Nicolas Pétroff

“ Suppuration.— Le rein lésé, en communication avec l’uretère et par suite d’un cathétérisme, peut suppurer. A l’autopsie la section du rein présente des abcès de différents volumes, pleins de pus fétide. Quelquefois le rein est complètement détruit par la suppuration. Chez le vivant, le pus formé dans le rein peut fuser vers les tubes urinifères, d’où la pyurie ; ou bien en dehors du rein d’où une pyonéphrose ou une péritonite intense. ”

“ La marche, la voiture, le seul fait de s’asseoir brusquement, réveillent chez ces malades la douleur cystique. L’urine est trouble, purulente. Le pus sort mélangé à l’urine surtout au commencement et à la fin de la miction. L’hématurie n’est pas constante ; si elle existe, c’est dans les dernières gouttes de la miction qu’on aperçoit des caillots ou des filaments sanguins.
Nous ne nous appesantirons pas longuement sur ces complications, car nous croyons qu’elles ne sont guère possibles dans notre genre de rupture du rein. ”

“ Un caillot sanguin peut avoir bouché l’uretère ou se trouver dans la vessie et ce n’est qu’après cathétérisme que l’hématurie apparaît. Ou bien, surtout dans notre genre de rupture du rein, le sang peut beaucoup plus facilement s’épancher dans la cavité péritonéale et l’atmosphère péritonéale, etc., que suivre la voie, plus difficile à parcourir, du cours normal de l’urine. ”

“ Les lésions du parenchyme rénal sont, dans ces cas, très différentes. Ce sont des ruptures, des fissures, plus ou moins nombreuses et siégeant sur les différentes parties du rein. L'épanchement sanguin est la règle. Cet épanchement suit deux voies : il va ou bien vers le bassinet,Turetère, la vessie, etc.. ce qui explique l'hématurie ; ou bien en dehors de la capsule, ce qui constitue l’hématome périrénal. Dans les traumatismes les plus graves la section du rein est complète. ”

“ Mort subite d’un enfant de sept ans, produite par un traîneau qui avait passé sur son corps. — Diverses lésions. — Déchirure du rein.
MM. Mezger et R..., appelés à constater la mort d'un enfant, reconnurent: 1° une mobilité extraordinaire de la tète et un intervalle insolite entre la première et la seconde vertèbre du cou produits par une luxation ; 2° à l’ouverture de l’abdomen, ils observèrent un épanchement considérable de sang dans toute l’étendue de la cavité péritonéale. ”

“ Le péritoine peut s’infecter, et l’épanchement sanguin ou uro-hématique suppurer, par différents modes. Les germes pathogènes peuvent infecter le péritoine par la voie urinaire ascendante ; c’est ainsi que presque toujours l’infection péritonéale survient et l’on incrimine le cathétérisme fait d’une façon non aseptique. La propagation de proche en proche des microbes de la flore intestinale, à travers la paroi intestinale, devenue plus transmissible par suite de l’irritation péritonéale et la paralysie musculaire intestinale est aussi possible. ”

“ Malgré cela M. Delore, afin d’agir en toute connaissance de cause, fait une incision médiane sous-ombilicale de 15 centimètres environ. A l'ouverture du péritoine un flot de sang pur jaillit sous pression, pas de liquide louche, pas d'odeur, l’intestin n'est donc pas lésé.
Reste à savoir quel est l’organe qui saigne; il introduit sa main gauche dans l’abdomen; le foie est difficilement abordable; comme la percussion l’avait montré, il est situé très haut, son bord antérieur est intact, le rein droit de même. ”

“ Le péritoine drainé à la Mikulicz ne s’infectera pas ou du moins aura bien moins de chances de s’infecter ; l’hémorragie arrêtée n’anémiera plus le malade, et d’autre part, le rein enlevé ne sera plus une menace de foyer d’infection. Le malade peut ainsi guérir. C’est ainsi que-dans l’observation de MM. Souligoux et Fossard,le malade après une laparotomie et un drainage intra-péritonéal de la plaie rénale, conservant le rein d’abord, le néphrec-tomisant ensuite, a guéri au bout de trois semaines. ”

“ La fissure péritonéale mesure 2 centimètres de long. Le rein présente à son niveau une déchirure transversale partant du hile de l’organe et pénétrant à un centimètre de profondeur. Les bords de la plaie sont écartés, remplis par un caillot. Je dissèque les gros vaisseaux du rein sans trouver aucun d’eux s’ouvrant dans la plaie. Le bassinet est intact. Chacun des reins pèse 85 grammes. La vessie contient une urine un peu foncée, il n’y a pas de caillots et l’urine est si peu teintée qu’il nous est impossible de savoir si elle contient du sang. ”

