Louis Pargoire

“ Au toucher, on perçoit dans le cul-de-sac gauche une tuméfaction mal limitée, non tendue, haut placée, ne plongeant ni dans le petit bassin ni dans le Douglas et semblant correspondre à la masse perçue par la main abdominale. Le col utérin est refoulée un peu à droite.
Les seins sont congestionnés et douloureux : la malade a des sensations de picotement à leur niveau. La pression ne fait pas sourdre de colostrum, mais au dire de la
malade elle én aurait noté dans le courant de février. ”

“ A l’entrée, la malade se présente avec un état général satisfaisant. La palpation sous-ombilicale est douloureuse surtout à droite. Le toucher montre un col assez dur, très légèrement entr’ouvert : le fond utérin est perçu à trois travers de doigt au-dessus du puhrs. On découvre dans le cul-de-sac postérieur une masse rénitente très doulou-reuse au toucher. La palpation bi-manuelle réveille une vive douleur au niveau du cul-de-sac droit : la trompe de ae côté semble augmentée de volume.
On fait le diagnostic d’hématocèle. ”

“ Le diagnostic sera grandement facilité, si on peut percevoir des difïérences de consistarice entre l’utérus et la corne gravide ; dans ce cas, un premier toucher permettra de trouver un utérus ferme et une masse molle, pâteuse, qui sera la corne gravide en état de relâchement musculaire, tandis qu’un second toucher, pratiqué plus tard, donnera des sensations renversées : la corne gravide contractée se durcit et devient plus ferme que l’utérus lui-même. ”

“ Les incidents qui surviennent au cours de son évolution et qui en mar-quent ordinairement la terminaison — avortement ou rupture tubaire — lui confèrent, si on la laisse évoluer seule, un pronostic très sombre : c’est peut-être l’affection la plus grave qui menace la femme au cours de sa vie génitale et seul l’acte opératoire, avec ou sans temporisation suivant les cas, peut parer à ces accidents. ”

“ La respiration est rapide et superfîcielle. Peu à peu, la malade revient à elle-même, offrant un .masque complexe de pâleur, de douleur et d’angoisse. L’abdomen est un peu météo-risé, très sensible à la palpation, surtout dans! la moitié sous-ombilicale. Au toucher, la mobilisation de l’utérus est douloureuse, les culs-de-sac sont un peu rénitents : on n’y sent aucune collection et cepen-dant la pression.du Douglas arrache des cris à la malade. II existe un léger suintement sanguin. L’in-terrogatoire apprend qu’il y a un retard de règles quelquefois minime. ”

“ Bien plus considérables sont les difficultés quand rien ne laisse soupçonner que la malade est enceinte. Le diagnostic va alors errer bien davantage. Ces cas, avons-nous dit, sont fréquents : dans vingt observa-tions, il n’y a pas de retard de règles et si l’on cherche la raison pour laquelle la malade a consulté, on voit que c’est soit pour des douleurs abdominales (Obs. 12, 23, 25, 26, 28, 29, 31, 35) , soit pour des métrorragies (Obs. 24, 30, 32, 33) . ”

“ L’énumération de symp-tômes, aussi scrupuleuse soit-elle, ne donne nulle-ment un tableau de la grossesse extra-utérine.. Ce qu’il faut maintenant, c’est voir comment ces symp-tômes se déroulent dans le temps et se juxtaposent, pour donner à l’affection son individualité clinique.
II est tout d’abord des cas où la symptomatologie à la fois riche et bruyante est telle que le diagnostic ne doit pas rester longtemps hésitant. Une femme, jeune le plus souvent, est prise soudainement d’une
douleur atroce, d’abord localisée dans le bas-ventre, généralisée pnsuite à tout ràbdomen. ”

“ La malade s’alita immédiatement. Simultanément elle eut des métrorragies de couleur rouge foncée alors qu’elle veuait d’avoir un retard de règles de deux mois. Les phénomènes douloureux diminuèrent d’acuité sans .toutefois disparaitre complètement. Les pertes rouges persistèrent, continues et peu abondantes, jusqu’à l’admission de la malade à l’hôpital.
A Tentrée, la malade se présente avec un état général relativement bon : le teint est coloré. T. = 37°1; P: = 100. L’abdomen est ballonné/ surtout dans la moitié sous-ombi-licale: le palper même superficiei y est douloureux. ”

“ C’est un signe, dit-il, qui ne trompe pas, et qui, a mon avis, est capital, parce qu il ,est constant. Si on fait le toucher vaginal, la palpation profonde du Douglas et des çuls-de-sac lateraux, on peut ne rien sentir, car le sang liquide ne peut être pèrçu au doigt, mais on détermine un réflexe du Dou-
glas, une sensibilité exquise qui, même chez la ma-lade en demi-syncope, la fait se plaindre. ”

