Julien Potocki

“ Je sais bien que la main qui embrasse le cou est destinée à annuler l'effet nuisible des tractions sur le segment inférieur de l'utérus; mais si les tractions qu'on est forcé d'exercer sont trop énergiques, et c'est le cas quand l'enfant est à terme et qu'il vient seulement de succomber, il est facile de comprendre que la main-guide, obligée d'une part de retenir le cou, d'autre part de guider à chaque instant le crochet, ne sera plus forcément à la hauteur de sa double tâche et que les accidents énoncés plus haut auront chance de se produire. ”

“ Ainsi la division du tronc du foetus, avec l'embryotome de M. Tarnier, se fait avec autant de sûreté que la section du cou ; elle est un peu plus longue, parce que le volume du corps à sectionner est plus grand. Mais, et c'est ici surtout que cet instrument se montre supérieur à tous les autres, elle est toujours possible, toujours facile, jamais dangereuse.
Manière de rendre le cou accessible.— Si on compare l'embryotomie cervicale à l'embryotomie thoracique, on est frappé de la longueur et de la difficulté relatives de cette dernière. Tous ceux qui ont opéré sur le vivant le proclament. ”

“ La plaie césarienne de l'utérus est une plaie obstétricale, c'est-à-dire une plaie dont les lèvres en se contractant, ferment elles-mêmes leurs vaisseaux, les faisceaux musculaires agissant comme de véritables ligatures vivantes, suivant l'expression si juste et si pittoresque du professeur Pinard. L'hémorrhagie, qui a sa source dans la surface d'insertion placentaire, n'exige pas non plus d'autre traitement que celui qui est employé dans les accouchements par les voies naturelles : l'évacuation du contenu de l'utérus, l'excitation de l'utérus par le massage et la chaleur en feront les frais. ”

“ La rétraction de l'utérus empêche d'aller chercher les pieds, parce que la main ne peut pénétrer assez loin dans l'organe; on sait d'ailleurs que s'il y a rétraction utérine, le tronc du foetus est dirigé presque verticalement, en sorte que les pieds se trouvent très élevés au fond de l'utérus.
On tourne la difficulté en ne saisissant que le genou ou la cuisse ou le siège, ou en accrochant avec un crochet mousse l'une quelconque de ces régions foetales. On peut encore chercher à remonter l'épaule ou essayer de faire tourner le foetus sur son axe longitudinal. ”

“ La brèche postérieure peut être pratiquée aussi bien sur le thorax que sur l'abdomen. Quand elle est faite au niveau du ventre, il est bon d'enlever l'intestin comme je l'ai dit, ce qui n'exige ni perte de temps, ni travail pénible. La brèche porte-t-elle sur le thorax ? il n'est ordinairement pas nécessaire d'éviscérer; si cependant, malgré la section thoracique, on ne pouvait encore passer en avant du foetus, il serait très simple d'enlever le poumon et le coeur, par simple torsion, avec le crochet de l'embryotome. ”

“ Or, la résistance du plancher périnéal et de l'anneau vulvaire, qu'on rencontre principalement chez les primipares âgées, crée quelquefois un obstacle que le tronc, les épaules, et surtout la tête éprouvent de la peine à franchir ; pendant la durée parfois longue de leur dégagement, le cordon est comprimé, la circulation y est interrompue, le fœtus asphyxie et meurt. C'est pourquoi nombre d'enfants ont payé de leur vie les difficultés de leur passage au détroit inférieur et à la vulve. ”

“ Quand le liquide amniotique est écoulé depuis longtemps, que l'utérus est fortement rétracté, le foetus a presque toujours succombé ; si dans ces conditions on laisse la femme sans la secourir, l'utérus se rompt spontanément, ou bien si on fait la version on court le danger de le rompre pendant les manoeuvres opératoires. Donc, lorsque l'enfant est mort, on ne doit pas laisser à la femme le soin de l'expulser à ses risques et périls, en comptant sur une évolution spontanée que la nature effectue rarement. ”

