Jean L'Hoste

“ Le relâche-ment de la sangle abdominale, la parésie musculaire que l’on constate chez beaucoup d’accouchées, ajoutés à la stase sanguine de l’abdomen qu’ocçasionne le repos, ralentissent, diminuent l’énergie des mouvements péristaltiques. Or la rétention des excreta favorise le développement des coliba-cilles dans le sang et peut être la cause d’une infection coli-bacillaire. Cette présence de coli-bacilles dans la circulation sanguine est un danger pour les voies biliaires. Nous avons observé à la Clinique un cas d’ictère dû à l’infection coli-bacillaire chez une constipée. ”

“ Mais c’est Küstner, qui, fidèle à ses premères conceptions, fit porter une statistique sur 1.000 femmes accouchées du mois d’avril 1894, au mois de janvier 1896 à la clinique de Breslau. 600 sur ce nombre, s’étaient levées le 3e ou 4e jour. Les autres représentaient les cas où une contre-indication quelconque empêchait le lever. Or les résultats obtenus furent des plus favorables. Küstner constata la rareté des vertiges, la plus grande rapi-dité de l’involution, l’heureuse influence du lever précoce sur les femmes. ”

“ Dans les statistiques portant sur les femmes levées tôt à la Clinique obstétricale de la Faculté de Lyon, nous avons relaté le pourcentage faible d’élévations de température, le peu de cas de douleurs dans les jambes, le petit nombre d’accidents produits. Nous y avons opposé les avantages nombreux de la mobilisation précoce sur l’involution uté-rine, sur la courbe thermique, sur l’état général des accou-chées. II est intéressani d’étudier d’une façon plus appro-fondie ces avantages et d’en discuter l’importance. ”

“ En général, on trouveehez les peuples primitifs l’absence complète de repos. Chez les Nyams-Nyams, la femme, une fois la délivrance terminée, va prendre un bain dans la rivière, après s’être livrée à des ébats chorégraphiques des plus violents. Les Lyonnais ont pu constater, pendant l’ex-position de 1894, que le changement de climat ne modifiait pas les moeurs de certains noirs. ”

“ Au cours de nos observatiôns, il nous a paru intéressant de savoir Yinfluence du lever précoce sur les lochies. Elles ont paru en général plus abondantes les premiers jours, mais elles devenaient rapidement séreuses. Chez la majorité des femmes, elles étaient insignifiantes comme abondance au 8e ou g8 jour. Jamais la mobilisation précoce n’a amené la fétidité de ces lochies. Chez les femmes qui restaient au lit oette fétidité, contre-indication de leur lever souvent était l’occasion de recherches bactériologiques ayant pour but de déterminer la présence d’agents infectieux. ”

“ Les fem-mes qui ont eu des déchirures du périnée ont été immobili-sées plus longtemps. Nous reconnaissons parfaitement, avec Pinard et d’autres, que les prolapsus sont beaucoup plus fréquents chez les femmes de la campagne, dans la classe ouvrière que dans la classe aisée. Nous savons que chez les humbles la reprise des travaux est plus précoce; mais ces femmes sont bien éloignées des conditions dans lesquelles se trouvent les femmes qui accouchent à la Clinique. ”

“ Autre signe de l’utérus en subinvo-lution : tendance aux hémorragies. Le lever favoris'e la contraction utérine et l’on sait bien que cette contraction opère une véritable « ligature vivante ». Chez les femmes mobilisées précocement, nous n’avons jamais observé d’hé-morragies.
subinvolution le léver ne peut entrer dans leur étiologie, au contraire. II faut avant tout rechercher une étiologie plus manifeste à la subinvolution : c’est l’infecüon. Plus loin, nous verrons ses rapports avec la mobilisation précoce. ”

“ L’état du pouls est noté aussi. Purgation deux fois par semaine chez les femmes qui restent au lit. Nous verrons plus loin que celles qui se lèvent régularisent vite leurs évacuations alvines. Quand on n’ob-serve pas de température, on se contente d’un savonnage vulvaire quotidien. Si la température monte, injection vagi-nale de térébenthine, injection intra-utérine si on la juge nécessaire.
En même temps on prélève des lochies, même non féti-des. On y fait la recherche des agents infectieux : strepto-coques, gonocoques. La prise des lochies est pratfquée à l’intérieur de l’utérus. ”

“ Quand on ne peut dépister l’agent infectieux, peut-être s’agit-il de micro-organismes difflciles à cultiver. Dans un cas de phlébite du service on croit avoir cultivé dans le sang de la malade un anaérobie spécial qui pourrait bien être souvent le facteur de certaines phlébites. De toutes façons le lever précoce ne peut être accusé de provoquer des thromboses.
Mais, nous dira-t-on, les phlébites sont des, suites tardi-ves de la puerpéralité, la phlegmatia alba dolens débute du 9e au 12e jour. Or nous mobilisons les accouchées dès le ”

