Joseph Bovier-Lapierre

“ Si nous envisageons maintenant non plus la mortalité mais les accidents de diverses natures qui sont survenus, on voit que les suites de couches sont plus souvent pathologiques dans la symphyséotomie que dans la césarienne. ”

“ A 4 mois 1/2 l’utérus est en forte antéversion et couvre la symphyse pubienne. Le col est très loin et très élevé. Sur le conseil du professeur FOCHIER nous décidâmes de laisser évoluer la grossesse, songeant déjà à intervenir par la section césarienne.
A 6 mois 1/2 l’abdomen est très distendu, et la malade accuse des douleurs qui sont vite calmées par une médication opiacée. La malade supporta bien la fin de sa grossesse en gardant un repos presque absolu. ”

“ Il est inutile de faire une suture osseuse. Les plans
fibreux profonds sont suturés au catgut ou à la grosse soie plate. La suture cutanée se fait au fil d’argent. Un pansement compressif est alors appliqué autour du bassin, afin de l’immobiliser d’une façon absolue. L’opération est terminée.
Voyons maintenant quelles peuvent être les difficultés opératoires et les complications.
Au moment de la section des plans présymphysiens il se produit parfois des hémorragies assez abondantes d’origine veineuse qui sont facilement arrêtées par la compression. ”

“ On passe alors à la suture. Après nettoyage rapide de la cavité utérine avec un tampon, un aide saisit l’utérus avec les deux mains, en rapprochant les lèvres de la plaie. Cette manoeuvre modère l’hémorragie et facilite la suture. Lorsqu’on opère avant le début du travail, il est bon, au préalable, d’aller forcer avec un doigt l’orifice du col et de bourrer la cavité utérine avec une mèche de gaze dont l’extrémité sort dans le vagin par le col. ”

“ Elle s’accompagne d’ailleurs fréquemment de grands délabrements périnéaux et vulvo-vaginaux, à cause de l’atrésie de ces parties chez les cyphotiques et aussi de la nécessité d une ampliation périnéale très forte, qu’implique l’exagération de la descente de la tête.
En dehors de ces cas, les interventions se réduisent aux opérations sanglantes, césarienne et symphyséotomie, excepté bien entendu lorsque l’enfant est mort et où la situation est justiciable de la craniotomie. ”

“ La cavité abdominale est rapidement nettoyée au niveau du cul-de-sac antérieur et postérieur. L’utérus est remis en place et la plaie recouverte par le grand épiploon. On suture la paroi abdominale à trois plans : le péritoine au catgut, l’aponévrose à la soie, la peau au fil métallique. De la gaze stérilisée sur la plaie et un pansement compressif terminent l’opération.
On place la malade dans la position obstétricale et avec une longue pince on attire le chef inférieur de la bande de gaze iodoformée dans le vagin, qui en est lui-même bourré. ”

“ Nous citerons en outre les septicémies sous toutes leurs formes : les phlébites, les suppurations diverses, l’oedème de la vulve et les complications que l’on peut rencontrer dans toute intervention sanglante sur le bassin. Il faut ajouter que l’infection utérine légère, qui existe parfois pendant le travail, prend du fait de l’opération une allure grave et peut se localiser à la jointure traumatisée. Celle-ci peut aussi s infecter par les déchirures vaginales qui communiquent à la lois avec l’extérieur et le foyer de section de la symphyse. ”

“ Complications de l’opération césarienne.
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La césarienne ne présente pas, dans sa technique, de réelles difficultés. Cependant elle reste une opération sérieuse de par ses conséquences qui, malgré l’antisepsie, sont encore parfois redoutables. Parmi ses complications, les unes sont communes à toutes les laparato-mies, les autres sont spéciales à cette intervention.
HÉMORRAGIES. — Elles sont de deux sortes : ou bien elles se produisent au moment de la section utérine, ou
bien elles surviennent après la suture et sont de véritables hémorragies de la délivrance par inertie. ”

“ Le dégagement dans le bassin cyphotique est toujours anormal et souvent dystocique. La tête arrivée au bas de l’excavation trouve devant elle une arcade haute et étroite dans laquelle son diamètre bi-pariétal ne peut s’engager. Il faut qu’elle exagère beaucoup sa descente pour chercher entre les deux ischions un espace suffisant pour le loger. Dans les cas où le bi-ischiatique est modérément réduit, ce complément de descente peut suffire au dégagement, mais il s’accompagne d’une ampliation du périnée souvent très forte qui expose à sa déchirure ou à son éclatement central. ”

