Siméon Bernard

“ Evidemment, comme nous venons de le dire, les accouchées peuvent être atteintes, surtout lors d’une épidémie, d’une scarlatine banale d’origine amygda-lienne ; mais la scarlatine due à l’infection puerpérale est d’origine utéro-vaginale le plus souvent.
La porte d’entrée de rinfection se trouvant dans les organes génitaux, ces malades doivent avoir des mani-festations angineuses peu intenses, et c’esL en effet, ce que l’on constate. Rarement aussi elles ont des gan-glions sous-maxillaires, tandis que nous savons que c’est un fait presque constant dans la scarlatine vraie. ”

“ Dans la nuit du 2 au 3 février, l’éruption, qui jusqu’alors était restée localisée à la face et au cou, gagne le tronc, le thorax, l’abdomen, les cuisses. Toute la surface du corps est envahie à l’exclusion des membres supérieurs, des jambes et des pieds qui sont entièrement respectés par le rash.
II est à noter qu à aucun moment la malade n’a présenté de signes d’angines ni aucune modification de letat géné-ral, pas même une céphalée, si çe n’est cependant celle qui nécessita l’ingestion d’antipyrine mais qui disparut très vite. ”

“ Nous rattachons plus volontiers Féruption à la scarlatine, car l’accouchement a été commencé le 12 avril par une sage-femme guérie de la scarlatine depuis le 8 seulement, c’est-à-dire quatre jours seule-ment avant son intervention. II est probable que malgré toutes les précautions antiseptiques prises, celle-ei a pu être cause de l’infection de sa cliente. De plus, les signes qui ont précédé l’éruption, tels que : vomissements, aspect violacé du fond de la bouche et
sensation de constriction de l’amère-gorge, sont aussi de ceux que l’on trouve dans la scarlatine. ”

“ Si peu contestable que soit à l’oecasion la possi-bilité pour que des accouchées puissent être infectées par une contagion réelle et devenir malades d’une scarlatine vraie, les accouchées ne sont en aucune façon prédisposées à être infectées par ce virus, de sorte que la majorité des cas décrits comme étant des scarlatines puerpérales à forme grave, avec dermatite érythémateuse répandue par plaques, doit être consi-dérée comme des cas de fièvre puerpérale avec cette complication du côté de la peau. ”

“ Ilest très accusé à la face, sur le tronc et sur les cuisses.
II n’y a pas de tuméfaction des amygdales. La malade éprouve une simple sensation de dysphagie.
Malgré la température qui est assez élevée, l’état général ne paraît pas très atteint.
13 mai. —Un mieux très sensible se fait sentir. L’éry-thème tend à diminuer, ainsi que la céphalée et la dys-phagie. On fait un abcès de fixation.
14 mai- — Début de desquamation àla face.
15 mai. —Lerythème persiste encore sur le thorax et l’abdomen. II est moins marqué aux membres inférieurs et n’existe plus à la face et aux mains. ”

“ N’est-il pas fréquent, en effet, de voir, chez les enfants, la scarlatine se résumer à une simple angine érythémateuse ou à une éruption extrêmement fugace qui passe souvent inaperçue et que l’on distingue rétrospectivement au moment de la desquamation. Dans d’autres cas, l’angine est moins accentuée ; elle fait à peu près défautet l’on n’a de la maladie que ”

“ Mais la malade prend successive-ment trois syncopes entre 4 h. 1/2 et 6 h. 1/4. Elle est d’une pâleur extrême. Le pouls est très faible, sans être accéléré. On injecte à la malade environ 800 grammes de sérum physiologique. On lui fait boire du champagne, de la chartreuse, et enfin on lui injecte 25 centigrammes de caféine.
Pendant les jours suivants, la malade est restée un peu pâle, avec un pouls rapide (120) .
Le quatrième jour après raccouchement, on note une ascension thermique, sans frissons précurseurs et l’appa-rition d’un érythème scarlatiniforme, sans angine, ni céphalée. ”

“ Aucune de ees malades n’a contagionné le person-nel hospitalier. Toutes ont été atteintes dans leur séjour à la Maternité. Et une fois transportées à Fin-firmerie où leur affection a évolué et où a eu lieu leur desquamation si contagieuse lorsqu’il s’agit d’une vraie scarlatine, elles n’ont contaminé aucune des malades qui s’y trouvaient et offraient pourtant de par leur
état spécial un terrain tout prédisposé à la contagion. ”

