Georges Michaux

“ Mon confrère, M. Balade, croit à la bilatéralité des lésions rénales qu'il attribue au mal de Bright ; ce qui rend, à ses yeux, très problématique l'issue favorable d'une opération sur le seul rein gauche. De mon côté, et malgré l'absence de bacilles de Koch dans les urines, je penche plutôt vers le diagnostic de tuberculose primitive du rein gauche, mettant sur le compte d'un réflexe rénorénal, émanant du côté gauche, la douleur récemment accusée par la malade au niveau du rein droit, dont le cystoscope m'a précédemment démontré la sécrétion limpide. ”

“ Legueu (1) les distingue en idiopathiques et symptomatiques, ces dernières relevant de maladies du système nerveux ou de lésions de l'appareil urinaire, parmi ces lésions, il ne compte pas celles des néphrites. Or, il est advenu de ces névralgies essentielles ce qui s'est produit au sujet des hématuries essentielles ; le groupe s'en est peu à peu effondré, à mesure que leurs causes véritables sortaient de l'inconnu, et de même que l'hématurie est maintenant reconnue être souvent fonction de néphrite, ainsi la névralgie rénale ou néphralgie a pu être attribuée aux mêmes lésions. ”

“ Le 23 février 1898, conformément à l'avis de mon ami M. Tuffier, qui voulut bien venir m'éclairer de ses conseils, je mis à nu le rein gauche par une incision lombaire. La palpation de l'organe décèle une induration de son pôle supérieur et, après l'incision classique, le tissu rénal d'un gris jaunâtre saigne peu ; l'induration semble bien nette au niveau d'une papille et en plusieurs points de la coupe qui, au doigt, donnent la sensation de noyaux indurés. Admettant qu'il s'agit d'une dégénérescence néoplasique, je pratique la néphrectomie. ”

“ MM. Guyon et Albarran (1) ont montré récemment que, pendant la grossesse, il existe des conditions mécaniques de gêne circulatoire directe et de rétention rénale incomplète d'urine ; que d'un autre côté, avec ou sans lésions rénales, la toxémie gravidique pouvant exister, ces différentes causes combinées de manière diverse, sont capables de déterminer ou de favoriser la néphrorragie. Mais doit-on dans ces cas faire abstraction de la néphrite ? ”

“ Le décubitus dorsal n'a, pas plus que la marche ou la station verticale, la moindre influence sur leur apparition ou leur diminution. Le rein gauche est toujours endolori, mais cette douleur est soulagée, dit la malade, par le pissement de sang. La vessie est insensible au palper hypogastrique, seul ou combiné au toucher, vaginal, lequel ne révèle rien d'anormal du côté de l'appareil génital. L'exploration du rein droit et de l'uretère sous-jacent est négative. ”

“ La malade a bon appétit, n'a pas maigri, a bonne mine ; tous les autres organes sont en bon état. Par le toucher vaginal, rien d'anormal n'est senti du côté de la vessie.
En présence de ces symptômes, il me parut évident que l' hematurie était rénale, et qu'elle venait du rein droit. Vu l'indifférence des mouvements et des secousses, vu l'absence de toute crise ressemblant à une colique néphrétique, je ne pensai pas à un calcul, mais qu'il existait probablement un début de tuberculose ou de néoplasme à une période où la palpation ne permettait encore de rien sentir. ”

“ Si l'on trouve des lésions reconnues à l'heure actuelle, comme incurables par d'autres moyens que la suppression du rein, faire la néphrectomie.
Si l'on ne trouve pas de lésions, ou si ces lésions sont minimes et qu'on puisse espérer les voir disparaître à la suite d'une simple incision, ne pas aller plus loin et garder comme curative la néphrotomie exploratrice déjà faite. ”

“ Les uretères ne sont pas sentis par le toucher rectal non plus que par la palpation de l'abdomen ; on n'éveille aucune douleur sur leur trajet.
On sent l'extrémité inférieure du rein droit dépassant le niveau des fausses côtes ; il est possible de faire légèrement ballotter ce rein, ce qui provoque une certaine douleur.
Le rein gauche n'est pas appréciable à la palpation et n'est pas douloureux.
Lors d'une analyse des urines faite quelque temps avant ma consultation, on avait constaté l'existence de traces d'albumine. ”

“ Quelle est maintenant la relation qu'on peut établir entre ces phénomènes douloureux et les lésions de néphrite? Dans certains cas cette dépendance s'explique d'elle-même : au cours d'une hématurie, des caillots expulsés par l'uretère donnent lieu au syndrome douloureux de la colique néphrétique. ”

“ Le 12 janvier 1899, la malade revient me voir. Sa faiblesse est extrême; elle peut à peine marcher. Elle a de fréquentes syncopes qui l'obligent à garder le lit une partie de la journée. L'hématurie n'a pas cessé ; si parfois l'urine est un peu plus claire, aussitôt le rein gauche devient très douloureux et les souffrances ne cèdent que lorsque le sang arrive plus abondamment. Très léger oedème malléolaire. L'intervention chirurgicale que je propose comme le seul moyen capable de mettre fin à l'hémorragie n'est pas acceptée. ”