“ Lorsque la suture a été faite plan par plan et que la plaie s’est réunie par première intention, la cicatrice, quoique mince, est le plus souvent très solide.
Les éventrations se rencontrent chez les femmes à parois abdominales flasques, à musculature peu développée et qui ont de tendance à la ptose généralisée.
Les adhérences sont soit des complications qui entravent la grossesse par tiraillements sur l’utérus, soit des complications opératoires rencontrées au cours d’une nouvelle intervention. On peut également se trouver en présence de cicatrices très minces ”

“ La symphyséotomie et la césarienne présentent leurs indications respectives basées surtout sur la situation de la. tête par rapport au bassin ; aux cas où la présentation foetale est profondément descendue dans le bassin convient la section symphysaire, l’opération césarienne restant réservée à ceux où la tête reste élevée au-dessus du détroit supérieur ou éloignée de lui. La limite maxima des opérations sanglantes peut être fixée à environ 7 centimètres de réduction du bi-ischiatique. ”

“ Dans cette situation anormale de l’utérus, on conçoit difficilement la possibilité de l’engagement précoce de la tête qui n’est possible que dans les cyphoses légères avec antéversion utérine peu marquée, et de fait il est fréquent, lorsque celle-ci est très prononcée, de constater parle toucher l’élévation considérable de la présentation, qui quelquefois est à peine perceptible, ainsi que l’étirement en longueur du vagin et l’éloignement du col.
L’antéversion utérine n’est pas la seule cause qui puisse empêcher l’adaptation de la tête au détroit supérieur. ”

“ On pratique la césarienne. Intervention. — Incision de la peau sur 20 centimètres.
Incision du péritoine. Le fond et la partie antérieure de l’utérus apparaissent. Leur coloration est très foncée. M. Fochier fait une incision de 16 centimètres et tombe en plein placenta. Hémorragie. Extraction du foetus par les pieds. Extraction du placenta, l’enfant est pâle, mais vite ranimé. C’est une fille vigoureuse qui pèse 2,930 grammes. L’incision utérine saigne. L’utérus ne se contracte pas. M. FOCHIER fait 16 points intra-utérins à la soie grosse. L’utérus se contracte toujours mal. ”

“ Quant aux déchirures vaginales, elles sont assez fréquentes et dues au passage du foetus après la section symphysaire. On en rencontre d’insignifiantes, mais on en voit parfois de considérables. L’urètre est souvent intéressé, il peut être écrasé, déchiré ou simplement décollé. Avec de grandes précautions on peut éviter les déchirures vésicales. Nous ajouterons d’ailleurs que les grands délabrements se rencontrent surtout dans les symphyséotomies où l’écart dépasse 7 centimètres. C’est une limite qui doit être respectée. ”

“ Il n’entre pas dans le cadre de notre étude d’examiner les indications de b accouchement prématuré artificiel, car nous n envisageons que la conduite a tenir dans la dystocie se produisant au moment du travail. Celle-ci n est justiciable que de trois interventions lorsque l’enfant est vivant: le forceps, la symphyséotomie et la césarienne. ”

“ La symphyséotomie apparaît donc au point de vue mécanique comme une bonne opération à diriger contre le rétrécissement cyphotique.
Tout ce que nous venons de dire s’applique point par point à la pubiotomie.
Mais si ces conditions favorables existent pour les parties osseuses du bassin, il n’en est pas de meme pour les parties molles, qui courent d’aussi grands risques de déchirures que dans les rétrécissements du détroit supérieur. Nous avons déjà noté, à propos du forceps (page 17) , 1 atrésie des parties molles delà région pé-rinéo-vulvaire chez les cypholiques. ”

“ Ce qui a pu donner naissance à la théorie de l’engagement direct , c’est vraisemblablement la précocité de la rotation interne de la tète résultant de la déformation en entonnoir de l’excavation, de sorte que la tête, au lieu de tourner seulement au détroit moyen, effectue sa rotation alors que sa grande circonférence vient à peine de franchir le plan du détroit supérieur. ”

“ La déformation principale occupe l’arcade pubienne qui, au lieu de présenter une courbe régulière adaptée par sa forme et ses dimensions aux courbures de la tête foetale, est au contraire surélevée en hauteur et rétrécie en largeur. ”

“ Pendant la grossesse, il est certain que les opérations sanglantes doivent céder le pas à l’accouchement prématuré artificiel lorsque le volume de l’enfant comparé aux dimensions du bi-ischiatique ne semble pas disproportionné. Nous ne pouvons entrer d’ailleurs dans le détail de cette discussion.
Au moment du terme, les conditions sont particulièrement favorables à l’opération césarienne, car à ce moment l’engagement n’est généralement pas suffi-
samment profond, même s’il a été précoce, pour gêner l’extraction de la tête foetale après la section utérine. ”

