Alfred Rouquier

“ Mais, en tant qu’organe éliminateur, le rein est sous la dépendance de tous les autres grands appareils. La com-position de l’urine varie avec celle du sang : le rein n’éli-mine, en fait, que ce que charrie le torrent circulatoire, et, lorsqu’il est sain, il élimine tout ce qui lui est offert, sous une certaine forme et à un certain taux. Plus la tension artérielle est élevée, plus l’élimination urinaire doit être active, pourvu que les capillaires rénaux restent per-méables. ”

“ Le pronostic d’une néphrite chronique dépend presque autant de letat du système cardio-vasculaire que de celui des reins ; il ne peut être établi sans qu’on tienne coiripte, d’autre part, de l’état des autres grands appa-reils. ”

“ Lorsque le malade n’est pas urémique, il importe évidemment avant tout d’établir quelle est la valeur fonctionnelle de ses reins et comment leurs lésions peuventêtre compensées ou supportées. Pour atteindre ce but, le clinicien doit commencer par rechercber de quelle façon le malade élimine les chlorures et les sub-stances azotées qu’il ingère- : la cryoscopie urinaire, l’épreuve de la chlorurie alimentaire spontanée, celle de l’azoturie, avec l’étude de l’indice de rétention azotée, lui permettrontd’obtenir ce résultat. ”

“ Exceptionnellement toutefois, pour ces auteurs, l’épreuve de la phloridzine peut donner des résultats normaux, malgré rexistence incontestable de néphrite chronique. Réciproquement, la glycosurie expérimentale peut se trouver modifiée par un trouble passager de la fonction rénale (Achard et Delamare, Albarran) : fhypoglycosurie est moins souvent observée que Fhyperglycosurie; celle-ci peut se rencontrer au cours des affections aiguës ou chro-niques les plus diverses (pneumonie, lièvre typhoïde, rhumatisme articulaire aigu, néoplasmes, éthylisme, rhumatismes chroniques, etc.) ”

“ Si celui-ci devient urémique, il faudra surtout apprécier le degré de rauto-intoxication : le dosage de l’urée dans le sang et le liquide céphalo-rachidien devra être pratiqué. L’étude de la glycosurie phlori-dzique offrira les mêmes avantages que précédemment. Mais celle du syndrôme urinaire passera au second plan. Elle reprendra son impôrtance si le malade survit à sa crise : il faudra alors, en effet, prévoir et prévenir leur répétition possible ou leur gravité probable. ”

“ La scarlatine, par exemple, peut, lorsqu’elle frappe la glande rénale, ne don-ner qu’une albuminurie résiduale ou cicatricielle, comme elle peut entraîner la production d’une néphrite intense, avec complications cardio-vasculaires graves. ”

“ « Un individu sain, en état d'équilibre nutritif, et dont le poids ne varie pas, élimine par ses émonctoires exactement autant de matériaux qu’il en a absorbés » (Marcel et Henri Labbé) . Les analyses d'urine n’ont de valeur que si elles permettent d’établir une com-paraison rigoureuse entre les ing'esta et les excreta. II est évident toutefois que, si l'excrétion urinaire est fonction de l'ingestion, elle est surtout et avant tout fonction de l’absorption : on ne peut expliquer par rinsuffîsance rénale une hypoazoturie due à un trouble de la fonction pancréa-tique, par exemple. ”

“ Ambard croit, en effet, avoir pu démontrer que le taux de l’urée dans le sang varie comme la racine carrée du taux de l’urée dans l’urine (constante K) . Lorsque le taux de l’urée atteint dans le sang un chiffre considérable, il n’est évidemment pas nécessaire de connaître la dose d’albumine ingérée pour conclure qu’il existe une forte rétention. Mais ce n’estqu’à la période ultime de lamaladie qu’on observe une azotémie extrêmement marquée. Pendant presque
toute la durée cle révolution des néphrites chrbnicjues, cette rétention n’atteint pas un taux très élevé. ”

