Jean Bazin

“ Enfin, le pronosüc d’une rupture au cours du tra-vail est relativement grave, parce qu’il n’est pas fré-quent que les conditions soient toujours remplies ôù on peut opérer la malade dans de bonnes conditions. Les cas de mort sont fréquents et pour toutes ces rai-sons, il semble bien que dans les rétrécissements du bassin, l’accouchement provoqué comporte un aléa tel, qu’il_ semble préférable d’adopter la césarienne itérative qui n’est pas notablement plus grave. ”

“ Mme B..., première césarienne, 6 avril 1913 ; deuxième césarienne 23 juillet 1917. Suites opératoires régulières. La deuxième opération montra que la cicatrice de la première était « épaisse et solide ». Suture au catgut n° 2 et 3 par des points profonds et superficiels très rapprochés ». Signes péritonéaux graves, font faire une laparotomie suivie de mort, à la fin de la troisième grossesse.
Examen : Rupture de dix centimètres au niveau de la face antérieure et du fond de l’utérus. II semble que le « pont intermédiaire musculaire » ait disparu. ”

“ Elle est observée beaucoup plus souvent au cours du travail qu’au cours^ de la grossesse.
P — Le matériel de suture employé, catgut ou soie, a peut-être une certaine importance. Dans les quatre-cinquième environ des cas de rupture, la suture fut faite au catgut. Cette statistique n’est cependant pas convaincante, car il y a beaucoup plus de cesariennes suturées avec le catgut qu’avec la soie.
III. — La cause prédominante de l’amincissement de la cicatrice paraît être l’infection locale. Uinsèrtion du placenta joue aussi un rôle important. ”

“ Quelquefois la rupture de la cicatrice se produit lors d’une grossesse compliquée d’hydramnios ou d’une grossesse gémellaire. Les thèses de Marioton, Vasseur, Boudreau rapportent le cas bien connu de Woyer, où la rupture se produisit au début du tra-vail dans un utérus de grossesse gémellaire avec hydramnios des deux oeufs (2 litres et 2 litres .500) . Léopold Meyer a YU la rupture coïncider avec l’exis-tence d’hydramnios. ”

“ Cette troisième méthode n’est utile que dans le cas de césarienne itérative, pour apprécier la solidité de la ou des cicatrices des césariennes antérieures.
Get examen est pratiqué après extraction du faetus et du placenta. II doit toujours êtré fait : une cicatrice peut être creusée du côté de sa face profonde, alors que la face externe présente un aspect d’un bon pro-nostic.
Le professeur Couvelairé écrit : « Le seul élément d’appréciation de Vétat de la cicatrice est le toucher intra-utérin direct, soit lors d’une césarienne itéra-tive, soit à la suite d’un accouchement spontané ». ”

“ M. le Docteur Rhenter rappela, lors de la présen-tation de son observation, que plusieurs opérées du Professeur Fabre subirent, sans incidents itératives, suivant cette technique : suture au catgut chromé fort à deux plans, l’un musculaire, l’autre séro-séreux, tous deux à points séparés.
Blot reproçhe certains inconvénients aux procédès suivants : suture à un seul plan, suture à plan double superposé. C’est la formation d’un sillon par le fil très serré. Si le fil n’assure pas le contact : écartement des lèvres de la plaie, enfin dans la suture étagée, le surjet serait peu solide. ”

“ Les vil-losités placentaires trouvant devant elle une zone amoindrie à la fois par la cicatrice de l’opération antérieure et par l’amincissement physiologique nor-mal de la région d’insertion placentaire, pénètreraient d’autant plus facilement dans la cicatrice que celle-ci est assez souvent formée de faisceaux conjonctifs plus ou moins lâches. ”

“ Xe 20 janvier 1911, Boissard a rapporté robserva-tion d’une rupture utérine trois jours après une césa-rienne. Bonnaire déclara qu’il avait renoncé' depuis longtemps au catgut parce qu’il connaissait les faits de' M. Lepage et de M. Bué, dans lesquels le catgut avait lâché et que lui-même avait eu un catgut dénoué dans une opération de grossesse extra-utérine. II em-ploie pour la suture utérine le tendon de renne. Bois-sard se sert du catgut n° 2 : en employant un catgut trop fin on risque une résorption trop rapide. ”

“ Rupture spontanée chez une V pare au début du travail, cohsécutive à une opération césarienne prati-quée lors de la troisième gestation (Résumé) .
Mme R..., 22 ans, troisième grossesse terminée par une césa-rienne le 12 avril 1915 pour présentation de l’épaule enclavée : suture au catgut. Points séparés musculaires sous-muqueux. Surjet péritonéal au catgut enfouissant la première suture. Bonnes suites opératoires. ”

