Louis-René Gosswiller

“ M. Ladinski a remarqué que la durée et la répétition d’un écoulement sanguin avaient plus d’importance au point de vue shock que la quantité de sang qui peut s’échapper en une seule fois; ce qui revient à dire que des patientes opérées précoce-rnent après des hémorragies profuses réagissent beau-
coup mieux et plus vite que celles qui ont perdu peu de sang, mais d’une façon très lente. ”

“ La classification des grossesses tubaires, observées avant ou après cinq mois doit-elle être conservée? Nous ne Festimons pas; car, au point de vue opératoire, elle ex-pose à des accidents fâcheux. Une grossesse tubaire, si-tôt diagnostiquée, doit être Fobjet d’une intervention, quel que soit son âge. Une pareille affection constitue un dan-ger permanent et il est inutile de prolonger les risques courus par la, mère pour obtenir un enfant chétif, ma-lingre et plus ou moins viable. On est trop à la merci d’un accident grave pour abandonner les choses à leur évolution naturelle. ”

“ Dans les cas fypiques, cataclysmiques, quand le facies révèle à lui seul l’hémorragie interne, quand.le pouls est petit, fré-quent, quand la température tombe à 36°, le diagnostic est certainement facile. Dans ces cas, la laparotomie d’em-blée n’est pas sa pratique courante. Quand la rupture remonte à douze, vingt-quatre, voire même trente-six heures et au delà, sa conviction est que l’hémorragie s’est arrêtée et que la vie de la malade n’est pas immédiatement menaeée ”

“ Nous estimons, avec M. le docteur Albertin, que le risque de la récidive n’est pas une raison suffisante pour autoriser la castration d’emblée, une grossesse normale pouvant së produire plus tard, comme dans un de ses cas.
Quelle que soit rintei'vention choisie, une fois celle-ci exécutée, il faut terminer par la. péritonisation. Quelque-fois il se produit un manque de péritoine; il faut alors rapprocher les lambeaux, comme on le peut, pour ne pas laisser une grande surface cruentée. ”

“ La ligature du vaisseau qui donne est, pour un chi-rurgien opérant dans un milieu convena'ble, une.opéra-tion bénigne, mais lorsque l’opérateur n’est pas familia-risé avec L’emploi du bistouri, une laparotomie dirigée contre une grossesse tubaire est toujours une opération sérieu^e ; d’autant plus que, dans le cas que nous visons, il se trouve aux p.rises avec une quantité de sang le plus souvent importante et la ligature d’une trompe, dans le cas d’une hémorragie de grossesse'tubaire, ne s’exécute pas aussi facilement que la hgature d’un vaisseau des membres. ”

“ Quand il y a né-cessité absolue, on peut faire un dôme avec le côlon sig-moïde, qui tieiit par son propre poids, sans suture.
Dans le cas d’hémorragie en nappe, on peut souvent tirer un bon bénérice du tamponnement à l’eau oxygénée, hémostatique excellent en ce cas.
La péritonisation, même incomplète, donne des résul-tats favorables, car le péritoine' a une. grande facilité d’adaptation et, peu de temps après une intervention, on arrive à sentir, par le toucher vaginal, un Douglas sans brides ni adhérences. ”

“ Si la rupture tubaire est de date récente, le shock, joint au transport à rhôpital, occasionnent une fatigue qui s’oppose à la pratique de la laparotomie d’urgence. On placera alors une vessie de glace en permanence sur l’ab-domen et on mettra la malade en obsérvation. L’impor-tance de ramélioration et sa rapidité permettent de tem-poriser et d’intervenir plus tard.
Dans le cas d’nne rupture ancienne, soumise au traite-ment médical, si, par suite d’une hémorragie récidi-vante, il se produit une aggravation des symptômes, la temporisation a été suffisante et l’Qrt doit intervenir. ”

“ Le grand principe qu’il faut tout d’abord reconnaître, c’est que l’alîure dramatique de rinondation péritonéale n’est pas toujours en raison di-recte de la quantité de sang perdu par la patiente. II existe ime $orme péritonitique de raffection; lorsque le sang, quelque minime que soit sa quantité, fait brusque-ment irruption dans la cavité abdominale, on constate, d’ordinaire, une série de réflexes violents qui simulent une réaction péritonéale intense, caractérisée par de la pâleur, des süèurs froides, un pouls petit, du refroidisse-ment des extrémités, des nausées et de la mydriase. ”

“ II faut toujours opérer et s’il n’est ja-mais trop tôt d’intervenir dans les ruptures cataclysmi-ques, on peut presque dire qu’il n’est jamais trop tard. Que la mort soit fatale et inévitable après certaines hé-morragies tubaires, on ne saurait le nier; en pratique si la décision est vite prise et que l’on concentre tous ses efforts à la réaliser le plus tôt possible, on arrive le plus souvent « à temps » et des fails aujourd’hui très nom-breux sont là pour le démontrer; la laparotomie d’ur-gence donne 84,7 p. ”