“ La puissance continuant à agir, elle insinue le péritoine et la capsule cellulo-adipeuse du rein, en les tassant étroitement, entre les bords du sillon. D’autre part les parties du rein séparées par ce sillon tendant à s’écarter de plus en plus tirent en sens inverse le péritoine et la capsule adipeuse qui, n’étant pas élastique, cèdent, d’où la rupture du péritoine et l’épanchement sanguin intra-péritonéal. ”

“ L’anatomie pathologique peut être établie d’une façon complète grâce aux nombreuses autopsies pratiquées après la mort presque inévitable, jusqu’à présent, dans les cas graves, comme le sont les ruptures intra-péritonéales du rein. ”

“ Dans les cas les plus favorables, malheureusement rares ou impossibles, dans lesquels un caillot bouche l’ouverture péritonéale, ou des adhérences péritonéales diminuent le danger du côté du péritoine, l’évolution des lésions du rein peut aller vers la cicatrisation par hypergenèse du tissu conjonctif. ”

“ Dans ce cas la douleur lombaire même existant, le diagnostic sera suspendu jusqu’au moment où l’émission d’urine sanguinolente ou une véritable hématurie apparaissent. Dans le cas contraire, cas où l’hématurie fait défaut, on recherchera la tumeur lombaire, l’ecchymose tardive pour se persuader que la douleur lombaire ne peut provenir que du rein lésé et pour asseoir son diagnostic. En palpant soigneusement le rein on provoquera une douleur qu’on ne pourra expliquer que par une rupture de l’organe. ”

“ Dans les cas légers et moyens de contusion ou déchirures extra-péritonéales du rein, dans lesquelles la mort est rare, on a dû recourir à l’expérimentation, en produisant des traumatismes pareils chez le chien par exemple et en constatant les lésions produites sur le rein. ”

“ Dans le premier le blessé meurt immédiatement ou peu de temps après sans qu’on l’ait même examiné : il meurt par le choc, par l’hémorragie interne intra-péritonéale. Il est très évident qu’on ne peut rien pour changer la marche de ce type aigu.
Dans le second cas, on laisse le malade au traitement médical et à l’expectative. A la rigueur, un épanchement péritonéal, peu abondant, ne se renouvelant pas, peut se résorber et ce cas peut évoluer comme une rupture intrapéritonéale du rein. ”

“ D’avance on ne peut que supposer l’étendue de la lésion du rein, et c’est seulement la laparotomie qui nous fera connaître si le rein est sectionné complètement ou incomplètement, dans le péritoine ou non, et nous fera prendre des décisions en rapport avec la lésion du rein. ”

“ Cette stagnation et rétention préparent la vessie à la culture facile de différents microbes qui y seront transportés par le cathétérisme mal fait le plus souvent. Une fois la cystite déclarée, la vessie pourra servir de foyer d’infection ascendante pour le rein, sa capsule adipeuse, etc.
La fréquence des mictions et les douleurs sont les symptômes caractéristiques de la cystite. Les douleurs précèdent, suivent ou accompagnent la miction ; elles s’irradient au bout de la verge, à l’hypogastre, au périnée. ”

“ C’est l’état du tube digestif qui indique les troubles du côté du rein : la bouche et la langue présentent les signes qui sont dus aux troubles digestifs : la langue est sale, la bouche pâteuse, la salive rare, acide, favorable au développement du muguet ; le pharynx est rouge, sec, luisant. A cause de ces troubles la mastication devient difficile, la parole est embarrassée, l’estomac est flatulent ; le ventre se ballonne, la constipation est la règle et quelquefois fait place à une diarrhée ”

“ Le 16 juin 1901, sur un chien de taille moyenne vigoureux, chloroformisé, nous pratiquons une incision médiane sur la paroi abdominale. A l’ouverture du ventre une partie des viscères abdominaux sort ; nous les écartons du côté droit pour aller trouver le rein gauche. Celui-ci, trouvé, est incisé à sa face antérieure à plusieurs reprises, et profondément. Une hémorragie s’ensuit; nous trouvons l’artère rénale et la lions. Après épongement on s’aperçoit que l’hémorragie est complètement arrêtée. ”

“ M. Poncet présente à la Société des sciences médicales de Lyon un rein d’un ouvrier qui a succombé, quatre jours après être tombé de plusieurs mètres de hauteur sur le flanc droit, avec des symptômes de péritonite localisée.
A l’autopsie, on trouva une rupture du rein de 4 à o centimètres de longueur. De sorte que le malade a succombé à une néphrite suppurèe aiguë. Chez ce malade les reins étaient sains et il va eu des déchirures de péritoine, ce qui a précipité l’issue fatale.
L’anurie n’était pas absolue. Le malade a eu de la dyspnée ; température de 39°,6. ”

