Hippolyte Navas

“ Voyons en troisième lieu la pyurie. La pyurie est commune aux deux affections. Peut-on savoir à quoi elle tient. Recherchons quels sont ses caractères dans la cystite et nous les comparerons à ceux qu’elle présente dans la pyélo-néphrite. D’abord les urines purulentes provenant d’une lésion vésicale laissent un dépôt purulent, mais le reste de l’urine est généralement clair; dans le cas de lésion rénale l’urine est laiteuse (polyurie trouble de Guyon) et elle reste
telle. ”

“ Elle est la même que pour la douleur. L’utérus peut, em effet, se déplacer, et, la compression cessant ou devenant plus complète, la pyurie sera plus ou moins intense ou même disparaîtra.
On voit quelle importance au point de vue du traitement peut avoir cette intermittence. En effet, l’uretère malade étant oblitéré, si l’urine secrétée dans l’intervalle, qui est l’urine provenant de l’autre rein, est claire et limpide, elle prouve l’intégrité de cette autre organe. ”

“ Mais pour qu’il y ait communication; nous venons de le voir, il faut que l’orifice inférieur soit sclérosé et forcé. Or, lorsqu’il n'y a pas de cystite, comme dans le cas de compression de l’uretère par l’utérus, il ne peut y avoir d’infection par continuité. Comment se fait l’infection dans ce cas?
Voici je pense ce qu’il faut admettre. Il est un fait clinique sur lequel on a depuis longtemps attiré 1 attention, c’est la facilité avec laquelle s’infecte la vessie chez les prostatiques ou les rétrécis. Ce qui est vrai pour la vessie est aussi vrai pour l’uretère, le bassinet et le rein. ”

“ Et bien ! ce qu’il faut savoir, c’est que si on intervenait on hâterait l’évolution des phénomènes que l'on veut arrêter. Nous savons, en éffet, que l’irritation du col parles divers instruments propres à provoquer l’accouchement peut être une cause d’urémie. Tous les moyens médicaux ont échoué; l’albumine persiste, elle est intense ; il existe de la congestion pulmonaire, de l’oedème généralisé. Que faire? Dans ce cas, mais dans ce cas seul, dit M. Vinay, on doit intervenir en désespoir de cause,
Traitement chirurgical. ”

“ Empressons-nous de dire que les symptômes d’ordre fonctionnel sont les plus nombreux, mais parfois difficiles à rechercher.
Quant aux symptômes d’ordre physique nous verrons qu’ils sont peu nombreux et assez faciles à rechercher, sutout dans les premiers temps.
Quels sont les signes fonctionnels ? Ils sont au nombre de deux principaux : la douleur et l’albuminurie.
Nous parlerons d’abord de ces deux signes. Nous dirons un mot de quelques troubles qui peuvent survenir dans la sécrétion et l’émission des urines.. ”

“ Cette palpation est toujours douloureuse, fait très important.
Voyons maintenant la percussion. Dans toutes les tumeurs du rein la percussion peut être d’un très grand secours. En effet, la présence en avant d’une tumeur siégeant dans le flanc d’une zone de sonorité représentée par un cordon est un très bon signe — mais ce signe n’est pas constant et on comprend combien on doit être réservé dans le cas actuel où le développement de l’utérus a modifié les différents rapports des organes. ”

“ Dans l’une de ces observations la malade s’était refroidie en sortant d’un bain. Dans la deuxième de nos observations, qui est une observation due à M. Vinay, on voit très nettement l’influence du froid et de la fatigue. (Exposition à un froid très vif et marche forcée malgré l’état avancé de la grossesse) .
Ainsi donc, nous avons comme cause principale la rétention, comme cause adjuvante la congestion, et
comme causes déterminantes le froid, la fatigue, le surmenage et surtout l’infection. ”

“ Pendant le dernier mois de sa grossesse, la malade avait éprouvé de violentes douleurs dans le côté droit, au niveau du rein. Les urines analysées n’avaient ni albumine ni pus. Sept ou huit jours après l’accouchement, urines troubles, et le 21 novembre, les douleurs s’exagèrent au niveau du rein droit. La malade a des frissons intenses et répétés. La douleur persiste, elle entre à l’hôpital (15 décembre) . Tous les signes d’une pyélo-néphrite sont trouvés à l’examen. La tumeur est volumineuse. Partie du niveau du rein en arrière, elle arrive jusqu’à l’ombilic en avant. ”