“ Dans l’appendicite, en géné-ral, l’orage péritonéal a une allure un peu différente. La douleur et le plastron sont plus haut situés au début et s’ils se généralisent ensuite, c’est le tableau *de la péritonite ditfuse dans sa première période de contracture que l’interrogatoire permet de rattacher à sa véritable cause. La malade a un faciès péritonéal, alors que le syndrome d’hémorragie interne, quelle que soit d’ailleurs la quantité de sàng épanché, lui donne surtout un faciès de malade shockée ou ané-miée, avec la pâleur des téguments et la décoloration des muqueuses. ”

“ On peut cependant, dans la très grande majorité des cas, trouver, par un interrogatoire soigneux, un petit re-tard de règles ou quelque autre trouble menstruel qüi auront paru à la malade être de si peu d’importance qu’elle n’y aura attaché qu’une minime attention. ”

“ Dans les Observa-tions 5, 10, 12, 15, la malade accusait une sensation de picotement.
Bien plus intéressants à noter et bien plus qtües pour le diagnostic sont les signes sympathiqués ob-jectifs de grossesse : nous voulons parler des modifi-cations du côté des seins, que l’on doit rechercher systématiquement, toutes les fois que l’on soupçonne une grossesse extra-utérine, augmentation de volume des seins, pigmentation de l’aréole, écoulement de colostrum. ”

“ L’accalmie qui les sépare n’est donc souvent que trompeuse ; on peut même voir un second ictus ne survenir qu’assez longtemps après le premier.
Cependant, le tableau est loin de présenter tou-jours ce haut degré de gravité. ”

“ L’observation 22 est le prototype des formes qùe l’on pourrait appeler douloureuses. Le toucher ne montre rien, si ce n’est une légère douleur à la pression d’un cul-de-sac : aucun trouble des règles, aucun signe de grossesse. En somme, c’est la douleur, et la douleur 7 sans caractères spéciaux, qui constitue ici, va dominer ailleurs toute la scène clinique. Les autres symptô-
mes sont si peu accusés qu’ils risquent d’échapper à un premier examen, paraissant même ne pas exister. ”

“ Les douleurs, dès lors, restent plus fixes, cir-conscrites au bassin, aux fosses iliaques ou à la région ombilicale ; elles revêtent une allure moins aiguë, les nausées et les vomissements vont en diminuant et même disparaissent. L’état paraît moins grave, bien que la malade soit assez souvent obligée de garder le lit. En somme, on a l’impression de pelvi-péritonite. à symptomatologie presque uniquement fonction-nelle. Ce n’est que rarement, trois fois (Obs. 3, 4, 27) , que le syndrome fut assez violent pour faire porter le diagnostic de péritonite généralisée. ”

“ Les nausées et les vomissements existent toujours. Ces crises sont de durée variable : quelques heures semblent un maximum, d’autres fois la malade
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a seulement une tendance syncopale, puis tout rentre dans l’ordre. Brusquement, à nouveau, alors que la malade a repris ses occupations, les mêmes phéno-mènes se reproduisent, toujours avec les mêmes caràctères. C’est pour la répétition de ces crises dou-loureuses que la malade demande une consultation. L’interrogatoire apprend qu’il y a un retard de règles et des métrorragies de caractères variables. ”

“ La malade ne présente aucun passé pathologique. Elle est envoyée à l’hôpital pour troubles dysménorrhéiques et douleurs dans le bas-ventrè le 19 juillet 1922. Les der-nières règles normales datent du 15 mars. Le mois sui-vant, les règles surviennent avec dix jours de retard, mais sont normales comme quantité et comme durée. En mai, la malade ne voit pas ses époques. Elle présente, par contre, pendant tout le mois de juin un écoulement vaginal séro-sanguinolent. Le 15 elle a une première crise douloureuse abdominale qui l’oblige à rester alitéé une quinzaine de jours. ”

“ Pour éviter l’erreur, nous avons alors à notre disposition une manoeüvre inof-fensive : il suffit de mettre la malade en position de Trendelenburg, pour obtenir la réductiôn spontanée et faire le diagnostic. Quand la rétroversion.est fixée, la symptomatologie est différente. Au début, les dou-leurs, les troubles vésicaux et rectaux dominent la scène ; le toucher montre le col remonté derrière la symphyse, ouvert en avant. La palpatioh abdominale ne trouve pas le corps utérin. ”