“ Get érythème augmente considérablement le jour suivant et s’accompagne d’un prurit qui fait horriblement soufîrir la malade.
On porte le diagnostic d’érythème toxique dû au sublimé.
On examine la gorge de la malade, mais on ne constate pas le moindre exanthème.
La température est normale. Les urines ont un peu d’al-bumine.
22 novembre. — On examine les lochies. Comme on y trouve des streptocoques, on envoie la malade à la deuxième infirmerie le i!\ novembre 1907. Elle n’en sort que le 16 déeembre, après avoir desquamé comme s’il s’était agi d’une scarlatine. ”

“ Malfati fit remarquer que les suites de couches sont une cause de prédisposition aux affections morbides due à la faiblesse du sujet. D’autre part, d’après les observations de cette épidémie, on voit que la scarla-tine survenant dans les suites de couches ne présente pas le même aspect. On constate le plus souvent une absence d’angine. ”

“ Le jeudi, 27 juin (soit trois jours après raccouchement) , la malade est couverte d une éruption scarlatiniforme de teinte rouge vineuse avec maximum de coloration et d’intensité de développement sur 1 abdomen, aux cuisses et dans le dos. L’éruption est àpparue en quelques heures. II est impossible de savoir quelle a été la région la première atteinte. Ailleurs, l’éruption est de type polymorphe avec sudamina nombreux. Pas de macules. La face n’est pas res-pectée. L’éruption est mixte àce niveau ”

“ En 1B77, Lesage, dans sa thèse, s?est efïorcé de démontrer que la scarlatine est bien en jeu dans ce qu’on appelle la scarlatine puerpérale ; mais qu’en général, la scarlatine qui se développe chez les femmes en couches, présente comme caractères particuliers, la faible intensité de l’angine et la généralisation rapide de l’exanthème. ”

“ Gomment differencier un enantlième intense d’une angine légère surtout lorsque l’angine se développe sur un énanthème ou lorsque 1 énanthème apparaît sur une angine.
Pratiquement il est aisé de comprendre combien ce symptôme autrefois de tout premier ordre pour dis-tinguer la scarlatine vraie de la scarlatinoïde puerpé-rale abaissé de valeur aujourd’hui.
La plupart de nos observations, signalent bien une rougeur de la gorge ou des amygdales; est-ce que ces phénomènes concomittants pour ainsi dire à Téruption sont un symptôme ou une complication de l’affection? ”

“ On ne constate pas de céphalée, pas de phénomènes arti-culaires. L’examen de la gorge montre un énanthème insi-gnifiant.
15 mai. — L’érythème est aussi accusé. L^énanthème pharyngien est plus accentué ; on y remarque quelques légers exsudats blanchâtres. L’utérus paraît un peu doulou-reux à la pression.
16 mai. — La malade a trois vomissements jaunes ver-dâtres. L’exanthème diminue. II y a une ébauche de desqua-mation.
17 mai. — La desquamation a lieu. On ouvre un abcès. La température baisse. Elle est autour de 38 degrés. Elle continue à baisser les jours suivants. ”

“ La toux persiste, surtout fréquente la nuit. L éruption pâlit et la desquamation s’étend.
8 février. — L’éruption siegeant à la face a disparu en totalité, faisant place à une desquamation furfuracée intense, occupant tout le visage et le cou. L’éruption du tronc com-mence à devenir moins visible, mais aucune desquamation n’y apparaît encore. L’état g'énéral de la malade étant excel-lent, sa température normale, onrecommence àl’alimenter.
IO févrièr. — L’éruption du tronc et des cuisses a disparu presque entièrement. ”

“ L’exanthème s’atténue. La desquamation commence à la
face.
La température est à 4o degrés. On constate une albumi-nurie intense.
19 mai. — A partir de 7 heures du soir, l’état général s’aggrave, le délire est plus marqué. La mort survient à 10 heures du soir.
Opposition à l’autopsie.
OBSERVATION X (Maternité de l’Hôtel-Dieu) .
M. M..., vingt-trois ans. Accouchement le 8 mai 1909. Pas d’incidents pendant raccouchement. Au moment de la délivrance, derrière le placenta, se trouvent 3oo grammes de sang environ. L’utérus une fois vide, aucun suintement
ne se reproduit ensuite. ”

