Fernand Dionnet

“ Et malgré les rapports étroits entre l’utérus et le conduit vecteur de l’urine, malgré l’espace restreint dans lequel évoluera un fibrome à développement pelvien, nous savons combien l’uretère résiste à ces compressions et le plus souvent son calibre apparait normal au moment de l’inter-vention. Toutes les fois que ses tuniques restent indemnes, que leur épaisseur n’est pas envahie par un tissu de nou-velle formation, à tendances rétractiles (comme c’est le cas pour le cancer) l’uretère lutte, hÿpertrophie sa couche mus-culaire et ne se laisse distendre que lentement. ”

“ Une femme présentait des troubles urinaires accentués, symptômes de rétention d’urine ; la sonde n’amène rien. L’état s’aggrave et la malade meurt. L’autopsie montre une tumeur fibreuse de l’utérus considérable.. La vèssie était vide et contractée. Les uretères étaient énormément disten-dus et tortueux, comprimés par la tumeur. ”

“ La malade, ne se doutant de rien, et prise d’une rétention subite d’urine que rien ne pouvait faire supposer, et en l’examinant, le mé-decin constate la présence d’un fibrôme. A ce propos, nous croyons devoir citer textuellement ce que disait Barnes, en 1875, dans ses « Leçons sur les affeetions de la vessie dans leurs rapports avec les maladies utérines ». ”

“ A côté de cette urémie lente, consécutive à l’oblitération progressive des uretères, il existe une forme de l’urérpie, par obstruction subite des mêmes condüits, ou urémie par anurie simple.
Les phénomènes les plus caractéristiques de la grande urémie peuvent se montrer, et la malade mourir avec la céphalée intense, les vomissements, les troubles de la vue, etc... constatés habituellement en pareil cas.
Mais qu’une intervention soit pratiquée, qu’on désen-clave la tumeur et la malade guérit rapidement. ”

“ L’erreur peut se produire cependant : c’est lorsqu’on se trouve en présence d’une fausse miction par regorgement. Un exa-men attentif nous montrera dans ce cas une tumeur mé-diane, saillante, et un cathétérisme lèvera tous les doutes, en amenant l’issue d’une grande quantité d’urine, en même temps que raffaissement de la tumeur.
Au lieu de rétention,;' les fibromes peuvent provoquer de l’incontinence. Celle-ci se produit de deux façons différen-tes, selon que le fibrome agit sur le col ou sur le corps de la vessie. ”

“ Le rein est presque toujours lésé. Comme pour les uretères nous trouverons du côté du rein en tant que com-plication des fibromes,' des lésions d’ordre mécanique et des lésions d’ordre inflammatoire et suppuratif.
Une complication rare, mais réelle pourtant, d’ordre mécanique est l’hydronéphrose : c’est l’accumuiation de l’urine dans les calices et les bassinets distendus. V. Ros-thom (Prager med. Wochen, 1893, n° 10) cite le cas d’une hystérectomie abdominale totale avec arrachement de l’ure-tère droit complètement aplati contre la tumeur. A l’autop-sie on trouve une hydronéphrose double. ”

“ C’est alors que les malades prennent les posi-tions les plus variées pour tâcher de débarrasser leur vessie. Grâce à la position génupectorale, au décubitus dorsal et laféral, elles parviennent parfois et toujours avec beaucoup de peine, à émettre quelques gouttes d’urine ; mais encore faut-il que le fibrome soit mobile pour s’éloigner de la ves-siè sous l’influence de son poids. ”

“ La méthode d’Ambard sera là pour différencier les cas que l’on doit ou que l’on peut opé-rer, de ceux que l’on devra respecter sous péine d’aller au devant d’une mort subite par urémie postopératoire.
Dans les cas examinés plus haut où le chirurgien devra s’abstenir, l’expectation comportera des réserves sur l’ag-
gravation du pronostic av.ec l’âge et cette expectation sera complétée par des examens qui permettront de suivre l’évo-lution de la tumeur et son retentissement sur l’état de santé général de la malade. ”

“ Mais d’autre part, ce rein dont la fonction seule est peut-être troublée à ce moment sans qu’aucun autre symptôme ne nous avertisse, verra peu à'peu son parenchyme propre être envahi par les lésions. II faudra donc mettre la malade à un régime appro-prié, tâcher par tous moyens possibles'd’abaisser la cons-tante. Si cette chute se produit, on interviendra alors tout de suite. Si aucune amélioration n’a lieu, si l’Ambard reste élevé, le pronostic est mauvais. L’anesthésie nécessaire à l’intervention risquerait de provoquer ces morts subites attribuées à l’urémie post-opératoire. ”

“ Mais qù’on laisse évoluer et peù à peu les troubles s’accen-tueront. C’est une vraie néphrite interstitielle qui s’établira. Le syndrome urémiqùe peut même faire son apparition.
L’intervention précoce évitera donc tous ces accidents . probables, cas si fréquents, sur le rein, et qui assombrissent considérablement le pronostic des fibromyomes utérins. Combien d’ailleurs de malades albuminuriques furent com-plètément guéries après l’opération ! Pozzi a rapporté l’ob-servation d’une hystérectomie pour un corps fibreux* de l’utérus, compliqué d’albuminurie et d’hydronéphrose. ”