“ D’ailleurs il n’a jamais été prouvé que le repos écarte ou diminue le danger de l’infection. Jusqu’à ces derniers temps, on attribüait au traumatisme les phénomènes inflammatoi-res consécutifs aux accouchements. Depuis les géniales dé-couvertes de Pasteur, depuis que l’on connut le rôle du traumatisme, on put dire : « le traumatismè n’est rien, l’in-fection est tout ». Une femme peut être maintenue au lit et exposée de la même manière que celle qui se lève aux ger-mes venus de rextérieur. Ce n’est pas d’ailieurs pendant les suites de couches qu’elle court les plus grands risques. ”

“ Or la grande pluriparité est plus le fait des classes pauvres que des clas-ses aisées, autre constatation qui peut y expliquer la plus grande fréquence de prolapsus.
20 Les ptoses viscérales.
On a accusé le lever précoce de favoriser l’entéroptose. Entéroptose, ptoses viscérales ne peuvent trouver leur étio-logie dans une mobilisation précoce. Après 1 accouchement, une paroi abdominale parésiée, lâche, distendue, ne peut pas toujours suivre le rapide retrait de l’utérus. Les muscles droits s’écarteront sous la poussée des organes abdominaux. ”

“ Nous vou-lons croire plutôt qu’un défaut d’examen peut le laisser passer inaperçu. C’est ce qui a dû arriver pour le cas de phlébite observé dans le service après un premier lever. Nous rappelons d’ailleurs que cette femme avait eu un dé-collement prématuré du placenta, cause prédisposante par l’hémorragie qui en résulte, à la phlébite. C’es^ par oubli que ce fait n’avait pas été relaté et qu’on flt lever le malade.
D’ailleurs, en admettant qu’il y ait des phlégmatia que nul symptôme précurseur ne vienne faire prévoir, ces cas sont excessivement rares. ”

“ Le caillot primitif est autochtone, le caillot secondaire est prolongé. II appelle ces thromboses, thromboses aseptiques atoniques ; quand un élément infectieux ne s’ajoute pas, elles évoluent sans tem-pérature, mais il y a une accélération du pouls. On ne con-çoit pas tres bien cette exagération pathologique d’un phé-nomène spontané physiologique ? En tout cas la simple accélération du pouls qui révèle ces thromboses est une contre-indication du lever précoce. Monsieur le Professeur Fabre n’a jamais observé ces phlébites aseptiques. ”

“ Une femme qui ne ressent aucune douleur, qui n’a pas de fièvre, dont les couches ont été normales, est condamnée à l’immobilisa-tion pendant 20 jours par exemple. Elle s’habitue peut-être à être choyée, entourée, à se sentir intéressante. ”

“ Si le processus de défense locale est ralenti ou arrêté, la formation du caillot avorte, les phénomènes septi-ques prédominent. Le caillot mal formé n’est plus qu’un abcès phlébitique. Mais dans ce mécanisme de la production des phlébites, le mouvement ne paraît pas avoir une influen-ce quelconque. C’est l’agent infectieux qui est tout.
1
Dans un rapport fait au XVe congrès de la société obsté-tricale de Franoe, Jeannin en étudiant les phlébites, admet des phlébites aseptiques. ”

“ Dans 21 cas, des malades ont eu une fièvre assez forte dont on ne put déterminer la cause. L’examen du sang, des lochies ne donnait aucune indication. Cependant l’accélé-ration du pouls, la courbe' de la température dénotaient la présence d’une infection. L’involutionutorine subissait dans ces cas des modifications de lenteur très nettes. Certaine-ment à cette lenteur de descente du fond utérin concourait le repos au lit, mais l’arrêt complet de cette descente pen-dant plusieurs jours se réclamait de l’infection. ”

“ Beaucoup d’auteurs ont pensé que ce poids de l’utérus, cette disten-sion ligamenteuse devaient pendant les suites de couches le prédisposer à prolaber dans le vagin, surtout si on adopte la position debout. Or les ligaments suspenseurs, les Hga-ments larges au moins, n’ont qu’un rôle médiocre dans la statique de l’utérus. Le poids de l’ütérüs n’est pas non plus la condition suffisante. Duplay et Chaput ont trouvé sur 33 femmes porteuses de prolapsus, l’utérus pesant 18 fois moins de 50 grammes et onze fois le poids normal. ”

“ Les exercices de gymnastiqu^, la mobilisation de cette paroi parésiée, trop ample, consti-tueront le meilleur traitement préventif de l’entéroptose. Cette prédisposition à la chute des organes est surtout un trouble général de la nutrition des tissus qui s accommodera mieux du mouvement que de l’immobilisation. ”