“ L’analyse de l’urine ne per-met donc d’affirmer le fonctionnement normal d’un rein qu’à une condition : il faut qu’elle contienne une quantité de chaque substance équivalente à celle qui aura étéingérée. II est illogique de vouloir établir une normale lorsqu’il s’agit d’analyse d’urine. ”

“ C’est uniquement à la sécrétion externe du rein que s’appbquent les méthodes que nous allons étudier. Suivant le mode d’action qu’il exerce, le rein peut être envisagé comme un simple organe de filtration, ou comme une glande douée d’une activité propre. La composition de l’urine, le taux des substances qu’elle renferme, la nature des corps qu’elle ne contient pas normalement peuvent permettre de se faire une opi-nion sur l’état anatomique de la glande qui l’a sécrétée. ”

“ E. AZOTURIK ALIMENTAIRE. — L’épreuve de l'azoturie alimentaire, proposée par Achard et PaisSeau, a pour but de mettre en évidence la rétention azotée. Elle consiste à faire absorber 20 gr. d’urée par un sujet mis depuis quelques jours en état d equilibre azoté grâce à un régime fixe et approprié. L elimination en est retardée chez certains brightiques, alorsqu’elle est très rapide chez un sujet normal ou chez d'autres malades. ”

“ Les urines sont, en même temps, très denses et fortement colorées : la lésion rénale n’est que superficielle et peu étendue.
Dans d’autres cas, au contraire, et ceci s’observe avec des urines pâles et d’une faible densité, 1 acide nitrique donne immédiatement un précipité épais, d un blanc mat, surmontant an disque violet plus ou moins marqué d’indican. Ces caractères impliquent d emblée un pronostic réservé, car ils ne se rencontrent que chez les malades porteurs d’une lésion grave du rein : Fabondance de rmdican indique une altération mar-quée de l’état général. ”

“ Leur interprétation est difficile : la toxicité de furée est faible, et ce n’est vraisemblablement pas à sa rétention que sont dus les
accidents si graves qui raccompagnent. L’urée n’est qu’une sorte de témoin, indiquant la présence dans rorganisme de composés organiques mal connus et peut-être mal définis, qui, eux, sont autrement dange-reux.
2° La chlorarémie cles hrightiques. — Le dosage des chlorures dans le sérum sanguin ne permet pas d’en apprécier la rétention : on sait bien, en effet, que les chlorures s’accumulent dans les tissus bien plus que dans le sang (Widal) . ”

“ II n’est pas prouvé, en outre, qu’elle soit d’autant plus forte que Tétat du malade est lui-même plus sérieux.
2° Cryoscopie. — L’étude cryoscopique du liquide céphalo-rachidien est difficile : elle ne donne aucun renseignement intéressant. Le dosage de Furée, plus pratique, est bien plus utile.
B. PROPRIÉTÉS CHIMIQUES. — Les principes retenus par rorganisme lorsque les reins deviennent insuffi-sants s’accumulent dans le liquide céphalo-rachidien comme dans le sang. En fait, ce n'est guère qu’à la recherche de rurée que l'on attache une certaine importance. ”

“ Elle serait, au contraire, augmentée chez les cardiaques asysto-liques, ou tout au moins normale. Ghez un sujetsain, la teneur, en albumine, du sérum varie, d’après les auteurs, entre 75 grammes et 90 grammes par litre (Reiss, Oppenheimer, Strauss) . Elle ne serait souvent que de 50 gr., 60 gr., parfois même beaucoup moins, chez les brightiques en état de rétention chlorurée, et serait d’autant plus faible que l’hydrémie seraitplus marquée. ”