“ Les symptômes fonctionnels qui s’étaient manifestés au cours de la maladie avaient consisté en difficulté pour uriner et en fréquence croissante de la miction.
C’est au niveau du détroit supérieur que la compression s’exerce le plus souvent. Le fibrome a généralement un développement pelvien. II écrase, en se développant, un uretère ou les deux contre la ceinture osseuse pelvienne.
Une complication, rare il est vfai, de la dilatation des
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uretères est constituée par les adhérences qu’il peut con-tracter avec le fibrome ou avec les organes voisins. ”

“ Assez souvent, l’attention du chirurgien sera attirée du côté du rein par des symptômes d’urémie. Or, le fibrome ne crée pas ùn obstacle d’une manière brusque. Aussi est-11 très rare que cette urémie s’établisse d’une façon aiguë. Les accidents se déclareront peu à peu, lentement, insidieu-sement. ”

“ Plus tard apparaissent les douleurs à la miction, la rétention ou l’incontinence. La pollakiurie s’ex-plique assez facilement. Comprimé par la tumeur, le ré-servoir urinaire ne se laisse plus dilater jusqu’à son volu-me ordinaire physiologique.
B. Déplâcements üréthro-vésicaux. Rétention complète ou partielle.
Un grand nombre d’auteurs ont montré que c’étaient sou-vent des troubles urinaires qui constituaient le premier symp-
tôme d’une tumeur fibreuse de l’utérus. ”

“ La fonction uréo-secfétoire a surtout retenu l’attention des diniciens.'Aussi, depuis surtout les travaux de Widal et Javal, c’est au dosage de l’urée dans le sang que l’on s’adresse pour déceler les azotémies même légères. M. Mol-lard, dans un article récent du Lyon Médical (Mollard, de l’Azotémie. Lyon médical, 17 mars 1912, n° 11) a parfaite-ment exposé l’état actuel de cette question de 1 Azotémie. Mais le Professeur Gayet a montré que cette méthode ex-cellente et capable de renseignements utiles est encore in-suffisante. ”

“ Certai-nes malades deviennent irritables. Leur caractère se modifie défavorablement. C’est une agitation singulière qui . les tourmente. Et puis une véritable psycho&e peut apparaître. Qu’on mette la malade à un régime de désintoxication et on obtient rapidement une amélioration notable. ”

“ II conclut que lorsqu’Ü n’est plus soumis à la ten-sion intrarénale produite par l’urine retenue, ce rein re-trouve, jusqu’à un certain point, la faculté d’élimination.
La constante d’Ambard indiquera donc un trouble de la Fonction. Elle n’est pas l’indice d’une lésion anatomique. Tout peut rentrer dans l’ordre après disparition de l’obsta-cle.
Si cette donnée nouvelle n’a qu’une valeur relative dans ,1e diagnostie de la lésion du rein, èlle prend une autre' valeur dans le pronostic vital et dans l’indication du moment où l’on peut tenter une intervention. ”

“ Soit deux sujets en effet qui ont o gr. 40 d urée par litre de sang: Le premier, vigoureux, gfos mangeur de viande élimine 40 gr. d’urée par 24 heures dans ses urines. Le second est un sujet débile qui n’en élimine que 10 gram-mes. Le second seul, évidemment sera azotémique.
Ambard (1) a fait connaître, il y à 3 ans, un perfectionne-ment de la méthode de Widal, basé sur la comparaison de l’urée du sang à l’urée de l’urine recueillie simultanément. Le Professeur Chevassu considère cette recherche de la constante d’Ambard comme très prudente toutes les fois
(i) Ambard et MorenO', Soc. ”

“ On fit alors à cette malade une hystérectomie abdominale subtotale. L’état cardiaque fut amélioré. L’albumine et l’oedème des jambes ont complètement disparu.
Les meilleurs signes possédés à oe moment pour diagnos-tiquer la valeur fonctionnelle de l’émonctoire rénal (albu-minurie, présence du pus dans l’urine, etc...) sont infidèles et inconstants. On en ètait arrivé à conseiller toujours î’in-tervçntion, dans les cas de tumeurs abdominales compri-mant les uretères. ”

“ Nous avons vouHi ainsi montrer que s’ils étaient incapables à eux seuls de forcer à une opération immédiate, il fallait au moins tenir grand compte des trou-bles urinaires, mêmes légers, dans l’indication de l’inter-vention précoce, qui évite des complications graves, qui comporte le minimum de risques opératoires, discutable pourtant dans le eas d’une femme jeune désirant üne gros-
CHAPITRE PREMIER
CompUcalion par cause direcle
A. Troubles vésicaux. ”

“ Ménorragies, troubles de la miction, cachexie • • • • • • ,•
Ménorragies, pollakiurie, albuminerie. . Mènorragies, pollakiurie, parfois réten-tion
DouleUrs par crises violentes, polla.kiurie.
anémiè. . . . . . . •
Pollakiurie . ,. . . ... • • • • • • • •
Polypectomie, curettage, gêne à la mic tion . . . • • • • • • • • • ■
Métrorragies, albuminurie . .....
Métrorragies, mictions douloureuses . Dysurie, pollakiurie, albmnmurie. . . . Qpérée il y a 6 ans, kystc ovaire, dysurie, rétention, cyslife, vertiges. . . . ”