Julien Potocki

“ La brèche postérieure peut être pratiquée aussi bien sur le thorax que sur l'abdomen. Quand elle est faite au niveau du ventre, il est bon d'enlever l'intestin comme je l'ai dit, ce qui n'exige ni perte de temps, ni travail pénible. La brèche porte-t-elle sur le thorax ? il n'est ordinairement pas nécessaire d'éviscérer; si cependant, malgré la section thoracique, on ne pouvait encore passer en avant du foetus, il serait très simple d'enlever le poumon et le coeur, par simple torsion, avec le crochet de l'embryotome. ”

“ Si l'enfant est encore vivant, on exécutera de suite l'évolution manuelle ; mais si malgré les tractions exercées dans la bonne direction, le foetus ne sort pas, on peut affirmer qu'il ne viendra pas au monde vivant, et on sera autorisé à agir comme s'il était mort.
Si le foetus est mort, ce n'est pas à l'évolution artificielle qu'on aura recours, mais bien à l'embryotomie rachidienne, parce que cette opération est plus rationnelle, moins grave pour la mère et moins pénible pour l'accoucheur. ”

“ Quand le liquide amniotique est écoulé depuis longtemps, que l'utérus est fortement rétracté, le foetus a presque toujours succombé ; si dans ces conditions on laisse la femme sans la secourir, l'utérus se rompt spontanément, ou bien si on fait la version on court le danger de le rompre pendant les manoeuvres opératoires. Donc, lorsque l'enfant est mort, on ne doit pas laisser à la femme le soin de l'expulser à ses risques et périls, en comptant sur une évolution spontanée que la nature effectue rarement. ”

“ M. Tarnier introduit alors une seconde fois la main dans l'utérus en arrière du foetus, c'est d'abord la main droite, puis la main gauche, mais l'introduction n'est guère plus aisée qu'auparavant : malgré l'anesthésie complète, l'utérus continue à être rétracté sur le foetus. Il est absolument impossible d'arriver sur le cou pour le saisir entièrement. En présence de ces fâcheuses circonstances, M. Tarnier va à la recherche du bras supérieur qui est le bras droit, il parvient assez facilement à le saisir et il l'amène dans le vagin et à la vulve. ”

“ Je sais bien que la main qui embrasse le cou est destinée à annuler l'effet nuisible des tractions sur le segment inférieur de l'utérus; mais si les tractions qu'on est forcé d'exercer sont trop énergiques, et c'est le cas quand l'enfant est à terme et qu'il vient seulement de succomber, il est facile de comprendre que la main-guide, obligée d'une part de retenir le cou, d'autre part de guider à chaque instant le crochet, ne sera plus forcément à la hauteur de sa double tâche et que les accidents énoncés plus haut auront chance de se produire. ”

“ On fait abaisser le bras le plus possible par un aide. Si le cou reste inaccessible malgré ces tractions, on ampute le bras avec l'embryotome. Puis on va de nouveau à la recherche du cou, et si on peut percevoir l'extrémité du sillon cervico-thoracique, on y appliquera le crochet, soit en avant, soit en arrière.
Si on n'arrive pas encore sur le cou, on cherchera à abaisser l'autre bras. Cet abaissement réussit-il ? le cou devient nécessairement accessible et la difficulté est vaincue. Si l'abaissement est impossible, on est forcé d'opérer la division du tronc. ”

“ L'évolution artificielle instrumentale est souvent le complément nécessaire de l'évolution manuelle. On en conçoit aisément la raison, si on remarque que la main, qui agit sur le tronc du foetus dans l'intérieur des parties génitales de la mère, ne peut guère avoir une prise solide.
L'évolution artificielle instrumentale a été exécutée avec le crochet mousse, avec le crochet aigu, voire même, avec le forceps. Je ne saurais guère ne pas nommer en même temps ces instruments, bien que le crochet aigu soit un instrument foeticide. ”

“ Il n'en est plus de même quand, par suite d'une très longue durée du travail et de contractions utérines très énergiques, le foetus est en quelque sorte plié en deux au niveau du cou, que la tête entre pour ainsi dire dans le thorax de l'enfant; la tête se fléchit alors latéralement, s'incline fortement sur l'épaule, et il faut aller chercher le sillon du cou non pas entre la tête et l'épaule, mais bien plus haut, entre la tête et le thorax. ”