“ Tel est en partie le mécanisme que la mobilisation emprunte pour favoriser l’involution.
Or, plusieurs auteurs accusent le lever précoce de favo-riser la subinvolution. II nous sera facile de réfuter cette objection. La subinvolütion est un état particulier de l’utérus post-partum se traduisant extérieurement par ce premier signe : la persistance du volume de Vorgane. Le lever pré-coce tendant au contraire à amener une djminution plus rapide de l’utérus, on ne peut l’accuser d’engendrer ce pre-mier signe de la subinvolution. ”

“ Pendant les 12 jours. qu’en moÿenne les femmes pas-saient à la elinique, la hauteur sus-pubienne de leur utérus étàit mensurée 3 fois : le 4e joür, le 7® jour et le 12e. Si une involution paraissait plus particulière dans sa marche, elle était relevée tous les jours, Pour ces observations, nous nous sommes toujours assurés de la vacuité de la vessie. Les femmes alïaient en outre à la selle tous lès matins. ”

“ II. Pour instituer un lever précoce des accoudhées, il faut que l’accouchement et ses suites se passent dans des condi-tions d’asepsie absolue. Or à la Clinique obstéfricale de Lyon, sur 680 femmes, les statistiques donnent une morta-lité nulle, uno morbidité de 12 %. Dans les tableaux de morbidité sont comptées toutes les accouchées ayant eu de 38° 1 de température rectale pendant 3 jours même non consécutifs, quelle qu’ait été la cause do cette température. ”

“ Nous avons noté que l’utérus soumis aux exci-tations transmises par une sangle abdominale en mouve-ment, se contractait. La laxité d’un tissu musculaire est fonction de sa contraction, un muscle qui se contracte sou-vent n’est plus flasque. ”

“ Mais avant d’étudier ces nouvelles tendances, il est inté-ressant de relater comment de nos jours encore les peupla-des primitives traitent les accouchées.
Au Groenland, à Madagascar, tous "les égards sont réservés au mari. Après la naissance de l’enfant, la mère se lève, fait le ménage et conduit les visiteurs, faussement apitoyés, au hamac où gémit son époux.
Et quoiqu’il soit très sain et d’esprit et de corps Contre un mal qu’il n’a point, l’art unit ses efforts. ”

“ Les Siamoises restent couchées longtemps, non pour observer un vain repos, mais pouf laisser leur abdomen exposé à une flamme purificatrice. Le mari,^ vestale vigi-lante, entretient l’incandescence d’un brasier pendant trente jours, période qui diminue d’une semaine à chaque enfant. ”

“ Elle n’est pas non plus sans retentir sur t’oute, la nutrition et même sur l’équilibre moral. II est évident qu on peut la combattre par des laxatifs. Mais combien est préfé-rable le mouvement. D’abord, laxatifs et lavements ne suf-frsent pas toujours, créent une néfaste accoutumance. ”

“ Toutes ces curieuses pratiques tendent à prouver combien nous sommes lôin des ménagements auxquels sont soumises les femmes de notre époque, ces« éternelles blessées », si peu résistantes il est vrai, devant la grossesse et sa termi-naison. ”

“ Mais c’est ^Vidal, qui le premier, a démontré pour la phlégmatia alba dolens des femmes en couche, la présence de microorganismes. Les thrombo-phlébites des suites de couche ne sont que des septicèmies puerpérales chroniques se localisant en un point quelconque du système veineux. Si le caillot obstrue Vartère pulmonaire, on assiste à la mort subite. ”

“ Aussi nous avons pu faire lever au 8e ou 9e jours 3 femmes qui avaient été accouchées au forceps. Malgré cela, ces inter-ventions, par le traumatisme qu’elles créaient, préparaient le terrain aux agents infectieux. ”

“ Par les lar-ges voies qu’ouvrent dans beaucoup de cas les déchirureô se produisant pendant le dégagement, la descente d’organes plus ou moins infectés soumis, dès les premiers jours, à des mouvements violents, peut s opérer avec facilité. ”

“ Au lieu de rester en anté-courbure, il tcnd à se porter vers ICL concüvité scLcrée, à tomber dans le cul-de-sac de Douglas chez les femmes qui gardent la position horizontale. Cette tendcince est encove exagérée par la stase et la congestion que 1 immobilisation provoquent, par la poussée vésicale qui se manifeste pen-dant le repos absolu. Cette chute de l’utérus en arrière se produit au 8e ou 9e jou^. Elle est souvent définitive. Les femmes à utérus rétroversé ne seront pas de véritables ma-lades, mais elles éprouveront des malaises. ”

“ Hémorragies du travail ou de la délivrance. Délivrance artiflcielle.
Infection aiguë ou chronique, fétidité des lochies.
Contre indicaÜQns relatives. Vaginite, leucorrhée, affec-tions des seins. Désir des malades de rester couchées. Vari-ces importantes.
V. Les avantages constatés à la suite de la mobilisation précoce, sont :
1. La rapidité de Tinvolution utérine.
2. Le retrait de l’utérus en bonne posiiion.
3. La régularisation de la température en général. ”