François Galan

“ II semble donc qu’en présence d’un prosta-tatique en rétention aiguë, il il’y a pas lieu de déses-pérer, malgré Félévation des chiffres que nous îournis-sent l’analyse du sang et de la constante,. Guyon et Albarran nous avaient déjà appris qüe la rétention constituait un facteur important de'l’azotémie ; mais cette urémie peut n’être que physiologique en quelque sorte, transitoire ; l’élément anatomique du rein, s’il n’est pas détruit, reprendra parfaitement ses îonctions du jour où le chirurgien lèvera l’obstacle qui gêne le cours de l’urine. ”

“ Nous conclurons en disant que la méthode d’Ambard constitue un moyen d’une impor-tance capitale de connaître d’une façon précise la va-leur de la fonction uréo-sécrétoire du rein.
Née dans la clinique de Necker, la constante a donné déjà des résultats très précieux et très précis : elle a servi à Legueu, à Ghevassu pour étudier leurs mala-des ; les résultats de ce dernier ont été exposés par cet auteur dans la Revue Mèdicale et dans la thèse de son élève Savidan. ”

“ Nous savons que des reins très altèrès d’aspect sont susceptibles, malgrè tout, de donner une élimination importante d’urée... Notre intention n’est pas d’insister plus qu’il ne faut sur cette mèthode si connue aujourd’hui : nous nous contenterons d’en donner un court aperçu historique et d’en rappeler les principes et les modes d’applica-tion : après quoi, nous nous proposons d’ètudier plus spècialement sa valeur chez une catègorie bien dèter-minèe de malades : chez.les prostatiques. Tous les
urinaires sont en effet plus ou moins des rènaux ”

“ Le pronostic semble défavorable, ^du fait de cette azotémie et de cette constante si prononcées : c’est d’ailleurs la plus mauvaise constante enregistrée dans le service,. Mal-gré tout, le cathétérisme étant impossible, il est fait une eystostomie ; le malade se relève et trois semai-nes après, la constante s’est notablement abaissée. Encouragé par ce résultat, M. le Professeur agrégé Gayet fait la prostatectomie dans un deuxième temps et le malade guérit avec une azotémie et un Ambard normaux. ”

“ Nous n’en dirons, certes, pas autant de la sonde à demeure qui, en assurant un drainage permanent du rein, améliore nettement la îonction uréo-sécrétoire : nous én avons donné des exemples. Beaucoup de prostatiques, plus ou moins rétentionnistes, sont, quand on les voitpour la première îois, dans un état rénal plutôt îâcheux : il suffira de les mettre à la sonde à demeure pour voir s’abaisser le chiffre de leur constante. Geux-là seuls sont justiciables de la prostatectomie, alors qu’au début une ôpération eut été imprudente. ”

“ C’est dire qu’on ne saurait négliger ici, pas plus qu’ailleurs, les données que nous îourniront la polyurie expérimentale, la recherche de l’albumine, et, en dehors de l’appareil excréteur, l’âge du malade et l’examen des difîérents organes. Quand il n’y a pas de contre-indications, il est bon d’opérer en deux temps ceux qui ont les plus
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mauvaises constantes : toujours la cystostomie a amé-liorë considérablement rélimination uréique.
Voici, à propos de cé dernier point, les modifica-tions que subit la constante à roccasion du traitement, chez les prostatiques. ”

“ Mais voici ce que nous croyons pouvoir conclure de leur ensemble :
1° Les prostatiques présentent souvent des altéra-tions de la îonction uréo-sécrétoire.
2° La constante d’Ambard permet d’apprécier exac-tement la valeur de la îonction uréique des reins. Nous en étudiona successivement les principes et la technique.
3° La constante, à elle seule, ne peut donner l’image fidèle des altérations anatomiques du rein : des reins très altérés d’aspect peuvent donner encore une éli-mination importante d’urée. ”

“ L’indication que ce chiffre nous fournira sera, certes, précieuse parce que précise, mais ce ne sera qu’une indication, qui nous oblige à ne pas négliger une série d’autres’circonstan-ces, grâce auxquelles il nous sera possible de prendre « les grandes décisions » que comporte une opération. ”