“ Je démontre ensuite que l'abaissement prophylactique du pied n'expose la mère à aucun accident s'il est pratiqué avec douceur.
Quant à l'enfant, les inconvénients qui peuvent en résulter sont: la procidence du cordon et les mouvements inspiratoires prématurés, accidents qui seront sans conséquence si on procède sans retard à l'extraction du fœtus. D'où la nécessité de n'abaisser le pied qu'à la dilatation complète. C'est ainsi que sur 25 abaissements
prophylactiques du pied à la dilatation complète, nous avons eu 25 enfants vivants et sortis vivants de l'hôpital. ”

“ M. Tarnier introduit alors une seconde fois la main dans l'utérus en arrière du foetus, c'est d'abord la main droite, puis la main gauche, mais l'introduction n'est guère plus aisée qu'auparavant : malgré l'anesthésie complète, l'utérus continue à être rétracté sur le foetus. Il est absolument impossible d'arriver sur le cou pour le saisir entièrement. En présence de ces fâcheuses circonstances, M. Tarnier va à la recherche du bras supérieur qui est le bras droit, il parvient assez facilement à le saisir et il l'amène dans le vagin et à la vulve. ”

“ Ce n'est pas tout. Dans certains cas où, le fœtus n'étant pas trop volumineux, l'engagement a pu s'effectuer jusqu'au plancher périnéal, il arrive que le dégagement traîne en longueur ou est rendu impossible par le défaut d'inflexion du tronc ; on voit bien alors les fesses du fœtus déprimer et creuser le périnée à chaque contraction utérine, mais elles n'ont aucune tendance à se porter en avant pour se dégager.
Finalement, l'utérus se fatigue, la femme s'épuise, le fœtus souffre et puis succombe, si on n'intervient pas à temps ou si l'intervention est de trop longue durée. ”

“ Si l'enfant est encore vivant, on exécutera de suite l'évolution manuelle ; mais si malgré les tractions exercées dans la bonne direction, le foetus ne sort pas, on peut affirmer qu'il ne viendra pas au monde vivant, et on sera autorisé à agir comme s'il était mort.
Si le foetus est mort, ce n'est pas à l'évolution artificielle qu'on aura recours, mais bien à l'embryotomie rachidienne, parce que cette opération est plus rationnelle, moins grave pour la mère et moins pénible pour l'accoucheur. ”

“ Dans un cas rapporté dans cette thèse, il s'agissait d'une femme enceinte de cinq mois chez laquelle l'enfant était mort. Au palper, je trouvai, à côté d'une tumeur molle contenant le fœtus, une autre tumeur ayant la forme, le volume et la consistance d'un utérus hypertrophié, comme il l'est dans une grossesse extra-utérine. Mais, sous ma main, la tumeur molle durcit, c'était donc le globe utérin gravide, de sorte que le diagnostic de grossesse utérine s'imposait (il y a cependant des kystes de grossesse tubaire qui se contractent) . Qu'était donc la petite tumeur? Un fibrome? Un
utérus ? ”

“ L'évolution artificielle instrumentale est souvent le complément nécessaire de l'évolution manuelle. On en conçoit aisément la raison, si on remarque que la main, qui agit sur le tronc du foetus dans l'intérieur des parties génitales de la mère, ne peut guère avoir une prise solide.
L'évolution artificielle instrumentale a été exécutée avec le crochet mousse, avec le crochet aigu, voire même, avec le forceps. Je ne saurais guère ne pas nommer en même temps ces instruments, bien que le crochet aigu soit un instrument foeticide. ”

“ J'ai montré que malgré la complication de l'embryotome rachidien, son maniement est assez simple, son asepsie facile à réaliser, sa solidité très grande, qualités importantes sans lesquelles l'emploi d'un instrument ne peut se généraliser.
Mes expériences d'amphithéâtre ont été faites sur le bassin en bronze de M. Tarnier ou le mannequin de MM. Budin et Pinard, avec des rétrécissements allant jusqu'à 4 centim. ; les fœtus, de volumes différents, étaient placés dans toutes les positions du tronc et à des degrés variables d'engagement. ”