“ II est bien vrai que nous avons dans l’observation Y relaté le cas survenu quinze à vingt jours après. Mais dans ce dernier, l’évolution apyrétique de l’éruption, l’absence de tous les symptômes généraux permettent d’écarter toute hypothèse tendant à en faire un éry-thème infectieux ou une fièvre éruptive. Seule l’in-gestion d’antipyrine pour calmer une violente céphalée paraît être en cause. ”

“ En 1881, Legendre arrive dans sathèse aux conclu-sions suivantes : « La scarlatinoïde puerpérale et les érythèmes dits scarlatiniformes ne sont probablement que des scarlatines méconnues, irrégulières dans leur allure. »
En 1880, Raymond est partisan dans sa thèse d’agré-gation de rorigine scarlatineuse. D’après lui, il faut très probablement faire entrer la scarlatinoïde puerpé-rale dans la scarlatine vraie, queüe que soit la porte d’entrée du poison scarlatineux. ”

“ Le matin du 6, on constate sur tout le tronc une éruption g-énéralisée et lég-èrement prurigineuse. La température est toujours très élevée, autour de 3q degrés.
On ne constate aucune rougeur à la gorge. On fait un abeès de fixation qui ne change en rien les grandes oscilla-tions de la température.
Les lochies devenanttroubles, on pratique le 9 septembre un curage digital sérieux suivi d’une injection intra-utérine iodo-iodurée. La température semble vouloir baisser : pen-dant les trois jours qui suivent, elle ne dépasse pas 3q de-grés. ”

“ Ge serait en somme la théorie du locus minoris resistentiae qui trouverait fort bien son application chez ces accouchées dont la vulve et le vagin ont reçu tout récemment un traumatisme consi-dérable. Gette théorie expliquerait ainsi l’absence ou la bénignité des angines et les complications génitales que nous avons observées chez nos malades. ”

“ II arrive, dit-il, que les femmes succombent ou bien par l’excès des troubles nerveux, sans lésions appréciables à l’autopsie, ou bien avec des phlegma-sies des membranes séreuses, du péritoine, du péri-carde, de la plèvre, passant rapidement à la suppura-tion. ”

“ Pas de catarrhe oculo-nasal. Pas de bronchite.
On sent quelques ganglions sous-maxillaires.
Pas d’albumine. T. = 38 degrés.
L’examen de la gorge marque une rougeur diffuse des piliers, de la luette et surtout de la paroi postérieure du pharynx.
Pas de fausses membranes aux amygdales. ”

“ De même, dans sathèse, Lesage insiste sur ce point qui, tout en ne pas niant la possibilité de l’angine, fait remarquer toutefois qu’elle. est moins prépondé-rante et moins inévitable que dans la scarlatine vraie. ”

“ Entre ces deux accouche-ments, on note une fausse couche à quatre mois, survenue pendant un effort que la malade fit pour soulever un banc, dans une école où elle était employée. II y a deux ans, elle eut une troisième petite fille.
Les dernières règles de la grossesse actuelle remontent du 25 au 27 juillet 1908. La grossesse fut moins bien supportée cette fois-ci. Outre des vomissements, la ma-lade accuse de fréquentes lassitudes, des points de côté persistants ; de plus, vers le septième mois, les pieds ont enflé. ”

“ OBSERVATION YII (Maternité de l’Hôtel-Dieu) .
M. B..., vingt-sept ans, secondipare.
Antécédents. — A sept ans, variole bénigne.
A quinze ans, rougeole. Pas de scarlatine.
A depuis deux ans de violentes céphalées. A perdu des cheveux, mais n’a jamais eu de maux de gorge rebelles.
Actuellement. — Lejeudi 11 mars 1909, à 11 heures du soir, elle accouche normalement d’un garçon de 3.4oo gram-mes. Le surlendemain, vers 2 heures de Paprès-midi, la malade ressent un grand frisson. On lui fait prendre peu après un cachet d’antipyrine. La température est à 37°8. ”

“ La première description semblant se rapprocher d’une scarlatine puerpérale est due à Welsch qui ra-conta une épidémie de scarlatine survenue à Leipzig chez les nouvelles accouchées en i655.
Au XVIII 6 siècle, Hamilton, Ludwig, Brioude signalèrent des faits analogues.
A Francfort, Paris, Berne, etc., éclatèrent des épi-démies semblables que Fon rattachait à la fièvre mi-liaire.
En 1799, Tépidémie de Vienne en Autriche, nous valut les travaux de Malfati. — Cetle maladie revêtit un caractère particulièrement pernicieux chez les fem-mes en couches.
Les morts furent nombreuses. ”