“ Il en est d’autres qui résident dans la transformation de la forme et des dimensions de la cavité abdominale. La bascule en avant de la portion supérieure du tronc a pour effet de réduire dans de très fortes proportions la hauteur de l’abdomen. ”

“ Il est donc des circonstances qui peuvent modifier l’intervention au dernier moment. Aussi, lorsque le travail est très lent, lorsque la dilatation est insuffisante il est indiqué de pratiquer la dilatation artificielle par les procédés ordinaires, ballon de Champetier ou dilatation manuelle. Parfois même, la résistance du col est telle, qu’elle est une contre-indication à la symphyséotomie.
De plus, dans les rétrécissements du bassin, la dila-
tation est souvent troublée et irrégulière ”

“ Le détroit supérieur du bassin cyphotique est agrandi, mais non pas d’une façon uniforme; cet agrandissement porte surtout sur le diamètre antéro-postérieur et il est lui-même la résultante d’un mouvement ^e bascule que subit le sacrum
entre les os iliaques, pour rétablir l’équilibre du corps profondément troublé par la formation de l’angle cy-photique. ”

“ Lorsqu’il y a dystocie, elle est habituellement sérieuse et fait courir à la mère et à l’enfant de graves dangers. Si l’on se basait sur les statistiques anciennes de NEUGE-BAUER qui portent sur 200 accouchements, on obtiendrait un pronostic très sombre, puisque la mortalité maternelle atteint 24 °/0 et la mortalité foetale 48 %• Cette forte mortalité peut s’expliquer par ce fait que souvent le rétrécissement du détroit inférieur a été méconnu et qu’on a laissé le travail se prolonger outre mesure. ”

“ Le forceps présente des conditions particulièrement favorables à son application, à cause de la situation basse de la tête et de la rotation en antérieure de l’occiput, mais l’extraction est loin de présenter toujours une grande facilité, et dans bien des cas cètte intervention est devenue dangereuse par la méconnaissance de 1 obstacte apporté par la réduction du bi-ischiatique et la déformation de l’arcade pubienne. Sa limite d’application doit être reportée à peu près à celle où 1 accouchement spontané est ordinairement impossible, c’est-à-dire aux environs de 7 centimètres. ”

“ Incision de paroi sur le point culminant de la tumeur, sur une étendue de 20 centimètres. Incision d’utérus d’abord au bistouri et aux ciseaux. Dans l’angle inférieur on rencontre le placenta. On rompt les membranes, on saisit un pied qui vient facilement suivi du siège. La tête résiste un peu, mais est extraite par la manoeuvre de Mauriceau. Fille vigoureuse, qui crie rapidement. Poids 2,890 grammes. Hémorragie légère. Placenta décollé manuellement. Extraction des membres assez laborieuse. Utérus luxé en dehors. Suture pa r'quinze points séparés à la soie prenant le muscle et la séreuse. ”

“ On a signalé aussi l’ossification de la symphyse et la synostose des articulations sacro-iliaques. (SIEBOLD et ZwEIFEL. )
Des hémorragies peuvent aussi se produire dans le voisinage des plexus veineux de Santorini, qui sont cependant protégés contre une blessure directe par la sonde gouttière de Farabeuf. Exceptionnellement l’hémorragie est artérielle. (Cas de de TELLIER.)
On peut également, lors de la fermeture du bassin, pincer la vessie faisant hernie entre les pubis : il suffît d’y prendre garde pour éviter cet accident. ”

“ Certains opérateurs ont poussé l’écartement jusqu’à 9 et 12 centimètres, mais iis ont outrepassé les indications de la symphyséotomie. Le mécanisme de ces déchirures peut être expliqué de deux façons, ou bien comme le prétend M. Audebert, les parties molles ont dépassé leur degré maximum d’élasticité: ou bien d’après BUDIN elles sont pincées entre l’ovoïde foetal et les arêtes coupantes des pubis écartés.
Complications infectieuses :
On note souvent chez les opérées une élévation thermique pendant les suites de couches. Les statistiques à
ce sujet donnent une morbidité de 50 % environ. ”

“ A 8 heures du soir, la tête se fixe en gauche, mais ne progresse plus, malgré la dilatation complète.
Symphyséotomie pratiquée à 1 heure du matin. Écartement provoqué de 5 centimètres. Pas d’hémorragie. Forceps en O I G A. Prise régulière. Extraction facile. Pas de lésions de l’urètre. Suture de la plaie symphysienne.
L’enfant pèse 3,300 grammes.
Suites de couches. — Quelques ascensions thermiques. Fils enlevés le huitième jour. Réunion par première intention. Pas de troubles de la miction.
La malade part dix-neuf jours après l’opération. Elle va bien, ainsi que son enfant. ”