“ « la cystostomie doit, thèoriquement, avoir des effets très comparables à ceux de la sonde à demeure ».
Dans le service du Proîesseur agrégé Gayet on pare de la façon suivante à la cause d’erreur qui peut résul-ter de l’écoulement des urines par la fistule : il suffit de placer dans de bonnes conditions une sonde à
demeure qui dérivera toutes les urines, ce qu’il sera îacile de vérifier en plaçant sur la fistule un peu de gaze ou de papier buvard stérilisé. ”

“ Mais avec « une complication de ce genre, les reins privés de « leur sécrétion aqueuse n’ont pu élever lé taux de « leur concentration et la mort est survenue par « urémie. »
II est également bien évident qu’un malade présen-tant une bonne oonstante ne sera pas opéré, malgré un excellent îonctionnement de ses reins si son âge est tropavancé, si son état général est très précaire, si ses autres appareils sont par trop déîectueux.
2° En présence d’un prostatique ayant une très mauvaise constante, il ne îaudra pas porter d’emblée un pronostic déîavorable. ”

“ « L’étude des deux premières lois est une analyse de la sécrétionuréique, la suivante en est la synthèse ». Sa vérification valide les deux précédentes et conduit directement aux applications cliniques, d’où sa grande importance. Elle est ainsi formulée :
Troisième \o\.— Lorsque la concentration de Vurèe
dans le sang est variable et que la concentration de Vurèedans l’urine est variable, le dèbit urèique varie en proportion directe du carrè de la concentration de l’urèe dans le sang et en proportion inverse de la racine carrèe de la concentration de l’urèe dans l’urine. ”

“ II est admis en efïet que le poids des reins sains est proportionnel au poids du corps. Avec une même uré-mie (urémie étant pris au sens étymologique du mot de quantité d’urée dans le sang) , le sujet lourd qui a plus de rein que le sujet maigre devra débiter plus d’ui'ée. ”

“ II peut, il est vrai, survenir des complications du côté des autres appareils, poumon, coeur, foie, mais il n’empêche que c’est toujours par les reins que meurent la majorité des prostatectomisés qui succombent et que l’on croit mourir d’une bronchopneumonie par exemple, qui, à elle seule, ou avec des reins sains, n’eüt pas été suffisante pour entraver l’existence du malade... D’où la nécessité de se préoccuper des reins de nos urinaires chirurgicaux et des prostatiques en partieu-lier. ”

“ Le malade doit avoir une vessie rigoureusement vide au début de l’expérience : à partir de ce moment dont l’heure et la minute sont exactement notées, on commence à récolter l’urine au moyen d’une sonde poür éviter toute perte chez des sujets qui sont sou-vent rétentionnistes I cette évacuation durera une demi-heure juste. ”

“ Au çours des observa-tions que nous avons résumées dans le chapitre pré-cédent, nous avons vu noter très rarement les résultats de la polyurie expérimentale. On peut pourtant mourir par les reins d’unémie avec une constante normale ou à peu près, si le malade est, par ailleurs, en état de néphrite h}^dropigène. Nous empruntons l’observation suivante à un article du Proîesseur Legueu. ”

“ Ges altérations anatomiques ne |leuvent qu’altérer le fonctionnement de Fappareil urinaire, et, pàr là, re-tentir sur rensemble de l’économie. En ce qui con-cerne l’excrétion de l’urée, Guyon et Albarran ont noté que la quantité d’urée contenue dans un môme volume d’urine diminue dâns les premières vingt-quatre heures, et cette diminution est encore plus marquée dans les deuxièmes vingt-quatre heures. La polyurie qui existe alors n’est pas assez considérable pour compenser la diminution de Furée... ”

“ II est donc de toute nécessité de con-naîtré la valeur de cet appareil avant l’intervention, surtout en ce qui concerne la prostatectomie, dont sont justiciables tous les prostatiques. Ghez cette catégorie de malades les reins sont tôujours atteints, à des de-grés divers de par les alterations que la rétention et rinîection leur imposent. Ces malades sont des réten-tionnistes : or, la rétention d’urine îait subir à l’ap-pareil urinaire des modifications anatomiques et îonc-tionnelles ; la clinique et l’expérimentation leprouvent. ”