“ Ce qui augmente, d’une façon indirecte, la résistance du rein, c’est sa mobilité ; il fuit devant la puissance, et pour que celle-ci le déchire il faut que le rein ne puisse fuir, qu’il soit calé contre les points d’appui. Une cause défavorable à la fuite du rein devant la puissance c’est son pédicule, qui ne le laisse pas aller en dehors de sa position normale.
3° LE POINT D’APPUI. — Le rein peut être acculé par la puissance contre le squelette : il y éclate soit sur les onzième et douzième côtes, soit sur l’apophyse transverse de la première vertèbre lombaire. ”

“ En arrière du plan musculo-aponévrotique se trouvent les apophyses transverses des deux premières vertèbres lombaires dont la première répond à la région du hile; elle n’est séparée du rein que par un mince faisceau du carré des lombes. La face postérieure du rein est entièrement dépourvue de revêtement péritonéal : la disposition contraire, c’est-à-dire célle où l’on voit le péritoine tapisser cette face et la rattacher à la paroi abdominale au moyen d’un méso, est tout à fait exceptionnelle. ”

“ Cette suppuration du rein, qui se traduit par des oscillations rémittentes de la température présente deux formes : une forme aiguë et une forme chronique.
Après un frisson, la température, monte à 39° ou 40", la peau se sèche, est chaude; les yeux brillants; la langue, chargée d’un enduit saburral, est rouge sur les bords; la soif est vive; l’appétit nul, la constipation opiniâtre; la température se maintient toujours vers 39o-40n ; le malade s’agite, délire. La mort peut survenir avec une hyperthermie de 41°. ”

“ Les violences qui provoquent ces traumatismes du côté du rein et du péritoine sont, comme nous l’avons dit, très intenses. Dans ces cas, elles produisent un ébranlement général du système nerveux, tel que la perte de connaissance n’y manque jamais. Cet ébranlement (choc) se traduit par des symptômes généraux.
Symptômes généraux. — Dans la plupart des cas les malades sont dans le collapsus. Le visage est pâle et décoloré, les pupilles dilatées, le nez pincé et refroidi ; la respiration troublée (dyspnée) ; le pouls est petit, mou, dépressible; la peau est froide et recouverte de sueur ”

“ M. Albaran a produit des abcès péri-néphrétiques en injectant des microbes septiques dans les veines d’un cobaye.
Il peut être primitif, c’est-à-dire suppurer sans inflammation d’aucun des organes voisins, et a les mêmes symptômes que le phlegmon périnéphrétique. On le confond assez longtemps avec la lésion causale, car les symptômes sont presque les mêmes : douleur, tuméfaction lombaire, fluctuation, etc.
La température monte et présente les oscillations habituelles des suppurations internes. Les frissons, simulant des accès de fièvre intermittente, sont fréquents. ”

“ La possibilité de ces lésions nécessiterait par elle-même la laparotomie exploratrice.
On peut quelquefois diagnostiquer d’avance s’il existe ou non d’autres organes lésés, mais souvent c’est impossible. La difficulté de connaître l’étendue précise des désordres est vraiment réelle. Le chirurgien est trop souvent dans un embarras sérieux, pour savoir s’il n’y a pas de lésions concomitantes d’autres organes.
2° LÉSIONS DU REIN. — Dans l’immense majorité des cas on sait que le rein est rompu. Mais des cas difficiles peuvent se présenter où on est dans le doute. ”

“ Le traitement doit être d autant plus actif qu’il y a probabilité ou certitude d’un épanchement de sang sous la peau, dans le tissu cellulaire intermusculaire ou extra-péritonéal avec contusion ou déchirure du rein. ”

“ Chez les enfants au-dessous de dix ans cette capsule adipeuse n'est pas développée, elle est remplacée par un feuillet conjonctif, peu épais, qui unit plus intimement le rein au péritoine, plus délicat et tendu (Grawitz) . C’est pour cela que chez les enfants la fréquence des ruptures intra-péritonéales des reins est comparativement plus grande que chez les adultes.
IV. — La classe laborieuse est plus exposée à ces ruptures du rein et particulièrement dans certaines professions, maçons, charretiers, cavaliers, mineurs, employés de chemins de fer, exposant aux accidents graves. ”

“ La paroi abdominale surprise est très élastique et se
déprime devant la puissance, ce qui fait qu’on y voit rarement une ecchymose. Lorsqu’elle est en état de contraction, elle oppose un obstacle à la force, mais ordinairement elle est surprise par celle-ci et refoulée contre le rein lui-même appuyé sur la masse lombaire.
Les viscères voisins, à cause de leur mobilité, sont souvent écartés par la puissance. Lorsqu’ils se trouvent devant le rein, ils jouent le rôle de tampons protecteurs. ”

“ Dans les cas de lésions compliquées, le péritoine est aussi lésé. Parfois seulement de façon à produire un épanchement sanguin qui sépare en forme de gros sac la membrane séreuse du rein. Beaucoup plus graves sont les ruptures de la membrane qui donnent lieu aux épanchements sanguins et urinaires dans le péritoine et qui produisent, par suite, une inflammation du péritoine. ”