Julien Potocki

“ Jamais, contre ces hémorrhagies, on ne doit recourir à la forcipressure ; il faut, au contraire, sans s'occuper de la perte de sang, procéder avec la plus grande rapidité à l'extraction du fœtus et de l'arrière-faix, afin de permettre à « l'utérus de revenir sur luimême, de se rétracter et de se contracter sans obstacle, de façon à ce qu'il puisse produire lui-même son hémostase ». ”

“ Or, la résistance du plancher périnéal et de l'anneau vulvaire, qu'on rencontre principalement chez les primipares âgées, crée quelquefois un obstacle que le tronc, les épaules, et surtout la tête éprouvent de la peine à franchir ; pendant la durée parfois longue de leur dégagement, le cordon est comprimé, la circulation y est interrompue, le fœtus asphyxie et meurt. C'est pourquoi nombre d'enfants ont payé de leur vie les difficultés de leur passage au détroit inférieur et à la vulve. ”

“ Ce n'est pas tout. Dans certains cas où, le fœtus n'étant pas trop volumineux, l'engagement a pu s'effectuer jusqu'au plancher périnéal, il arrive que le dégagement traîne en longueur ou est rendu impossible par le défaut d'inflexion du tronc ; on voit bien alors les fesses du fœtus déprimer et creuser le périnée à chaque contraction utérine, mais elles n'ont aucune tendance à se porter en avant pour se dégager.
Finalement, l'utérus se fatigue, la femme s'épuise, le fœtus souffre et puis succombe, si on n'intervient pas à temps ou si l'intervention est de trop longue durée. ”

“ Je démontre ensuite que l'abaissement prophylactique du pied n'expose la mère à aucun accident s'il est pratiqué avec douceur.
Quant à l'enfant, les inconvénients qui peuvent en résulter sont: la procidence du cordon et les mouvements inspiratoires prématurés, accidents qui seront sans conséquence si on procède sans retard à l'extraction du fœtus. D'où la nécessité de n'abaisser le pied qu'à la dilatation complète. C'est ainsi que sur 25 abaissements
prophylactiques du pied à la dilatation complète, nous avons eu 25 enfants vivants et sortis vivants de l'hôpital. ”

“ Avec la main libre, placée sur l'abdomen de la femme, on cherche à sentir la jambe et le pied qui doivent être abaissés ; on les trouve facilement et rien n'est alors plus simple que d'appuyer sur eux à travers la paroi abdominale et la paroi utérine, pour les faire descendre et les amener jusqu'à la rencontre des doigts qui travaillent dans l'utérus. ”

“ J'ai montré que malgré la complication de l'embryotome rachidien, son maniement est assez simple, son asepsie facile à réaliser, sa solidité très grande, qualités importantes sans lesquelles l'emploi d'un instrument ne peut se généraliser.
Mes expériences d'amphithéâtre ont été faites sur le bassin en bronze de M. Tarnier ou le mannequin de MM. Budin et Pinard, avec des rétrécissements allant jusqu'à 4 centim. ; les fœtus, de volumes différents, étaient placés dans toutes les positions du tronc et à des degrés variables d'engagement. ”

“ Si l'on est libre de choisir, on peut ou attendre que le travail soit établi, comme le fait la majorité des accoucheurs, ou opérer avant le début du travail. Cette question importe peu, quand on doit pratiquer l'opération de Porro; elle mérite, au contraire, examen, si on conserve l'utérus.
On a pensé qu'en attendant l'établissement du travail, on aurait l'avantage d'opérer sur un utérus qui se contractera bien après l'opération, ce qui éviterait, dans une certaine mesure, les hémorrhagies par inertie utérine. Mais l'opération pratiquée avant le
début du travail présente aussi des avantages ”

“ Dans un cas rapporté dans cette thèse, il s'agissait d'une femme enceinte de cinq mois chez laquelle l'enfant était mort. Au palper, je trouvai, à côté d'une tumeur molle contenant le fœtus, une autre tumeur ayant la forme, le volume et la consistance d'un utérus hypertrophié, comme il l'est dans une grossesse extra-utérine. Mais, sous ma main, la tumeur molle durcit, c'était donc le globe utérin gravide, de sorte que le diagnostic de grossesse utérine s'imposait (il y a cependant des kystes de grossesse tubaire qui se contractent) . Qu'était donc la petite tumeur? Un fibrome? Un
utérus ? ”