“ D'ailleurs la question de la douleur dans les néphrites et de sa disparition par la néphrotomie a été magistralement exposée par M. le Pr Le Dentu (1) au Congrès de chirurgie de 1898 ; il cite un cas de néphrite brightique douloureuse où des symptômes violents de coliques néphrétiques avaient fait penser à la lithiase rénale. Le rein mis à nu, puis enlevé, présentait un certain nombre de kystes conglomérés dont plusieurs étaient creusés aux dépens du parenchyme, lequel offrait tous les caractères de la néphrite interstitielle ”

“ L'augmentation de volume du rein gauche, les dépressions observées, à la surface, l'anémie jaune d'une partie de la substance corticale, l'épaississement et l'aspect de la membrane muqueuse du bassinet étaient le résultat d'une inflammation chronique, à laquelle l' hémorragie avait probablement succédé, sans en être une dépendance. ”

“ La tumeur anévrysniale disparaît, mais à ce moment la malade se plaint d'une violente douleur lombaire. Du côté droit, au niveau du rein, l'examen décèle une tumeur. Les vomissements sont constants. La malade urine du sang. Une ponction exploratrice dans la tumeur rénale ramène du sang. Le volume de cette tumeur augmente de jour en jour. Dyspnée excessive, violentes douleurs, pouls rapide, pas d'élévation de la température. L'oedème des pieds et des jambes augmente le membre inférieur droit s'affaiblit puis se paralyse tout à fait. La malade meurt dans le coma. ”

“ Comme M. Barth avait soupçonné la tuberculose rénale, les urines furent centrifugées par deux fois, mais la recherche des bacilles de Koch fut négative. Quelques jours après, un échantillon d'urine fut prélevé aseptiquement dans la vessie et inoculé à un cobaye qui, sacrifié deux mois après, présentait des lésions indiscutables de tuberculose. Ce cas nous a paru intéressant et nous nous réservons de le discuter dans un des chapitres qui suivront ; nous n'avons pas cru néanmoins devoir le placer à la suite des observations que nous avons réunies, de néphrite chronique hémorragique. ”

“ En l'attirant, on voit qu'elle appartient au rein, qui est profondément altéré. Toute la tumeur est composée de sang. Le rein gauche est très petit, et peut être facilement décortiqué, montrant une surface granuleuse.
A l'examen microscopique de ce qui reste, du rein droit on observe des lésions de néphrite bien, marquées. Les cellules sécrétrices, très élargies et granuleuses, sont dissociées à certains endroits, et leurs débris occupent l'intérieur des tubuli.
Les glomérules de Malpighi sont élargis, leur capsule est épaissie. Par places, il y a accroissement du tissu interstitiel. ”

“ Le 1er février, la malade, d'une pâleur cadavérique, repose inerte sur son lit ; son pouls est filiforme, sa voix imperceptible ; le moindre mouvement provoque une syncope. Elle se soumet à l'opération qu'elle n'a plus la force de refuser et qu'elle accepte, comme son unique chance de pouvoir vivre encore pour son mari et ses enfants. ”

“ Broca (1) fait paraître en 1894 un mémoire sur l'hémophilie rénale ; parmi les huit observations qui forment la base de ce travail, trois doivent être attribuées à la néphrite : car, à côté des observations de Sabatier et de Senator, dont nous venons de parler, l'observation I de Broca relève de la même cause. La constatation des hématies et des cylindres nous semble, en effet, suffisante pour affirmer la néphrite, même en l'absence d'un examen macroscopique ou histologique. ”

“ Ace moment une certaine détente survient dans les accidents : les vomissements s'espacent et ne se produisent plus qu'une ou deux fois dans les vingtquatre heures ; la céphalée, la dyspnée, les troubles oculaires s'amendent et la malade, moins abattue, moins somnolente, se lève, va et vient dans la salle avec une apparence de santé relative. Cependant la douleur spontanée dans la région lombaire gauche est toujours aussi vive et s'exagère par la pression, mais l'exploration de la fosse rénale demeure négative et n'accuse pas la plus légère augmentation de volume du rein. ”

“ La douleur, qui dans le mal de Bright est un symptôme accessoire, parfois absent et réduit dans les cas les plus intenses à un simple endolorissement lombaire au cours d'une poussée aiguë de congestion rénale, la douleur prend dans la forme hématurique de néphrite que nous étudions une importance de premier ordre. ”

“ Environ deux fois en un septénaire, quelquefois seulement tous les dix jours survient une véritable crise, avec irradiation vers l'uretère et la vessie, vers le membre inférieur droit, vers le diaphragme et l'épaule droite. Ces crises, la malade les prévoit dès la veille par un peu d'inappétence et une sensation de malaise général. ”