“ En même temps, elle pâlit, le facies s’altère, les yeux vagues s’excavent, le regard sans expression devient etfrayant, ,1e nez se pince, le pouls devient filiforme et incomptable, la respiration se ralentit et s’affaiblit, la peau se couvre d’une sueur glacée. Après quelques instants, la vie semble renaître et toutes les fonctions reviennent dans l’ordre inver^e de leur dis-parition. C’est là le tableau du drame que l’on a si bien dénommé « ictus abdominal ».-Quelquefois, plu-sieurs ictus se succèdent, aggravant chaque fois 1 état de la malade. ”

“ Elles ne sont
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excusables que dans les cas complexes où un avorte-ment utérin s’accompagne de l’existence d’une tumeur juxta-utérine (kyste, fibrome pédiculé, annexite, uté-rus double) . Dans ces cas-là, c’est encore l’analyse soigneuse de l’évolution des troubles, leur apparition chez une malade n’ayant jamais souffert du ventre, surtout l’intensité et la répétition des crises doulou-reuses jointes aux caractères des pertes qui feront pencher le diagnostic en faveur de la grossesse extra-utérine. ”

“ On a l’impression qu’une tümeur juxta-utérine est la cause des accidents d’occlusion.
Le surlendemain, ramélioration s’accentuant, la palpa-tion abdominale devint encore plus facilë et permit de sentir nettement avec le toucher combiné une masse ab-domino-pelvienne dans là fosse ilia.que gauche, plus grosse qu’un poing et nettement indépendante de l’utérus refoulé à droite. Le corps utérin était perceptible au-dessus du pubis, qu’il débordait légèremeht, un peu aug-menté de volume. ”

“ Simultanément, la malade ressent un malaise indéfinissable qui l’envahit. Sa vue se trouble. Elle éprouve des bourdonnements d’oreil-les et des vertiges qui s’accompagnent souvent de nausées et de vomissements ; puis, les idées s em-brouillent et s’obscurcissent, la malade se sent « en aller », suivant l’expression habituelle, en proie quel-quefois à des sensations d’angoisse extrêmement pé-nibles. ”

“ A ce moment, le météorisme abdo-minal généralisé empêche absolument de se rendre compte de la cause de cette occlusion. La palpation ne peut four-nir aucune donnée. Le toucher vaginal ne donne rien de net non plus. La malade est apyrétique, le pouls est bon à 90 ; le facies l’est aussi. On décide d’attendre au lende-mâin pour pratiquer un ahus, si les phénomènes d occlu-sion persistent. Dans la soirée, sous l’influence d’un nou-veau lavement donné dans l’après-midi, la, malade, va à la selle ”

“ A l’ouverture du péritoine, sang liquide et caillots abondants entre-les anses’un peu météo-risées. La main plonge dans le petit bassin à travers la masse sanguine, va saisir l’utérus et l’extériorise. L’exa-men des annexes montre immëdiatement à droite la trompe qui présente une large déchirure irrégulière située à sa partie moyenne. La trompe n’est pas distendue sensible-ment et ne forme pas de tuméfaction apprëciable. La déchirure longue de trois centimètres a un aspect déchi-queté : elle est comblée par des caillots et saigne encdre un peu en nappe. ”

“ II faut reconnaître que le syndrome douloureux que nous venons de décrire est assez commun et qu’il se voit souvent en pathologie abdominale, surtout • chez la femme. Beaucoup plus caractéristiques sont ics douleurs à tendances syncopales : celles-ci impri-ment à l’affection un cachet bien spécial. Èlles débu-tent toujours brusquement, tantôt inopinément, tan-
tôt à la suite d’un traumatisme quelconque, et revê-tent une acuitè extrême, analogue à la douleur aiguë des ruptures viscérales. ”

“ Les malades peuvent donc être Vues par le chirurgien avec un état général satisfaisant (Obs. 9, 19) , même avec un état floride, comme il est noté dans rObservation 14.
II n’en est plus ainsi au nioment de la rupture ou de l’avortement tubaire. C’est alors le tableau de l’hémorragie interne (Obs. 1, 2, 3, 4, 7, 27, 28, 31, 35) , avec la pâleur de la face, la décoloration des mu-queuses, le nez pincé et froid, les extrémités viola-
cées, les pupilles dilatées, le pouls rapide, misérable, à 120 et plus, la respiration courte, précipitée,, super-ficielle. ”

“ Un litre environ de sang liquide et coa-jgulé dans le péritoine. Le fond utér-in est aussitôt saisi et extériorisé. Sur la partie moyenne de la trompe droite existe un renflement gros comme une noix qui porte une petite déchirure par laquelle s’écoule du sang rouge. Ablation de l’ovaire et de la trompe droite. Toilette du péritoine. ”