“ On introduit ce ballon, non pas dans l'utérus bien entendu, mais dans le vagin, et on le dilate au maximum en y injectant de l'eau bouillie. Sa seule présence provoque souvent des contractions énergiques qui tendent à l'expulser ; mais on peut hâter cette expulsion en exerçant sur le tube du ballon des tractions soutenues ; le ballon descend peu à peu, distend le plancher périnéal, sans le déchirer, entr'ouvre la vulve et sort finalement en laissant derrière lui une dilatation complète. ”

“ L'engagement, tel que je le suppose ici, est, en général, appelé engagement profond.
A moins d'avoir affaire à de petits fœtus, il n'est plus possible de soulever le siège au-dessus du détroit supérieur; la hanche antérieure reste donc dans l'excavation et la bascule du fémur devra se faire dans le petit bassin. ”

“ La section du tronc est plus longue à effectuer mais elle est toujours possible. Je conseille de placer le crochet du côté du dos du fœtus, pour attaquer du premier coup la colonne vertébrale qui constitue le centre de résistance du tronc.
En résumé : L'embryotome rachidien est applicable à tous les cas, même les plus compliqués, de présentation de l'épaule ; il s'applique aussi bien sur le tronc que sur le cou : il est d'un usage général. ”

“ Certes, dans les cas simples, ils sont suffisants, mais dans nombre de circonstances où il est difficile d'atteindre le cou, leur maniement est incommode et l'embryotomie devient une opération très laborieuse.
J'ai essayé de montrer qu'avec l'embryotome rachidien de M. Tarnier, l'embryotomie est possible dans tous les cas, qu'elle devient une opération facile et sans danger pour la mère. ”

“ Toutes les fois que, pour une cause ou pour une autre, le fœtus
se présentant par l'épaule, la version pelvienne n'a pas été pratiquée ou n'a pu être pratiquée en temps opportun, on voit survenir deux complications qui rendent impossible dorénavant la transformation de cette présentation, ce sont : l'engagement de plus en plus profond de l'épaule et la rétraction de l'utérus. ”

“ Ces complications graves du travail peuvent être le fait ou de la négligence de la parturiente qui vient demander trop tardivement le secours de l'art, ou de l'incurie autant que de l'ignorance du médecin ou de la sage-femme, qui n'ont pas transformé à temps la présentation transversale en présentation longitudinale. ”

“ On serait autorisé encore dans certains cas à agir avec plus d'énergie, et si à l'examen on reconnaissait que l'utérus est luimême fortement atteint, qu'il y a de la métrite septique, de la suppuration au niveau des trajets des fils, il ne faudrait pas hésiter à pratiquer Vamputation de l'utérus. C'est la seule chance qu'on ait de sauver la femme vouée à une mort certaine. N'a-t-on pas vu Olshausen pratiquer avec succès l'ablation de l'utérus chez une femme qui était déjà atteinte de péritonite et dans l'utérus de laquelle se putréfiait le placenta de l'avortement? ”

“ Grâce à l'antisepsie, dit-il, on peut compter, après avoir suturé l'utérus, sur une réunion par première intention de la plaie utérine, sur la tolérance parfaite de l'organisme vis-à-vis des fils abandonnés dans le ventre, sur un isolement immédiat de la cavité utérine et de la cavité péritonéale, de telle sorte que si, plus tard, la muqueuse utérine vientà s'infecter, du moins l'infection ne sera pas transmise au péritoine. ”

“ Mais comme l'hémorrhagie peut être très forte, il est nécessaire d'y pouvoir parer rapidement, et à cet effet, je recommande de placer sur le pédicule de l'utérus, avant l'incision de l'organe, un lien élastique qu'on laissera lâche si tout se passe bien, mais qu'on serrera s'il se produit une hémorrhagie trop abondante. ”

“ Quant à la jambe, il est de toute évidence qu'elle doit, elle aussi, changer d'attitude, car l'exagération de la flexion et Fabduction de la cuisse produisent le raccourcissement des muscles ischio-jambiers et, secondairement, la flexion de la jambe. Du reste, il serait impossible que la jambe restât étendue sur la cuisse, car pour participer au mouvement d'abduction de cette dernière, elle s'écarterait du tronc de l'enfant contre lequel elle serait ramenée par l'utérus. ”