“ En effet, dit-il, le crochet ainsi modifié ne peut pas saisir le cou tout entier, mais seulement une partie de l'épaisseur de cet organe; la force imprimée à l'instrument est alors beaucoup plus faible dans chaque mouvement de rotation que quand le cou est saisi en entier ou presque en entier. La décapitation est donc plus facile pour l'opérateur, puisqu'elle peut s'exécuter avec un beaucoup moindre déploiement de force, et elle est moins dangereuse pour la mère, puisque la main qui saisit le cou peut plus facilement annuler l'effet nuisible de la force employée. ”

“ L'enfant est mort, l'engagement de la partie foetale est assez prononcé, et, d'ailleurs, dans le cas où on pourrait atteindre un pied, la tétanisation de l'utérus est trop considérable pour permettre l'évolution du foetus.
A onze heures du matin, la femme étant endormie au chloroforme, un aide tendant le lacs appliqué sur le bras gauche, M. Tarnier commence l'embryotomie. Il cherche d'abord à atteindre le cou en introduisant la main gauche, mais cela est absolument impossible : deux doigts seulement peuvent être introduits dans l'utérus et ne pénètrent qu'à une faible profondeur. ”

“ L'extraction de l'enfant par les pieds est en général le moyen le plus pénible de terminer l'accouchement après l'éviscération. Imiter l'évolution spontanée en produisant la flexion de la colonne vertébrale est habituellement préférable; la main qui a éviscéré trouve facilement un point d'appui à la partie inférieure de la colonne vertébrale, dans le bassin ou l'anus du foetus, pour terminer cette évolution quand elle ne se fait pas d'elle-même. ”

“ La pratique de l'auscultation obstétricale nous renseignant avec exactitude sur la mort ou l'existence du foetus, nous ne nous exposerons jamais à amputer le bras d'un enfant vivant, à moins que cette opération ne soit exécutée que comme opération préliminaire pour faciliter une décollation immédiate. ”

“ EXPÉRIENCE XXI. — Section du tronc dans le quatrième temps de l'évolution spontanée. — Le dos regarde à gauche.
J'enfonce profondément dans le mannequin de Budin et Pinard un foetus de 2100 grammes. L'épaule gauche tout entière est hors de la vulve, le bras maintenu par un poids de 3 kil. La tête est placée au-dessus de la symphyse pubienne. Le tronc, ployé sur son plan latéral gauche et sur son plan postérieur, remplit l'excavation, la paroi costale est visible quand on écarte les lèvres de la vulve. Le siège du foetus est au niveau du promontoire. ”

“ Instruments dangereux pour la femme, dangereux pour le chirurgien; on était obligé, faute de mieux, de les employer pour terminer la plupart des accouchements difficiles, avant la vulgarisation de la version, l'invention du forceps, et même jusqu'à celle du céphalotribe. Bien des femmes ont dû la mort à leur emploi, et ce sont les désastres liés à leur usage qui ont fait proscrire l'embryotomie jusqu'au commencement de ce siècle. ”

“ Le foie tend à s'échapper de l'abdomen, mais il ne gêne pas et on le laisse. La main gauche, réintroduite en avant du foetus, sert à guider de nouveau le crochet; on le porte au-dessus du plan latéral supérieur et sa tige se loge dans la brèche abdominale. La main gauche est alors portée en arrière du tronc et, non seulement retient le foetus, mais encore le repousse en avant contre le crochet; la guillotine est introduite et glissée jusqu'au foetus ; la section est bientôt achevée ”

“ Pendant qu'un aide maintient le fond de l'utérus, elle va à la recherche du maxillaire inférieur, l'accroche, puis tire en bas sur cet os pendant que l'aide seconde les tractions en exerçant, par la paroi abdominale, une pression continue sur la tête du foetus. Bientôt le maxillaire se rompt, quelques essais d'extraction sont encore faits, mais ils restent sans résultat; l'utérus est rétracté trop énergiquement sur la tête. M. Tarnier applique alors le forceps et serre la vis au maximum ; il s'écoule de la matière cérébrale et la tête réduite sort facilement. ”

“ Celui qui fait des décapitations avec le crochet de Braun sur le vivant, et non pas seulement sur le fantôme, est étonné du faible degré de force qu'il faut exercer pour sectionner le cou, et se rend compte, que la pression exercée par le foetus sur l'utérus, pression qui se perd d'ailleurs en partie au niveau de la main appliquée autour du cou, ne peut pas blesser l'utérus. ”