“ Dans les cas embarassants et difficiles, c’est le signe qui a le plus de valeur. La localisation de la douleur provoquée, en effet, au niveau du rein avec quelques troubles du côté des urines suffit pour faire porter le diagnostic de l’affection. ”

“ Il est donc une idée qui doit germer dans 1 esprit immédiatement ; c’est la suivante : c est qu au point de vue de la grossesse, le pronostic sera d’autant plus grave que le début de 1 affection se rapprochera davantage du début de la grossesse. Et ceci est basé : 1° d’abord sur ce que nous venons de dire, c’est que la cause de compression supprimée, la lésion rétrocède ; ensuite, sur ce fait qu un accouchement provoqué (nous reviendrons là-dessus au traitement) , donne d’autant plus de chances de survie à l’enfant qu’il a été pratiqué plus près du terme de la grossesse. ”

“ Dans la majorité des cas, en effet, la lésion guérit presque seule. Je dis presque, car le repos horizontal et le régime lacté suffisent seuls à amener la sédation à peu près complète des phénomènes morbides. Mais il est des cas où le pronostic est beaucoup plus sombre. C’est particulièrement les cas où l’infection existe. Alors la purulence des urines peut persister pendant longtemps. La fièvre peut se maintenir. Des troubles généraux graves peuvent survenir, et une cachexie •lente, mais progressive, peut enlever la malade. ”

“ Mictions fréquentes mais pas douloureuses. La vessie n’est sensible ni au contact, ni à la pression, ni à la distension et peut contenir 300 grammes de liquide sans éveiller la sensation du besoin d’uriner. Urines troubles et contenant un dépôt abondant de pus. A l’examen du rein droit, on trouve cette exploration très douloureuse. Augmentation considérable de volume. Rien d’anormal du côté gauche. L’élat général de la malade est médiocre. Très amaigrie, elle a de la fièvre le soir. Inappétence complète. M. Guyon pratique la néphrotomie du rein droit le 24 décembre 1890. ”

“ L’affection qui nous occupe n’est réellement bien connue que depuis quelques années. C’est, en effet, en 1892 seulement que Reblaub, au Congrès de chirurgie, rapporte quelques observations de pyélo-néphrites gravidiques et en tire des considérations pathogéniques importantes. ”

“ Primipare. Enceinte de six mois. Se présente à la consultation externe de l’hôpital Necker, disant qu’elle était atteinte de cystite. Elle souffrait depuis un mois environ, c’est-à-dire depuis le cinquième mois de sa grossesse, d’envies fréquentes d’uriner; depuis la même époque ses urines étaient devenues troubles. Ces symptômes avaient fait porter, au médecin, de la malade, le diagnostic de cystite
gravidique et il l’envoya à l’hôpital Necker pour qu’elle s’y fit traiter. ”

“ Il se développe, clans le côté droit de l’abdomen, une douleur assez vive, qui revenait par intervalles et fit croire à la malade qu’elle allait accoucher : cette douleur oblige la patiente à se coucher sur le côté gauche. Les urines deviennent purulentes, sans qu’il existe de dysurie ou des épreintes pendant la miction ; la pression au niveau de l’hy-pogastre ne provoque aucune sensation douloureuse. ”

“ Nous croyons qu’il est de notre devoir de le remercier ici publiquement de tout l’intérêt qu’il nous a porté.
Monsieur le Docteur Vinay, médecin de la Maternité, a mis à notre disposition ses travaux sur le sujet. Il a bien voulu nous donner une observation inédite. Qu’il soit assuré de notre reconnaissance. ”