“ Seule la contraction utérine est la cause cffîciente. La presque totalité des ruptures utérines, se produi-sent à la fin de la grossesse ou pendant le travail. La rupture pendant la grossesse est rare et sans doute faut-il faire dans ce cas la part des contractions indo-lores de la grossesse, bien qu’elles soient plus faibles que celles du travail.
A. — RUPTURE PENDANT LA GROSSESSE. — Elle est rare. Les observations' de Hofmeier, Léopold Meyer, Shinck, Schütte, rapportées par Boudreau, signalent sans plus de détails une rupture « avant terme ». ”

“ Mais cet examen intra-utérin lui-même n’a pa's tou-jôurs une Ÿaleur absolue et Morissoh Lacombe rap-porte dans sa thèse une observâtion (VI, VII) où lors d’une césariènne itérative, la cicatrice était si peu âmincie que l’on crut pouvoir faire une opération conservatrice : à une troisième gestation, la cicatrice fut le siège d’un hématome sous-péritonéal avec fis-sure et sans ropération quelques contractions violen-tes auraiènt sans douté suffi à provoquer la rupture.
En somme, noiis navons aucun moyen certain de pronostiquer la solidité de la cicatrice. ”

“ II ne semble pas que Vincision du segment infé-rieiir soit préférable à Vincision du corps de Vutérus : les parois épaisses du corps utérin s’affrontent mieux que celles du corps utérin, parfois très minces.
L’ampliation du segment inférieur, au cours d’une grossesse ultérieure, et sa distension pendant le travail paraissent devoir favoriser la rupture de la cicatrice, plus que les contractions du corps utérin et sa dis-tension pendant la grossesse. ”

“ Boquel, qui a toujours constaté une cicatrice parfaite et diffîcile à trouver ; de Cougny (Thèse faite sur l’inspiration du Docteur Plauchu, 1916) , qui donne huit observations de césa-riennes itératives : dans six il fut impossible de retrouver avec précision l’ancienne cicatrice.
Le Professeur Charles, de Liége, écrit, in Th. de Vasseur (1908) : J’ai pratiqué dans mon service obsté-trical 31 césariennes conservatrices avec la suture de Sânger : 15 femmes une fois, 4 femmes deux fois, une femme trois fois, et une femme cinq fois. Jamais je n’ai eu de rupture ”

“ De même Couvelaire (Ann. de Gyn. et tf’Ohsf., 1909, p. 686) . L’observation de Scheftzeck montre une gros-sesse avec hydramnios : l’auteur croit à une rupture | qui se serait faite lentement par allongement passif de la cicatrice.
II semble donc certain que la surdistension utérine, qu’elle soit causée par un gros oeuf ou de l’hydram-nios, ou une grossesse gémellaire, joue un rôle .dans la pathogénie de la rupture, mais elle ne saurait être considérée comme un facteur indispensable. ”

“ L’accoüchement prématuré, en. effet, ne restreint pas la fécondité ultérieure, tandis que la césarienne itérative commande à la deuxième, à la troisième au plüs tàrd, la stérilisation.
Cependant la rupture, survenue pendant la gros-sesse, dont le docteur Plauchu a été témoin, l’a fait changer d’avis. Les risques de rupture dans Vigno-rance oii nous sommes de la résistance de la cicatrice,
sont tels q.u’il est dangereux de courir les risques de provoquer le travail en cas de rétrécissement du bas-sin. ”

“ La inultiparité joue un rôle certain dans la patho-génie des ruptures sponfanées de la cicatrice utérine. Marioton rapporte que, sur 303 cas, Trask compte 24 primipares seulement ; Churchill, sur 73 cas, 9 primi-pares; Bandl (Uber Ruptur de Geburmütter, Vienn'e, 1875) , estime que la proportion est de 1 primipare pour 8 multipares. Les chances de rupture augmen-tent éncore pour un utérus césarotomisé de multipare. ”

“ A côté de la technique operatoire, il faut tenir dans
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l’étiologie, iin compte important de Viiifection, dont le rôle, pour certains auteurs, est absolument primor-diale. L’infection, même sous sa forme atténuée, peut entraîner des complications lointaines, dont la plus grave est justement ramincissement de la cicatrice.
L’infection utérine, entraînant un léger degré d’eridométrite, pourra gagner les orifices de suture et entraîner la désunion dL’un ou deux fils isolés. ”

“ Dès 1909, Couvelaire soutenait qu’une caduque banale et régulière séparait l’oeuf de la paroi utérine, ce qui détruirait l’hypothèse d’une analogie de pro-cessus avee la greffe ectopique de l’oeuf. Toutefois ce même auteür signale que dans deux cas Brindeau a constaté une adhérence anormale du placenta à ce niveau. II lui fallut « effriter le tissu placentaire ».
Della Chiage, dans son article récent, résume ropi-nion généralement admise, semble-t-il, que la fai-bîesse anormale de la cicatrice est due « exception-nellement à la perforation de la cicatricé par des villo-sités choriales ». ”