“ C’est donc sur une observation minutieuse des symptômes et de leur marche qu’il faut se baser pour intervenir. Quand la grossesse tubaire se rompt sans prodromes, elle plonge d’ordinaire la patiente dans un collapsus pro-fond. A quelle cause rattâcher ce shock ? Il est probabte qu’ici le terme de shock est synonyme d’hémorragie. La preuve en est fournie, d’ailleurs, par ce fait, que le sé-rum artificiel est le remède le plus puissant qui arrive à ranimer la malade. ”

“ Contrairement à sa pratique ancienne, M. lè docteur Albertin ne draine jamais une hématocèle non infectéè et, en consultant la statistique des observations, on peut se rendre compte qu’il ny a jamais eu d’inïec-tion. Une température élevée ne doit même pas être une indication absolue du.drainage, car souvent oh a affaire à une simple fièvre de résorption. On ne tamponnera donc qu’en cas d’infection ou dans le cas d’asepsie dou-teuse, ear il est totalement inutile, et même inadmissible,
d’exposer à l’infection par un drainage un péritoine non infecté. ”

“ Encore bien plus pressante se fait cette indi-cation lorsqu’on se trouve en présence d’un cas à crises successives, en présence de ces « hémorragies à pous-sées », comme le dit si bien Segond. En admettant que dans un cas de ce genre, le shock, grâce à l’expectation, vienne à s’amender, qui sait ce que réserve l’avenir ? Qui prouve qu’une nouvelle pouSsée hémorragique ne viendra pas emporter cette malade une première fois épargnée ? C’est rincertitude même de la triste rêalisation de ce fait qui dicte au chirurgien sa conduite et lui fait abandonner rexpectation pour l’intervention. ”

“ Enfm, en nous plaçant à un autre point de vue, nous pouvons dire que ropèration d’urgence est moins cura-tive que ropératibn à froid. La comparaison avec la cure de rappendicite à chaud ou à froid est des plus justes, la notion d’infection mise à part : dans les cas de grossesse tubaire, en opérant à chaud, on pose simplement une li-gature sur la trompe qui saigne; on laisse dans l’abdomen la masse des caillots et le sang, dont la résorption sera longue ”

“ Ces considérations nous font voir combien sérieuse est une intervention pratiquée au milieu d’un véritable lac sanguin, comme dit Lejars, surtout dans les conditions défectueuses au sein desquelles se trouve le médecin ap-pelé d urgence aux côtés d’une malade qu’une hémorra-r gie de grossesse tubaire rompue vient de frapper chez elle d’un shock considérable, et ce sont là les cas que l’on rencontre le plus souvent dans la pratique courante. ”

“ Au cours des. laparotomies auxquelles donnènt lieu les accidents des premiers mois de la grossesse tubaire, on rencontre, d’après Muret, deux ordres de faits bien diffé-rents. Tantôt on a affaire à un épanchement considéra-ble de sang répandu librement dans tout l’abdomen et surtout dans le pelvis; tantôt on se trouve en présence d’une tumeur sanguine enkystée, d’une hématocèle plus ou moins volumineuse qui a pour siège le petit bassin. Ces conditions anatomiques différentes se manifestent chacune par un syndrome clinique bien différent ”

“ La vérité est que, si la rupture du sac extra-utérin n’amène pas la mort subitcment, elle ne l’amène que par exception. Les cas exceptionnels dans lesquels ce danger existe sont ceux où les symptômes alarmants augmen-tent pendant plusieurs heures, nonobstant le traitemènt approprié, et ceux dans lesquels rhémorragie se répète d’uné manière sérieuse. Ce sont ces cas et ce ne sont que ces eas, répétons-le, qui justifient ropératiôn primaire et rapide... ”

“ Nous ne nous occupe-rons que des grossesses tubaires avec lésions s’étageant depuis la simple iissuration sous-péritonéale jusqu’à la rupture complète.
I. Grossesse tubaire avec trompe close en voie de lissu-ration sous-péritonéale, lorme scdpingiie aiguë. -— Dans cette forme, les signes de réaction péritonéale sont légers. Les- douleurs sont continues, avec paroxysmes variables. Quelquefois les vomissements n’ont aucun caractère spé-cial, ils expriment simplement l’atteinte du péritoine. ”

“ Parmi les 29 eas qui viennent d’être cités, 2 fois seulement ropération fut exéeutée dans les vingt-quatre heures après la rupture: Tenant compte de ce fait que la mort n’arrive que rarement après les vingt-quatre pre-mières heures, ajoute le professeur H. Treub, on doit donner raison à Mlle van Kesteren qui dit que dans quel-ques cas de sa statistique ropération rapide doit avoir causé la mort de l’opérée. ”

“ Nous affirmons dès maintenant que la laparotomie est l’opération de choix, la cplpotomie demeurant une ôpération d’exception; mais, comme l’ab-solutisme ne doit pas exister en matière médicale, nous soutenons aussi que la çolpotomie doit être maintenue, car elle a ses indications.
La malade étant endormie à l’éther, qui est l’anesthé-sique df choix dans le cas qui nous occupe, on pratiquera une incision longitudinale sous-omhilicale, qui, en cas de tumeur, dépassera largement cette dernière. Une fois la paroi ouverte, le grand épiploon se présente ”

