nous pensons qu’un grand progrès serait déjà réalisé si l’on bb-lenait des sages-femmes l’emploi des gants de caout-chouc pour toutés le§ manoeuvres septiques de leur pFQfession. Leurs mains, protégées par le gant, se-râiént plus efricacement désinfectées par le lavage et
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elles pourraient, avec des risques diminués, procéder au toucher ou faire des dégagements. ”

“ Les recherches po\irsuivies au cours de ces der-nières années, sur les lochies et le sang des fenimes infectées et des accouchées saines, ont éclairé la question de la flore bactérienne du canal génital et mis en relief l’importance du streptocoque, sinon comme agent spécifique mais comme facteur-de gra-vité de rinfection puerpéràle.
Or le streptocoque existe dans le vagin des femmes saines.
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La médecine a 'ses porteurs sains de microbes spé-cifiques ”

“ Küstner coriibat-tit cette opinion et dériiontra qu’en mettant des gants de fil sur des gants de caoutchouc de façon à empê-cher complètement les microbes de la main d’arri-ver au garit de fîl, ceux-ci ne contiennent que peu ou pas de gerrnes à la fin de Firitervention.
II faudrait pour que le-gant de fil remplisse com-plètement son rôle, en cbanger touteS les'cinq ou dix minutes.
Ce fut réellement Friedrich qui introduisit dans la
pratique le gant de caoutchouc. ”

“ Vers la même époque Hutchinson et Singlebey notent en Angleterre les relatipns existant entre réivysipèle et la fièvre puerpérale et citent des cas d infection provoqués chèz dës parturientes par des médecins et des chirurgiens qui venaient de soi-gner.des érysipélateux.
En i856, Tarnier, en France, écrit sa thèse inau-gürale et s’y pose en partisan conyaincu de la conta-giosité de Tinfection puerpérale. H ignorait cepen-dant Eneeland et Semmelweiss. Ainsi peu à peu la notion de contagion s’impose et nous arrivons à Pasteur. ”

“ Les sages-femmes ont au chevel des parturientes de multiples occasion^ dé se souiller les mains. Si pelles-ci sorit recouvertes du gànt, il est effectiveme'nt à craindre que, se fîant absolument à oelui-ci, elles ne procèdent indifféremment à touteS manipulations ^ septiques et aseptiques. ”

“ En igoo, Wormser, assistaht de Dôderlein, fixe les règles de la méthode et apporie des chiffres.
Sur 4oo accouchements pratiqués à la clinique de Bâle, il relève 82 cas de fièvre légère, soit 8 % de morbidité. Dans d’autres cliniques où le gant n’èst pas utilisé la morbidité est de 20 à 3o %. ”

“ Cette thèse est, 'croyons-nous, la dernière, ou tout au moins une des dernières, que le professeur Fabre ait inspirée. II nous en donnait le'sujet et nous en traçait les grandes iignes une quinzaine de jours avant que la terrible nouvelle de sa mort parvint à la clinique ; c’est avec une profonde émotion que notre pensée se reporte à ces instants où il nous di-sait V amélioration qu’iï attendait de Vempioi constant des gants en obstétrique ; cette thèse devait apporter les premiers résultats d’une méthode inno-
vée par lui à la clinique. ”

“ Sur rinvita-tion d’Heryieux, président de rAssemblée, il va poür-suivre ses recherches à la Maternité ; il fâit des cul-tures et des préparations de lochies et de sang qui prouvent défmitivemeht rexistenoe du « streptococ-cus pyogenes ».
Au lendemaih de oette découverte, la majorité des acGOucheurs considérèrent le streptocoque pyogène comme exclusivement responsable de tous lesv cas d’infection puerpérale. On s’aperçut bïentôt que cetté opinion était trop absolue. ”

“ Les aveugles sont habitués aux gants.
OBS. Y. — Lecture de contrôle à main nue : moyenne 57 secondes.
OBS.. Yï. — Lecture avec gants de moyenne épaisseur soigneusement ajustés aux mains : moyenne 66 secondes. ”