“ Etat de la miction. — Envies d'uriner fréquentes, nécessitant le cathétérisme depuis plus d'un an. Le ténesme est constant, mais la malade toutefois ne se sonde que deux fois par jour. Aussitôt après les crises, l'urine est trouble, chargée de sang et de mucus ; elle se clarifie ensuite peu à peu. Jadis il y a eu de l'urine pendant un ou deux jours ; aujourd'hui la miction se fait régulièrement deux fois par jour, par le cathétérisme, il est vrai.
La malade est sondée. On retire très peu d'urine. ”

“ Le poids des leucocytes et des hématies correspond au quart de celui de l'albumine, et la coloration rouge-orangé de celle-ci est due à un mélange d'urobiline et d'un peu d'uroérythrine. Il n'y a ni sucre, ni tubes urinaires, ni spermatozoïdes, ni matières grasses en quantité notable. L'albumine est plus abondante dans les urinés du jour que dans celles de la nuit (Méhu) .
Jamais le malade n'a éprouvé de troubles du côté de la vessie, qui ne contient pas de calculs. ”

“ Tous les éléments constitutifs du rein sont altérés.
Les glomérules présentent des lésions de sclérose à des degrés très variables. Les plus malades (ils sont très rares) sont transformés en un bloc arrondi de tissu scléreux dans lequel, bouquet glomérulaire et capsule sont confondus et dans lequel on ne trouve que quelques cellules fixes à noyaux très allongés situés dans l'intervalle des fibres conjonctives. ”

“ Dans certains cas les phénomènes douloureux ont précédé l'hématurie et ont pris sur elle une prédominance marquée ; le malade de Péan en est un exemple frappant et l'on peut dire qu'il représente bien plutôt le type des néphrites douloureuses que celui de la néphrite hématurique, le pissement de sang étant chez lui un phénomène accessoire. Par contre, la douleur est « vive, continue, s'exaspérant au moindre mouvement, rendant la marche impossible ; elle conduisit le malade à l'abus de la morphine et.le poussa à des idées de suicide. » ”

“ La vessie qui se vide bien n'est sensible ni à la palpation hypogastrique, ni au toucher bimanuel. L'examen endoscopique montre une muqueuse vésicale pâle, exempte de toutes lésions inflammatoires ; par l'orifice de l'uretère droit, on voit sourdre l'urine avec sa coloration normale, mais l'orifice du côté gauche ne laisse pas passer de liquide.
A part l'amaigrissement précédemment signalé, la santé générale de la. malade est assez bonne; l'oedème partiel, qu'elle a présenté ”

“ Seule, la néphrotomie la fait disparaître clans la majorité des cas.
Un caractère essentiel de cette hématurie, c'est son unilatéralité : le cathétérisme des uretères, fait systématiquement depuis plusieurs années et reproduit maintes fois dans nos observations, permet de considérer ce caractère comme constant. Jusqu'à ces derniers temps, l'hématurie unilatérale était regardée généralement comme faisant fonction de tuberculose ou de lithiase rénale ou encore de cancer du rein ; on voit qu'elle est aussi fonction de la simple néphrite. ”

“ Dans la lumière située entre le bouquet vasculaire et la paroi capsulaire, il existe presque toujours un exsudat plus ou moins abondant, formé de petites granulations irrégulières, colorées par l'éosine et quelques rares cellules détachées de la surface, soit du glomérule, soit de la capsule. Les cellules de revêtement du glomérule et de la capsule, sont souvent tuméfiées et saillantes, pourvues d'un noyau ovalaire. Peu de glomérules sont complètement sains. ”

“ La néphrite encore se révèle évidente sur le rein dont Stavefy communique l'observation ; le rein n'est pas enlevé parce qu'il paraît sain, mais on prélève un fragment : Flexner l'examine au microscope, et l'on trouve de la sclérose des tubes, de l'atrophie des glomérules. ”

“ Dans le restant de la zone corticale, les glomérules paraissent en règle générale sains. Il n'y a que dans les parties du rein où les pyramides sont le plus sclérosées, que l'on trouve par-ci, par-là un glomérule comprimé dans sa capsule par un exsudat peu volumineux, hyalin, ne présentant pas de traces de globules rouges, ni de globules blancs, mais quelques vacuoles dues probablement à l'action des réactifs durcissants. Cet exsudat se colore assez bien par l'éosine. Les tubuli contorti se présentent par places avec leurs caractères habituels ”

“ La malade se leva le 21e jour, et il n'en résulta aucun symptôme anormal. Elle sortit de l'hôpital le 22 janvier et reprit peu à peu ses occupations.
Je l'ai revue d'abord le 28 mai 1891, en excellent état local et général ; sommeil et appétit bons ; pas de trace d'hématurie ; ni métrorragie, ni leucorrhée. Le rein droit est inaccessible à la palpation; il est indolent spontanément et à la pression. Les règles sont régulières, mais s'accompagnent de douleurs lombaires notables. ”