“ Chez certaines malades, riiémorragie étail peu abondante, la réaction réfiexe du péritoine était énorme. Dans ces cas, M. Al-bertin se pose cette question : faut-il intervenir d’urgence et d’emblée ? De la conduite de cet auteur et des résultats satisfaisants qui en sont découlés, la conclusion évidente est rinopportunité d’une intervention en plein shock cata-clysmique. Aux interventionnistes qui disent avoir sauvé des malades d’une mort certaine, il répond que, rexpec-tation n’ayant jamais été leur pratique, ils ne peuvent apprécier les résultats qu’elle donne. ”

“ Attendre, c’est donc laisser la malade s’user et pour sa part M. Ladinski n’a perdu aucune malade opérée en plein shockr*fm
Au Congrès de chirurgie de Paris, en 1908, M. le pro-fesseur Pozzi se fit le défenseur résolu de l’intervention précoce. II croit dangereuse rexpectation, au cas d’une grande inondation péritonéale, rhémorragie pouvant être mortelle. Au premier signe de rupture, la laparotomie s’impose donc. Presque toujours on a affaire à de grandes hémorragies en péritoine libre; l’hémostase est en géné-ral facile ”

“ Si nous nous reportons plus loin en avant, voici quel serait le résultat de rexpectation d’après les auteurs : 67,2 p. 100 est la moyenne obtenue par Parry; les chif-fres de Schauta et Martin sont un peu différents, 68,8 et 63,1 p. 100. La mortalité obtenue par Cestan est encore plus élevée; sur 86 cas traités par expectation, la mort survint 73 fois, ce qui donne 85,8 p. ”

“ Ge n’est qu’avec Làwson Tait, en effet, que prit corps cette phase thérapeutique ; la thèse de Cestan vint contîrmer, en 1894, les vuès de ce premier auteur. Jus-que-là, les faits et les statistiques ne permettaient qu’une conclusion : ropération immédiate dans les hémorragies provenant de rupture tubaire. ”

“ Dans une troisième catégorie de faits, peuvent se ran-ger les malades amenées à l’hôpital dans un état grave et à qui rexpectation ne semble profiter aucunement; bien au contraire, fanémie aiguë post-hémorragique va s’ag-gravant; dans ces cas encore, nous admettons que l’on doit intervenir.
Nous pouvons donc conclure qu’en cas d’urgence, ropératiôn est très grave; les conditions sont mauvaises; la fatigue des malades aggrave les symptômes du shock du début. ”

“ M. Simpson adopta la thèse de M. Robb en consolidant sa base grâce à de nouveaux arguments, Sur 100 cas de sa pratique personnelle, il n’a jamais vu de femmes SÔK gnées à mort. Du reste, les hémorragies des viscères sont mortelles non pas par elles-mèmes, mais uniquement du fait de leur répétition, due aux mouvements subis par le vaisseau ulcéré. Or, si l’on excepte les cas d’exploration ou les mouvements intempestifs, le caillot qui oblitère
l’ulcération vasculaire doit réaliser à lui seul une hémos-tase définitive. ”

“ Si, dans la suite, rhémorragie vient à reparaître, on ne peut que renfor-cer le tamponnement, en ïe combinant à l’application d’un bandage de corps constricteur ou à l’application permanente d’une vessie de glace sur rabdomen. C’est là une thérapeutique assez restreinte et peu satisfaisante.
Un second inconvénient de la colpotomie, c’est qu’elle ne permet qu’une ablation incomplète. En dehors de ï’hè-morragie qu’elle peirt entraîner, cette ablation incom-
plète laisse dans rabdomen des strates fibrineuses ”

“ L’utérus est saisi avec une pince en lyre et, si possible, élevé un peu au dehors. On enlève les caillots qui peu-vent le masquer, ainsi qué ceux qui remplissent le Dou-glas. Qn devra, avec des tampons, frotter les surfaces saignantes et pratiquer, comme le dit M. le ddcteur Al-bertin, un'véritable astiquage du péritoine, qui doit ap-paraître sain, débarrassé de toutes ces strates fîbrineu-
La tumeur sanguine est limitée à sa périphérie par une vraie membrane fibreuse, qui adhère au péritoine et aux organes sous-jacents. ”

“ A l’heure actuelle, la grossesse tubaire occupe, grâce à Lawson Tait, à Martin, à Vest, à Pozzi, la première place dans rétiologie des hémorragies périutérines. Presque tou-jours (dans' les neuf dixièmes des eas) ces hémorragies sont dues à la ruplure d’uh kyste foetal de grossesse tubaire, j'upture qui se produil. d’oi'dinaire à la fin du premier ou du deuxième mois et dont on peut retrouver les traces par rexamen des pièces.
Dans la période coiüemporaine, que l’on peut nommer thérapeutique, la question se présente sous un nouveau jour; c’est en 1886 que parut le livre le Lawson Tait {Lect. ”