André Perrier

“ Ces fibromes qui ne tiennent pour ainsi dire plus à l’utérus, qui même parfois en sont complètement détachés, seront rarement la cause d'un accident pareil à celui que nous avons observé. Pour un fibrome très volumineux il en sera de même, les vaisseaux ne se trouvant que sur les bords de la tumeur. La situation latérale est en faveur du développement des varices. C’est en effet, sur les bords de l’utérus que sont les gros troncs vasculaires, le fibrome les gênera mécaniquement par sa présence, en plus de la suractivité qu'il leur imprime. ”

“ Ceux-ci réunis à d'autres vaisseaux venus des parois latérales du vagin, forment les veines utérines qui, cheminant à la base des ligaments larges vont rejoindre l’iliaque interne. Le fond de l’utérus est tributaire d'un autre réseau, le plexus pampiniforme, paquet volumineux de veines flèxueuses. Chaque plexus se réduit peu à peu en quelques troncs, de moins en moins nombreux à mesure qu’on s éloigne de l’utérus, finalement en un seul. Celui de droite se jette directement dans la veine cave inférieure; le gauche au contraire, s’abouche dans la veine rénale. ”

“ Un autre facteur possible de réaction péritonéale, c’est la salpingite qui accompagne si fréquemment les fibromes et les autres tumeurs utérines. Pourtant la salpingite n’existe pas toutes les fois qu’on voit un fibrome maintenu par des adhérences, du moins cliniquement. Quelle cause invoquer alors? Il est probable que le péritoine se comporte vis-à-vis du fibrome comme s’il était un corps étranger. ”

“ Les troubles vasculaires entretenus par le fibrome se font sentir dans tout le pelvis. Tous les organes en sont congestionnés, ont leurs vaisseaux plus ou moins dilates et gorgés de sang. C’est ainsi que Rokitansky a vu une hémorragie mortelle se faire par une veine de la paroi vésicale chez une femme fibromateuse. ”

“ Si, par bonheur, la rupture reste sous-péritonéale, il se forme une poche, un hématome dans lequel, en peu de temps, la pression est aussi grande que dans la veine et l’hémorragie s’arrête.
Entre les feuillets du ligament large l’hématome pourra atteindre un volume considérable mais sans que la malade soit saignée à blanc. Ces hématocèles extra-péritonéales, causées par un fibrome, comme celles produites par toute autre cause, sont bien moins graves
que les hématocèles proprement dites, intra-péritonéales. ”

“ Tout autre est le cas où le péritoine est malade. Heureusement, il en est ainsi ordinairement ; comme nous le verrons ultérieurement, le fibrome détermine souvent la formation d’adhérences péritonéales ; celles-ci cloisonnent la grande cavité et limitent l’épanchement. Nous pourrons donc dire comme pour une rupture de grossesse tubaire : péritoine sain, pronostic très grave, péritoine malade, pronostic favorable. ”

“ Parmi les accidents que présentent les malades, on observe souvent des troubles péritonéaux : les culs-de-sac vaginaux sont empâtés, la malade souffre, elle a une sensation de pesanteur, de lassitude; peu de fièvre, ce qui écarte l'idée d'une infection. On pense à une poussée congestive, à une réaction du péritoine contre le fibrome. ”

“ Faut-il chercher à faire un diagnostic plus approfondi, savoir si l’on est en présence d’un kyste de l’ovaire, rompu ou tordu sur son pédicule, d’une grossesse tubaire ? Nous ne le croyons pas. Le temps presse, chaque minute perdue se traduit par une perte de sang plus abondante. Il faut se hâter de préparer une intervention.
On achèvera le diagnostic quand le ventre sera ouvert. On sait que du sang coule, il faut mettre une pince sur le vaisseau. ”

“ Le muscle leur prête sa résistance tant qu’elles y sont plongées, mais sous le péritoine, ou sous la muqueuse elles sont volumineuses, présentent des saillies où la paroi est si mince qu’on croit qu elle va se rompre si on la touche. ”

“ Les deux artères de chaque côté sont anastomosées à plein canal en sorte qu’on ne sait pas au juste en quel point se fait leur réunion. Les artères apportent à l’utérus une grande quantité de sang, quantité variable suivant l’état physiologique ou pathologique de l’organe, : pendant la grossesse, par exemple elles acquièrent des dimensions considérables pour subvenir à la circulation utéro-placentaire et à celle des parois utérines hyperplasiées.
[texte manquant]
[texte manquant]
Le système veineux est bien plus riche encore. ”

“ Elle est obligée de s’asseoir ; elle est ramenée chez elle en voiture ; dans la nuit, les douleurs persistent ; quelques vomissements surviennent, l’abdomen est distendu, et le palper, rendu de ce fait très difficile.
Le lendemain, amélioration légère ; le surlendemain, la malade est transportée à l’hôpital. Le soir de son entrée la température est de 38° 2.
A l’examen on perçoit dans l’abdomen une tumeur dure, arrondie, donnant la sensation d’un fibrome utérin, du volume d’une grossesse de trois mois. ”

“ La pression devient donc très forte dans toute la masse. De plus, il se produit rapidement des troubles trophiques, du sphacèle de la tumeur par suite de la stase sanguine et peut-être aussi par le défaut d’action trophique des nerfs comprimés et distendus par la torsion du pédicule. Les parois vasculaires atteintes dans leur vitalité ne peuvent plus résister à la pression, elles se laissent dilater outre mesure et finissent par se rompre sous la capsule. ”