“ Lors de la discussion, Thomas déclara au sujet du 'cas Chenaut, qu’il ne pensait pas qu’on eût pu^dia-gnostiquer la rupture. Pleurant déclara qu’il avait observé un cas de rupture de Tutérus chez une pri-mipare, sans aucun symptôme prémonitoire et ce ne fut que, grâce au décollement manuel du placenta qu’il fut possible de poser le diagnostic, Keller affirme que sur une vingtaine de cas. de la clinique de Stras-bourg, cinq fois au moins le diagnostic ne fut pas posé par manque absolu de symptômes. ”

“ Quelques cas d’accouchements provoqués sans accidents ayant été publiés par Commandeur, Rhenter, Eparvier et Plauchu, et ayant donné l’impression, d’ailleurs trop opti-miste que les risques de rupture étaient minimes, j’adoptai la thérapeutique de l’accouchement provoqué.
L’utérus n’était pas douloureux, le foetus en sommet et l’état général de la gestante en parfait état. Une bougie de Krause est introduite le 16 octobre 1922. Les contractions utérines appâraissent dans la nuit, légères et espacées ; elles s’accusent le 17 dans raprès-midi. ”

“ On a aussi fait à la soie le grief d.e se souiller secondairement au cours de l’opération, parce que absorbant facilement les liquides (Morestin) . La soie ne se résorbant pas, peut irriter les tissus voisins et contribuer ainsi à la forma-tion d’adhérences. ”

“ L’infec-tion atténuée d’un ou deux points de suture, sera trop faible pour provoquer une péritonite port opératoire, à cause de la défense du péritoine et de l’épiploon, mais sera assez forte pour donner un exsudat séro-sanguinolent, plus oncore que purulent, qui -s’inter-posera aux surfaces cruentées et empêcherâ ainsi une coaptation parfaite. ”

“ Si avec une asepsie plus grande et une techni-que plus précise, les chances de rupture de cicatrice ont été diminuées, par contre on a augmenté beaucoup les indications de l’opération césarienne, de sorte que la rupture reste assez fréquente. ”

“ Laparotomie : enfant mort et placenta dans la cavité abdo-minale. Rupture le long de la cicatrice. Hystérectomie supra-vaginale.
81. PAQUET (Archives mensuelles d’Obstétrique et de Gyné-cologie, mars 1919, p. 173) .
Rupture d’un utérus gravide chez une femme achon-droplasique ayant déjà subi une opération césarienne. Porrq-. Guèrison (Résumé) .
Rupture de la cicatrice à l’issue de la deuxième grossesse, pendant le travail. Cicatrice entièrement fibreuse. Rupture .à droite de la cicatrice, lèvre droite entièrement musculaire, tissu fibrèux accolé en bloc à la lèvre gauche. ”

“ Laparotomie : issue de 5 à 600 gr. de sang aecumulé dans la poche de l’éventration.
L’utérus présente sur Tancienne cicatrice une zone large comme cinq francs, ovalaire, à bords coupants à travers 'laquelle le placenta fait hernie. C’est un point de l’ancienne cicatrice aminci, digéré et rompu, surtout à cause de l’amin-cissement des deux opérations. et de l’insertion du placenta à ce niveau.
Enucléation de l’utérus, foetus de 1.100 grammes, meurt trente minutes après. Hystérectomie subtotale. Pour des rai-sons majeures, la femme n’avait été opérée que le lendemain de l’accident. ”

“ Ces chiffres pris dans leur valeur absolue sont en faveur de la soie, mais il semble bien que les accou-cheurs emploient la soie beaucoup plus rarement que le catgut. II faudrait pouvoir comparer les deux pro-portions suivantes*: nombre de sutures au catgut sui-vies de ruptures ; nombre de sutures à la soie suivies de rqptures.
La soie a certainement de nombreux avantages. Sa solidité est particulièrement utile chez les multipares où les contractions utérines du post-partum sont très énergiques. ”

“ Yallois a présenté 31 cas de césariennes pour rétré-cissement pelvien, sutures « faites à la soie n° 5, points séparés, rapprochés et embrassant toute l’épaisseur de la paroi ». II constata un seul amincissement im-portant sur 9 césariennes itératives.
Quelle technique suit-on à Lyon ?
De Cougny Préfeln montre que la méthode em-ployée chez les malades opérées. par M. le Docteur Plauchu est celle enseignée à ses élèves par le Pro-fesseur Fochier. ”