“ Au contraire, l'embryotome rachidien de M. Tarnier sectionne le cou ou le tronc sans avoir besoin d'entourer ces régions ; il suffit en effet qu'il s'appuie sur elles pour les empêcher de fuir sous la pression du couteau qui agira de bas en haut. Aussi M. Tarnier a souvent exprimé le regret d'avoir été obligé de donner à son instrument la forme d'un crochet, forme qui pourrait indûment faire croire à la nécessité d'entourer avec ce crochet la partie foetale à sectionner. ”

“ L'enfant est mort, l'utérus tétanisé, le foetus très engagé ; la seule intervention rationnelle est l'embryotomie. Mme Henry envoie prévenir M. Bouilly, qui arrive à la Maternité, à neuf heures du soir. Auparavant on avait fait respirer du chloroforme à la femme, parce que, les contractions utérines étant très énergiques et très douloureuses, on était en droit de craindre une rupture de l'utérus, au niveau de son segment inférieur très aminci, d'autant plus que, comme je l'ai indiqué plus haut, il était déjà le siège d'une vivo sensibilité à la pression dans sa partie inférieure et gauche. ”

“ J'en réunis les deux bouts par un noeud solide, à peu de distance de l'orifice vulvaire, je passe dans cette anse un morceau de bois ou de fer court et résistant et je m'en sers comme d'un tourniquet, pour imprimer aux deux chefs réunis de la ficelle une torsion qui, au bout de quelques instants, étrangle complètement le cou de l'enfant et le sectionne. Il faut avoir soin de joindre à ces mouvements de torsion une traction continue pour empêcher la ficelle de se recoquiller sur elle-même. ”

“ Si l'enfant est vivant, comme il y aurait du danger pour la mère à attendre la terminaison spontanée de l'accouchement, on devra exécuter manuellement ou au besoin instrumentalement l'évolution artificielle. Cela est certain. Si cette opération ne réussit pas, on aura toujours le temps de pratiquer l'embryotomie.
Il faut s'abstenir de recourir à l'évolution forcée quand le foetus n'est pas profondément engagé. ”

“ L'utérus est lisse et bien appliqué sur le foetus; il se laisse distendre juste assez pour permettre le passage de la main ; on n'a pas insisté pour constater avec certitude l'existence probable d'une rupture de l'utérus.
En somme, enfant mort, utérus rétracté, probablement rompu, état alarmant de la mère : ce sont autant de raisons qui décident M. Maygrier à pratiquer l'embryotomie. Il se sert de l'embryotome rachidien de M. Tarnier, dont il s'était muni.
L'anesthésie au chloroforme étant complète, M. Maygrier introduit la main gauche et va saisir le cou, ce qui est facile ”

“ Je me rends compte en effet que tout le foetus est contenu dans la cavité du corps de l'utérus, dont la paroi est rétractée, le col très allongé, très aminci. Le corps de l'utérus oscille dans tous les sens; il me faut l'immobiliser, et je puis alors atteindre le genou antérieur. Deux fois mes doigts glissent et lâchent prise ; je puis cependant terminer la version. Le dégagement du tronc se fait facilement ; il me faut exercer des tractions très soutenues sur le maxillaire du foetus pour faire franchir l'orifice interne à la tête. ”

“ Il m'est facile ensuite d'introduire le crochet dont le bouton regarde en arrière, entre la paume de la main et le foetus ; je le fais alors tourner sur son axe pour ramener le bouton à gauche, et j'accroche le cou en abaissant fortement la poignée de l'instrument. La saisie du cou est parfaite.
Quelquefois on rencontre des difficultés à agir de cette façon. Ainsi, lorsque le foetus est énergiquement tassé sur lui-même, le menton est comme enfoncé dans le thorax et s'oppose à l'application du crochet au niveau du cou. ”

“ L'enfant sort dehors sans causer aucun accident aux parties génitales de la mère. On le tire par les pieds et on l'amène vivant, à moins qu'il ne soit mort auparavant. Mais s'il arrive que le travail ne soit pas secondé, comme je viens de le dire, ou que l'accouchement soit entièrement abandonné à la nature ou à une sagefemme ignorante, les parties génitales de la mère souffrent beaucoup. ”

“ Monteggia raconte que, dans le cours d'un accouchement où il ne put extraire le foetus par les pieds, il se décida à faire sortir l'autre bras et à tirer sur les deux bras en même temps ; et tandis qu'il tirait ainsi avec force en haut et vers le pubis, il vit les fesses paraître et sortir avec violence, de sorte que le foetus fut expulsé tout d'un coup jusqu'à la tête. Mais cette manoeuvre n'est pas toujours suffisante et il faut quelquefois, dit-il, se servir du crochet. ”