“ Diagnostic : hémorragie interne grave. C’était à la fin d’une période menstruelle.
Pendant trois semaines elle présente des vomissements, de la rétention d’urine nécessitant des cathétérismes, de la constipation. Le faciès est mauvais, la langue sale, il y a de fréquentes lipothymies.
Lorsque M. le Dr Martin la voit, le ventre est devenu souple, ce qui permet d’apprécier le volume de la tumeur abdominale. Elle monte à deux doigts au-dessus de l’ombilic, elle est plus développée à droite qu’à gauche. Pas de toucher vaginal pour respecter l’hymen. ”

“ Souvent en les opérant on les trouve fixés, maintenus accolés aux viscères abdominaux, à la paroi pardes adhérences qui gênent l’opérateur. Parfois on n'observe qu’un état dépoli, rugueux du péritoine dans les points voisins de la tumeur ; d’autrefois la séreuse est épaissie à la surface du fibrome et sur les points en contact avec lui. Cette réaction péritonéale aboutit à la formation de fausses membranes, d’adhérences: la séreuse utérine et la séreuse pariétale ou celle des viscères voisins se fusionnent ; le grand épiploon lui aussi est très fréquemment lésé ”

“ L’examen de l’abdomen fait constater une tuméfaction dans le Douglas, refoulant l’utérus, fluctuante au début, devenant de plus en plus pâteuse, puis dure. La crépitation n’est pas constante. On pourra penser
32 —
qu’il s’agit d’un cas analogue au notre si l’on constate en même temps la présence nette d’un fibrome ou d’une fibromatose utérine ; en dehors de cette constatation tous ces symptômes sont ceux d’une hématocèle aiguë, de cause quelconque.
Nous avons dit plus haut : arrêt momentané de l’hémorragie. ”

“ Pour répondre à ces questions, il faudrait observer ces cas en portant son attention sur nos hypothèses. On ne peut pas émettre de théorie sans faire de l'anatomie pathologique. Malheureusement on en a peu fait encore sur ce sujet. ”

“ Ainsi 1 irruption du sang est quelque peu gênée dans sa vitesse et 1 hémostase naturelle est favorisée par l’état pathologique du péritoine. Les accidents quoiques graves ne seront donc pas toujours mortels. Nous n’avons d’ailleurs trouvé aucun cas de mort par rupture spontanée de ces varices. ”

“ En même temps la tuméfaction du ventre reparaît considérable.
A l’entrée, ventre douloureux à la pression, très gros dans le cul-de-sac postérieur, tumeur molle fluctuante douloureuse. Antéversion prononcée. Le cathétérisme utérin donne 9 centimètres. L’utérus est dur, volumineux, bosselé, très perceptible au dessus de la symphyse et derrière elle. On diagnostique fibrome utérin ayant amené une hématocéle. ”

“ Pollosson la vit à ce moment. Il constata que l’abdomen con-dérablement distendu présentait à l’examen deux masses assez nettement distinctes. i° Un utérus fibromateux refoulé en avant et à gauche ; 2° Une tuméfaction énorme de consistance ferme remplissant l’excavation pelvienne d’une façon complète, se continuant avec une tumeur abdominale régulière qui remontait dans l’abdomen jusqu’au niveau du foie, refoulant par son développement l’utérus fibromateux dans la situation indiquée. ”

“ Le fibrome lui-même (celaest rare) peut comprimer les veines iliaques internes et entraver le cours du sang venu par les veines utérines.
Si, dans un de ces cas, la malade fait un effort, pour aller à la selle, par exemple, ou pour porter un fardeau comme la malade qui a motivé notre travail, les varices pourront ne pas résister à l’augmentation brusque de la pression et. en un point faible, elles se laisseront déchirer. ”

“ Laparatomie. 11 trouve un fibrome gros comme une tête de foetus à terme, dans le flanc droit et la fosse iliaque, entouré d’adhérences péritonéales nombreuses. Illes rompt et amène des caillots peu abondants (une partie du sang ayant dû se résorber depuis le début des accidents) . L’épiploon étendu sur le fibrome est infiltré d’une couche épaisse de caillots. ”

“ Le plus lapide est d essayer de pincer le vaisseau en amont et en aval de la lésion. Si l’on n’y parvient pas, cai ces vaisseaux — nous 1 avons vu plusieurs fois pendant des hystérectomies — se déchirent sous la pince et saignent à côté, il faudra placer de longues pinces sui les ligaments larges, faire une ligature en masse des vaisseaux et refermer en partie. Il ne faut pas, a ce moment, vouloir faire une hysterectomie ou une myomectomie. La malade est trop faible, il faut lui éviter tout nouveau shock ”

“ Enfin, trois autres cas nous ont été fournis par la communication de Laroyenne et Soller en 1882 à la Société des Sciences médicales de Lyon.
Voici d'abord l’observation qui a motivé notre travail.
OBSERVATION
Communication de M. le Professeur Aug. Pollosson à la Société de Chirurgie de Lyon, 2 juin 1904
Hémorragie, iiilra-péritonéale dans le cas de fibrome
Il s’agit d’une femme de 40 ans, célibataire, n’ayant jamais eu d’enfants. Elle exerce la profession de domestique. Il n’y a aucun antécédent pathologique. ”

“ Ht cependant, on voit que les observations les plus probantes que les auteurs de la période précédente avaient réunies pour édifier leurs théories, sont tenues pour fausses par la plupart des gynécologistes actuels, v* Ces observateurs ont mal vu, disent-ils ; s’ils n’ont pas trouvé d’embryon c’est qu’ils ne font pas assez cherché au milieu des caillots, ou bien que déjà il était résorbé. Toute observation non conforme à la théorie moderne est tenue pour suspecte. ”