“ Quand le siège est au détroit inférieur, les fesses du fœtus commencent à creuser le plancher périnéal, et les hanches sont à peu près au niveau des épines sciatiques.
Les conditions sont évidemment bien moins favorables pour l'abaissement du pied que dans les cas précédents, parce que la cuisse du fœtus, logée presque en entier dans l'excavation pelvienne, se déplace plus difficilement, et ne tarde pas, quand on la met en abduction, à rencontrer les parois osseuses du bassin qui l'arrêtent. ”

“ Je fus frappé en outre de ce fait qu'assez souvent, quand on se servait d'un crochet pour pratiquer l'embryotomie, on accrochait le bras postérieur et non le cou.
- Ces deux faits me parurent devoir tenir à une disposition particulière du fœtus dans les présentations de l'épaule abandonnées à elles-mêmes, et je crois en avoir trouvé l'explication.
Quand la poche des eaux est rompue, que le travail dure depuis un certain temps, l'épaule droite, par exemple, dans l'A. I. G. de l'épaule droite, descend derrière le pubis, le bras se défléchissant dans le vagin et à la vulve. ”

“ Que l'on opère pour un rétrécissement de 5 centim. ou un rétrécissement de 7 centim., il ne nous semble pas que la plaie utérine doive se comporter différemment.
L'opération, dis-je en concluant, a donné de bons résultats dans des cas d'indication relative ; il n'y a aucune raison pour qu'il n'en soit pas de même alors qu'il s'agira d'une indication absolue à la section césarienne. C'est dire que chaque accoucheur est en droit d'attendre des succès aussi grands que les précédents, si, en adoptant la double suture de l'utérus, il consent à opérer : 1° Au début du travail ”

“ A quoi sert d'attendre que la femme soit épuisée, pourquoi l'examiner incessamment pour suivre les progrès du travail, quand on se trouve dans la nécessité d'extraire le fœtus par le ventre ? Depuis longtemps on sait que les succès sont en raison directe de la précocité de l'intervention. Un grand nombre de ces opérations couronnées de succès avaient été faites, il est vrai, dans des cas de rétrécissements du bassin passibles de la crâniotomie ”

“ L'expulsion du fœtus par les seuls efforts de la nature peut cependant avoir lieu sans changement de présentation par l'un des mécanismes suivants : 1° par évolution spontanée, avec rotation de la tête, soit en avant au-dessus du pubis (mécanisme ordinaire) , soit en arrière au-dessus du promontoire, ainsi que Velpeau en avait signalé des exemples, et ainsi qu'on peut le voir dans l'observation XVII ”

“ Enfin, dans la troisième observation (obs. L) , il y eut également de l'infection purulente caractérisée par des abcès du poumon, de la péricardite purulente et un abcès de la cuisse. Ce que l'autopsie montra de plus intéressant ici, ce fut le ramollissement et l'aspect puriforme des caillots des veines fémorales, des veines iliaques externes, internes et primitives, et même de la veine cave depuis sa bifurcation jusqu'à l'embouchure des rénales. Un immense abcès, dans lequel s'ouvrait la veine fémorale, occupait la cuisse gauche.
Éclampsie puerpérale avec ictère. ”

“ Beaucoup d'accoucheurs nient la possibilité de cette bascule, mais, par des preuves cliniques, expérimentales et des mensurations, j'ai démontré qu'elle était possible.
Le segment fémoral du membre inférieur chez les nouveau-nés mesure, en effet, de 11 centim. 7 à 10 centim. 1 seulement, pour des fœtus dont les poids sont compris en 4,500 gr., et 2,000 gr.
La cuisse du fœtus peut donc à la rigueur pénétrer dans le bassin, si du moins on la dirige suivant un diamètre oblique, en refoulant le fœtus dans la partie opposée de l'excavation. ”

“ En certains points, l'épiderme ne se colore pas : c'est que la peau y est recouverte d'une substance grasse qui la protège contre l'action du permanganate, de sorte qu'en ces points les microbes, s'ily en a, y séjournent encore avec toute leur virulence et la main n'est pas aseptique.
Ainsi on voit, pour ainsi dire, l'asepsie de la main : une main
devenue brun foncé par son séjour dans le permanganate est aussi aseptique qu'une éponge soumise aux manipulations que j'ai décrites. ”