“ De plus, la quantité de sucre éliminée n’est pas en rapport avec le degré des altérations anatomiques du rein. Gette constatation enlève déjà, en ce qui con-cerne le pronostic d’nne afFection rénale pure, toute valeur à Fépreuve de la phloridzine. On ne peut se rendre compte du degré des lésions d’après la quan-tité du sucre éliminée.
L’anaglycosurie elle-même, qu’on observe pratique-ment dans la plupart des cas, ne permet pas d’affir-mer que les reins sont très sérieusement atteints, et n’entraîne pas forcément un pronostic à réserver (Achard et Delamare) . ”

“ Le type de rinsuffisance rénale ne s’ob-tient que tardivement, mais persiste plus qu’à l’état normal. Le pronostic est évidemment plus sombre ; pour Claude et Mauté, le régime achloruré doit être strictement suivi.
4° Enfin dans une quatrième variété de cas, il n’y a pas augmentation du taux des chlorures éliminés et on n’obtient pas de courbe indiquant Finsuffisance rénale expérimentale. Même lorsque les chlorures s’éliminent en excès, on n’obtient pas le type d’in-suffisance, et si ce type existait auparavant, il cesse pendant l’épreuve. Le pronostic est toujours fatal à bref délai. ”

“ On peut tirer, de Texamen des urines, de très utiles renseignements sur Tétat des fonctions rénales. Cet examen porte, enfait:
1° Sur les propriétés physiques de rurine éliminée (quantité, densité, coloration) ;
2° Sur ses propriétés chimiques (analyse qualitative et quantitative) ;
3° Sur ses propriétés biologiques (toxicité, éléments organisés) .
II est logique de faire une place à part aux procé-dés cryoscopiques, qui recherchent, d’unepart, lepoint de congélation de l’urine, et, de l’autre, sa teneur en chlorure de sodium, pour en déduire approximative-ment la composition. ”

“ Encore ne peut-on en déduire le degré ni la nature des lésions rénales : il est à peu près impossible dans l’état acluel de nos connaissances, d'interpréter exactement les diverses données que l’épreuve fournit. Chacune d’elle, prise isolément,ne peut nous renseigner sur l’état oule fonc-tionnement du rein. L’élimination retardée, d’une faible quantité de bleu, permet d’affîrmer qu’il existe un certain degré d’imperméabilité rénale, mais non pas de porter un jugementsur l’ensemble des fonctions rénales, ni de préciser les caractères de cette imper-1. ”

“ L’épreuve de l’iodure de potassium, bien étudiée par le Pr Lépine et par Lafave 3, est beaucoup plus simple que les précédentes. Elle n’exige pas l’étude du moment où Liode apparaît dans l’urine, puisque son élimination suit presque immédiatement l’ingestion du sel ; elle ne demande pas davantage qu’on se préoccupe du rythme de l’éli-mination, ni-de sa durée. On se contente d’en prati-quer le dosage dans les urines des 24 heures. Lorsque la perméabilité est sensiblement diminuée, l’élimina-tion de l’iodure se prolonge et ne dépasse pas, dans la première journée, la moitié du chiffre normal ”

“ Mais, encore une fois, cette étudene peut être utile que si on compared’une part ce qu’il élimine à ce qu’il absorbe, et si, d’autre part, les examens sont assez nombreux pour qti’on n’ait pas à tenir compte de facteurs secon-daires, tels que l’influence de la pression sanguine ou du système nerveux, susceptibles, en dehors de toute mala-die dela nutrition ou de toute lésion rénale, de modi-fîer considérablement la sécrétion urinaire. ”

“ La plupart des auteurs qui se sont occupés de la question, et dont les opinions ont été résumées dans le livre de Strauss \ ont cependant trouvé des points cryoscopiques à peu près normaux chez des sujets en pleine crise d’urémie, et dans le sérum desquels fanalyse chimique permet-tait de déceler une quantité d’urée souvent supérieure à 1 gr. En fait, il existe souvent chez les brightiques de rhypochlorurémie : il suffit qu’il y ait dans leur sérum un léger déficit de sel, pour qu’une augmenta-tion considérable du taux de l’urée puisse passer ina-perçue. ”