“ Il n'en est plus de même quand, par suite d'une très longue durée du travail et de contractions utérines très énergiques, le foetus est en quelque sorte plié en deux au niveau du cou, que la tête entre pour ainsi dire dans le thorax de l'enfant; la tête se fléchit alors latéralement, s'incline fortement sur l'épaule, et il faut aller chercher le sillon du cou non pas entre la tête et l'épaule, mais bien plus haut, entre la tête et le thorax. ”

“ Jamais, contre ces hémorrhagies, on ne doit recourir à la forcipressure ; il faut, au contraire, sans s'occuper de la perte de sang, procéder avec la plus grande rapidité à l'extraction du fœtus et de l'arrière-faix, afin de permettre à « l'utérus de revenir sur luimême, de se rétracter et de se contracter sans obstacle, de façon à ce qu'il puisse produire lui-même son hémostase ». ”

“ La pratique de l'auscultation obstétricale nous renseignant avec exactitude sur la mort ou l'existence du foetus, nous ne nous exposerons jamais à amputer le bras d'un enfant vivant, à moins que cette opération ne soit exécutée que comme opération préliminaire pour faciliter une décollation immédiate. ”

“ On introduit ce ballon, non pas dans l'utérus bien entendu, mais dans le vagin, et on le dilate au maximum en y injectant de l'eau bouillie. Sa seule présence provoque souvent des contractions énergiques qui tendent à l'expulser ; mais on peut hâter cette expulsion en exerçant sur le tube du ballon des tractions soutenues ; le ballon descend peu à peu, distend le plancher périnéal, sans le déchirer, entr'ouvre la vulve et sort finalement en laissant derrière lui une dilatation complète. ”

“ On fait abaisser le bras le plus possible par un aide. Si le cou reste inaccessible malgré ces tractions, on ampute le bras avec l'embryotome. Puis on va de nouveau à la recherche du cou, et si on peut percevoir l'extrémité du sillon cervico-thoracique, on y appliquera le crochet, soit en avant, soit en arrière.
Si on n'arrive pas encore sur le cou, on cherchera à abaisser l'autre bras. Cet abaissement réussit-il ? le cou devient nécessairement accessible et la difficulté est vaincue. Si l'abaissement est impossible, on est forcé d'opérer la division du tronc. ”

“ Avec la main libre, placée sur l'abdomen de la femme, on cherche à sentir la jambe et le pied qui doivent être abaissés ; on les trouve facilement et rien n'est alors plus simple que d'appuyer sur eux à travers la paroi abdominale et la paroi utérine, pour les faire descendre et les amener jusqu'à la rencontre des doigts qui travaillent dans l'utérus. ”

“ Celui qui fait des décapitations avec le crochet de Braun sur le vivant, et non pas seulement sur le fantôme, est étonné du faible degré de force qu'il faut exercer pour sectionner le cou, et se rend compte, que la pression exercée par le foetus sur l'utérus, pression qui se perd d'ailleurs en partie au niveau de la main appliquée autour du cou, ne peut pas blesser l'utérus. ”

“ J'en réunis les deux bouts par un noeud solide, à peu de distance de l'orifice vulvaire, je passe dans cette anse un morceau de bois ou de fer court et résistant et je m'en sers comme d'un tourniquet, pour imprimer aux deux chefs réunis de la ficelle une torsion qui, au bout de quelques instants, étrangle complètement le cou de l'enfant et le sectionne. Il faut avoir soin de joindre à ces mouvements de torsion une traction continue pour empêcher la ficelle de se recoquiller sur elle-même. ”

“ Au contraire, l'embryotome rachidien de M. Tarnier sectionne le cou ou le tronc sans avoir besoin d'entourer ces régions ; il suffit en effet qu'il s'appuie sur elles pour les empêcher de fuir sous la pression du couteau qui agira de bas en haut. Aussi M. Tarnier a souvent exprimé le regret d'avoir été obligé de donner à son instrument la forme d'un crochet, forme qui pourrait indûment faire croire à la nécessité d'entourer avec ce crochet la partie foetale à sectionner. ”