“ Ordinairement,vers le cinquième ou sixième mois delà grossesse, rarement avant, quelquefois après, la gestante ressent dans le flanc droit une douleur spontanée qui suit te trajet de l’uretère et s’irradie vers la vessie et jusque dans la cuisse. En même temps, tes mictions deviennent plus fréquentes et sont parfois douloureuses. Dans un très petit nombre de cas,, au contraire, ce; sont des phénomènes généraux qui ouvrent la scène, et du premier coup, d’emblée, la malade éprouve tous les symptômes d’une maladie infectieuse. Les troubles peuvent être continus ou intermittents. ”

“ H. « L’organisme sain possède des moyens multiples de résistance et de défense : leur affaiblissement progressif est la cause de l’exaltation progressive de 1 élément infectieux. »
Ainsi donc, lésion de rétention modifiant les organes gemto-urinaires et en faisant un locus minoris resis-tentiae. Virulence plus grande du coli bacille contenu dans l’intestin. Transmission de l’infection de la vessie au rem. Apport de coli bacilles virulents de l’intestin vers le rem. ”

“ La distension du bassinet peut être considérable et nous rappellerons un cas très intéressant, cité par Olshausen, où le rein était réduit à une seule pyramide.
4° Uretères. — Les uretères présentent des lésions sur lesquelles nous insisterons et sur lesquelles nous reviendrons au chapitre suivant pour en tirer des conséquences pathogéniques importantes.
Les uretères sont au nombre de deux : l’im droit et l’autre gauche. Or, sur douze cas publiés par Olshausen où la lésion était unilatérale, la lésion était dix fois du côté droit. Dans deux seulement elle siégeait
du côté gauche. ”

“ Enfin une autre modification, que nous tenons à signaler au point de vue général et sur laquelle nous reviendrons au chapitre réservé au traitement, ce sont des oedèmes parfois ' considérables accompagnés de congestion pulmonaire d’une très grande intensité. Ces troubles généraux demandent une intervention spéciale
Enfin si ces symptômes persistent ils peuvent entraîner une cachexie progressive. L’intervention active est urgente.
Nous reprendrons ces symptômes plus tard et nous dirons quelles indications comportent ces divers phénomènes. ”

“ N’est-il pas plus simple d’admettre avec MM. Guyon et Albarran qu’il y a simplement stase et communication entre la vessie septique et le rein et l’uretère aseptique.il nous semble que c’est plus conforme à l’anatomie et à la physiologie pathologiques qui ont montré dans ce cas que l’uretère est : 1° dilaté; 2° que son orifice vésical est sclérosé et forcé ; 3° enfin que sa contractilité musculaire a en partie disparu. Ainsi donc le rein et l’uretère sont aseptiques, la vessie est
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septique, il y a comnunication, l’infection, est constituée. ”

“ Nous savons, en effet, que le coli bacille se trouve en très grande quantité dans cet organe. Mais dans les observations que nous publions ne pouvons-nous pas trouver une preuve irrécusable ? Qu’ils viennent de là.
Il nous semble qu on le peut, nous croyons même que deux de nos observations peuvent nous servir à ce sujet.
La première appartient au docteur Reblaub.
On trouve en effet dans cette observation (obs. IV) des troubles gastro-intestinaux coïncidant, à peu de choses près, avec les phénomènes généraux du début de la formation de la pyonéphrose, Nous pensons que ”

“ Six grossesses, un enfant mort en bas-âge ; cinq vivants et bien Portants. Menstruation régulière. Pertes blanches depuis deux ans environ. Douleurs fréquentes dans le ventre depuis six mois, mais peu vives. Le 25 juin, douleurs plus intenses. Leucorrhée augmente et devient fétide. ”

“ Le volume est celui d’une grosse tète d’adulte. Les urines recueillies dans un vase sont exces-
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sivement troubles, 500 grammes d’urine par refroidissement donnent 200 grammes de dépôt. Constipation opiniâtre. Pas de fièvre.
17 décembre. Néphrotomie'par M. le professeur Poncet. Sortie le 15 janvier. Persistance d’une fistule qui se tarit peu après.
OBSERVATION II (Inédite)
Infection. — Mort. — Autopsie. (Due à l’obligeance du docteur Bouveret.)
L... Marie, entrée le 29 juin 1896. Aurait probablement subi des manoeuvres abortives. Bonne santé habituelle. ”