“ ACHARD et GAILLARD. Expériences sur la perméabilité du rein sain ou malade, à la caséine. Soc. de Biologie, p. 123, 1901.
ACHARD et LOEPER. L’épreuve du bleu de méthylène dans la dégénéreseence amyloïde des reins. Soc. de Biologie, p. 1027, 1904.
ACHARD et PAISSEAU. Élimination comparée du bleu de méthy-lène et de l’urée. Soc. de Biologie, 1904, p. 894.
ALBARRAN et BERNARD. La perméabilité au bleu de méthylène. Ann. des mal. gén. urin., 1898, p. 337.
AMBARD. Les rélentions chlorurées dans les néphrites mters-litielles. Thèse de Paris, 1905-1906. ”

“ Ges malades ont tous rapidement succombé. Dans une seconde série de 12 cas, dont 5 personnels, ils n ont trouvé au contraire que 1 à 2 grammes d’uréep. 1000: les malades ont tous survécu à leur crise. — MM. Molard et Froment 2 ont obtenu des résultats parfai-tement concordants : leurs recherches ont été confir-mées par de nombreux auteurs (Carrieu, Anglada) .
II existe un rapport très net, 'souvent même identité absolue entre le taux de l’urée dans le sang et dans le liquide céphalo-rachidien, lorsqu’il existe de la rétention azotée (Widal et Froin 3, Javal et Adler4) . ”

“ Aprèsune fortune rapide et briîlante, il semble de plus en plus tomber en dis-crédit, à tort, croyons-nous : il peut en effet donner facilement des renseignements précis sur la valeur fonctionnelle des reins. Ges renseignements sont d’un ordre analogue à ceux que fournit Fanalyse de l’urine : comme eux, ils n’ont de portée véritable que si plusieurs examens les montrent corcordants ”

“ « Dans la question si diffi-cile à résoudre du pronostic des états urémiques, clit Widal, c’est le seul élément de certitude que nous possédions à l’heure actuelle. »
On sait qu’à i’état normal le taux de l’urée varie dans cles limites assez étroites, entre Ogr. 15 et 0 gr. 50 par litre cle sérum. Lorsque la proportion de ce corps clépasse 0 gr. 50, il y a rétention azotée. L’organisme
ne saurait tolérer longtemps des doses d’urée supé-rieures à 4 gr. ”

“ Les idées qu’on y trouvera exposées sont à peu près toutes dues au professeur Teissier : elles résument ses travaux ou ceux de ses élèves ; elles sont le fruit d’une très long'ue expé-rience, le résultat d’observations nombreuses, judicieuse-ment interprétées par un esprit toujours en éveil, par un jugement aussi sûr cju’éclairé. La haute compétence, en pathologie rénale, de notre maître, n’est mise en doute par personne. ”

“ On sait malheureusement d’autrepart qu’il existe des néphrites parcellaires, susceptibles de s’ac-compagner de cylindrune, sans que 1 ensemble du parenchyme glandulaire soitlui-même touché. L étude des cylindres urinaires n’a de sigmfication que si on est certain que les lésions inflammatoires sont générali-sées ; l’activité fonctionnelle de la glande, que les autres procédés d’exploration permettent d’étudier, est âlors très diminuee. ”

“ Chez les brightiques azoté-miques, au contraire, ce rapport peut atteinclre 92 et 96 p. 100. Cependant, il semble bien prouvé que Forga-nisme peut transformer tous les composés autres cjue l’urée, les corps ammoniacaux en particulier, en sub-stances plus simples ou seulement clifFérentes, alors c{u’il est absolument incapable de moclifier l’urée, terme ultime de l’évolution de tous ces corps. II estforcé de l’éliminer. C’est clonc, en fm de compte, lorsqu’il existe une forte rétention azotée, à la recherche et au dosage de l’urée dans le sang, que le clinicien doit exclusivement s’attacher. ”