“ Si l'enfant est vivant, comme il y aurait du danger pour la mère à attendre la terminaison spontanée de l'accouchement, on devra exécuter manuellement ou au besoin instrumentalement l'évolution artificielle. Cela est certain. Si cette opération ne réussit pas, on aura toujours le temps de pratiquer l'embryotomie.
Il faut s'abstenir de recourir à l'évolution forcée quand le foetus n'est pas profondément engagé. ”

“ L'utérus est lisse et bien appliqué sur le foetus; il se laisse distendre juste assez pour permettre le passage de la main ; on n'a pas insisté pour constater avec certitude l'existence probable d'une rupture de l'utérus.
En somme, enfant mort, utérus rétracté, probablement rompu, état alarmant de la mère : ce sont autant de raisons qui décident M. Maygrier à pratiquer l'embryotomie. Il se sert de l'embryotome rachidien de M. Tarnier, dont il s'était muni.
L'anesthésie au chloroforme étant complète, M. Maygrier introduit la main gauche et va saisir le cou, ce qui est facile ”

“ Si l'on est en droit de dire que Denman n'a pas décrit le mécanisme exact de l'évolution spontanée, tel que nous le concevons aujourd'hui, et qu'il admet, par exemple, contrairement aux observations qu'il publie, que le bras remonte au fur et à mesure que le tronc s'abaisse, du moins ne peut-on lui refuser le mérite d'avoir le premier bien constaté la réalité du fait. ”

“ Le foie tend à s'échapper de l'abdomen, mais il ne gêne pas et on le laisse. La main gauche, réintroduite en avant du foetus, sert à guider de nouveau le crochet; on le porte au-dessus du plan latéral supérieur et sa tige se loge dans la brèche abdominale. La main gauche est alors portée en arrière du tronc et, non seulement retient le foetus, mais encore le repousse en avant contre le crochet; la guillotine est introduite et glissée jusqu'au foetus ; la section est bientôt achevée ”

“ Je me rends compte en effet que tout le foetus est contenu dans la cavité du corps de l'utérus, dont la paroi est rétractée, le col très allongé, très aminci. Le corps de l'utérus oscille dans tous les sens; il me faut l'immobiliser, et je puis alors atteindre le genou antérieur. Deux fois mes doigts glissent et lâchent prise ; je puis cependant terminer la version. Le dégagement du tronc se fait facilement ; il me faut exercer des tractions très soutenues sur le maxillaire du foetus pour faire franchir l'orifice interne à la tête. ”

“ L'extraction de l'enfant par les pieds est en général le moyen le plus pénible de terminer l'accouchement après l'éviscération. Imiter l'évolution spontanée en produisant la flexion de la colonne vertébrale est habituellement préférable; la main qui a éviscéré trouve facilement un point d'appui à la partie inférieure de la colonne vertébrale, dans le bassin ou l'anus du foetus, pour terminer cette évolution quand elle ne se fait pas d'elle-même. ”

“ Quand il n'y a pas d'engagement de l'épaule, le cou est accessible : on devra alors pratiquer la décollation qui est de beaucoup plus facile et plus rapide que l'évolution forcée. En second lieu, quand l'épaule et le tronc sont très élevés dans l'utérus, il est très difficile et il peut être dangereux de faire l'éviscération ; de plus, cette opération préliminaire terminée, les tractions qu'on se verra forcé d'exercer sur le foetus, pour l'engager d'abord, pour l'extraire ensuite, devront être très puissantes et partant seront capables de rompre le segment inférieur de l'utérus. ”

“ Toutes les fois que la vie de la mère est en danger, et qu'aucun avantage ne peut résulter de la version pour l'enfant, je conseille d'exécuter artificiellement ce que fait la nature dans les cas d'évolution spontanée du foetus. ”

“ Appréciation. — On ne doit songer à pratiquer l'évolution forcée que dans certaines conditions : il faut en premier lieu que l'évolution spontanée soit commencée, et en second lieu que l'enfant soit mort. ”