“ Pour en revenir aux prostatiques, si, du fait qu’ils sont en état de rétention, leurs reins sont plus oumoins atteints, il peut exister chez eux une néphrite indépen-dante de toute rétention et de toute inîection. ”

“ Des observations de même ordre pourraient être faites pour les autres affections chirurgicales du rein : pyonéphrose, pyélo-néphrite, lithiase, cancer, contusion, uronéphrose, rein mobile, rein polykystique. Nous en dirons tout autant des afîections de l’uretère (calculs, compressions urétérales, tumeurs pelviennes, grossesse) , des afîec-tions dela vessie (calculs, tumeurs, cystites) , des afîec-tions de l’urètre (rètrécissements) . ”

“ Sans parler de ceux qui la considèrent comme peu pratique, difïîeile à efïectuer, certains lui reprochent son allure mathématique.v D’autres préfé-reront s’en tenir à répreuve du bleu de méthylène, toutes les fois qu’ils voudront connaître le degré de perméabilité rénale ; c’est, évidemment, un procédé très simple et couramment nemployé ; il est même devenu classique. II est pourtant bien facile de se rendre compte que des courbes répondant à des élimi-nations très satisîaisantes de bleu de méthylène répon-dent à des azotémies et à des constantes uréiques
imparfaites ”

“ Elimination normale du bleu.
Opérable ; amélioré par le cathétérisme, a refusé l’opé-ration.
En résumé, sur observations de malades présen-tant des constantes moyennes, nous avons 6 morts dont 3 après Fopération : run est mort de suppuration et a un mauvais rêin (obs. XXXIV) ; l’autre était ün diabétique, un cardiaque et un cancéreux (obs. XLIV) ”

“ Les autres contrôlent le mode d’élimination des substances colorantes (bleu de méthylène, rosaniline, phénolsulîophtaléine) ,-du sucre apparu dans l’orga-nisme à la suite deTingestion de la phloridzine, enfin de l’urée. La îonction uréo-sécrétoire a surtout retenu l’attention des .diniciens depuis les travaux de Widal et Javal en 1905 ”

“ Cette observation nous fournit les deux conclusions suivantes :
1° Un bon fonctionnement rénal prouvé par l’azo-témie, la constante etl’épreuve de bleu de méthylène, ne saurait à lui seul nous déterminer à une interven-
tion ; un mauvais éiat général, un mauvais état pul-monaire, dans le cas particulier, constituent des con-tre-indications formelles du traitement opératoire.
2° Une bonne constante n'est pas une garantie de l’intégrité anatomique de rëmonctoire rénal et peut même exister avec des lésions bilatérales.
OBSERVATION II
Jou... Pierre, 72 ans. Diagnostic hésitant. ”

“ Nous avons pu nous rendre compte, que la cystos-.tomie avait des effets également heureux sur le îonc-tionnement de rémonctoire rénal. II a semblé aux Parisiens que l’épreuve de la constante ne pouvait être effectuée avec la rigueur nécessaire chez un sujet possédant une fistule abdominale de la vessie ; c’est ce qui fait écrire à Savidan ”

“ On fait une prostatectomie en deux temps.
Aprés la cystostomie K. = 0,125.
Le malade, très cach,ectique, prend un abcès froid, à la cuisse. Actuellement dans le service.
L’élévation de la constante après la cystostomie semble être en rapport avec le très mauvais état géné-ral du malade. •
OBSERVATION XVII
Ba..., 65 ans. Hypertrophîe prostatique. Cachectique.
Le 18 juillet 1913. K. = 0,070
Bonne élimination du bleu.
II y a des contre-indications extra-rénales de la prosta-tectomie ; abstention. ”

“ Ur. = 0,38 R. = 0,170 Ron bleu.
Azotémie très faible et qui n’attirerait pas l’attention ; mais la constante est mauvaise et il y a tendance à l’oli-gurie. Le malade n’est pas opéré.
OBSERVATION LIII
Leg..., 71 ans. Hypertrophie de la prostate.
Le 5 mai 1913. Ur. = 0,50 K. = 0,138 Très bon bleu.
Le 7, prostatectomie, sous anesthésie rachidienne.
Le 12, mort de pneumonie.
Nous avons signalé (Obs. VII) le cas de B... qui a Ur. = 0,58 : c’est un urémique ? ”