Alexandre Noack

“ L'extraction du foetus par les pieds réclame toujours de l’accoucheur une grande attention, par suite des complications si diverses et si imprévues qui peuvent se présenter.
Sitôt, en effet, que le siège est dégagé à la vulve, une manoeuvre défectueuse peut être fatale à l’enfant et c’est un fait que tout praticien doit avoir sans cesse à l’esprit pour la sauvegarde d’une vie humaine et la tranquillité de sa conscience. ”

“ C’est au moyen des tractions sur les membres inférieurs que l’on intervient, mais encore faut-il quelles soient faites d’une manière sage et réfléchie. Nous sommes loin de l’époque où l’on croyait que le foetus ouvrait lui-même la matrice et sortait par ses propres efforts; la contraction utérine est tout. C’est grâce à elle que la descente se fait régulièrement, c’est-à-dire sans que l’enfant change d'attitude, l’utérus se moulant pour ainsi dire sur lui. ”

“ Il est facile de réfuter cette opinion en observant que, s’il est aisé d’appliquer un lien sur un bras procident, il n’en est plus de même lorsque le membre est enfermé dans l’utérus, et il faudrait certes une grande liberté dans les mouvements pour obtenir un semblable résultat. Mme Lachapelle a justement critiqué le conseil que donne Osiander et montré combien cette application de lacs sur les petits membres dans l’utérus constituait une manoeuvre difficile (2) . ”

“ Dans les présentations de l’épaule, lorsque le bras est procident dans le vagin, ou est à la vulve, on peut, avec la plus grande facilité, appliquer un lacs au poignet. L’évolution du foetus terminée et le siège dégagé, la traction sur ce lacs abaissera ce bras, qu’il soit antérieur ou postérieur, empêchera son relèvement, et l’on n’aura qu’un seul bras à abaisser au cas où l’autre se relèverait. ”

“ C’est là, il est vrai, un accident toujours a redouter quant à la terminaison rapide de l’accouchement et, vu les difficultés souvent extrêmes qu’on éprouve à y parer, cet obstacle peut être par lui-même presque aussi redoutable que celui qu'offre parfois la tête pour sa sortie des voies génitales, complication qui domine cependant les difficultés de l’extraction par les pieds. ”

“ Là encore ce n’est pas le coude qui se meut en arrière, mais le tronc qui se porte en avant, alors que le coude reste fixe, et le seul mouvement qui puisse produire cette modification de rapport, c’est la rotation du tronc dans l’excavation. L’olécrâne, ne suivant pas le mouvement du tronc, passe fatalement en arrière. Surviennent de nouvelles tractions, et ce mouvement de projection en arrière ne pourra que s’exagérer jusqu’aux limites extrêmes de la projection en arrière. ”

“ On doit donc se ranger à cette dernière opinion qui, actuellement est reconnue par tous pour être la meilleure. Il faut faire remarquer, en passant, que, lorsque la base du thorax apparaît à la vulve, elle doit être accompagnée des coudes que l’on doit apercevoir. S’ils n’arrivent pas à la vulve en même temps qu’elle, c’est qu ils sont relevés et qu il faudra les abaisser.
Une fois assure du moment ou doit se pratiquer l’intervention pour abaisser les bras, comment jaut-il agir ? ”

“ Chacune de ces deux modalités comprend elle-même des variétés. Ces variétés ne sont, en somme, que des différences de degré, mais elles n’en ont pas moins leur importance quant à leur gravite et a leur mode de traitement. ”

“ D’autres fois, alors qu’on a vainement essayé de dégager le bras postérieur maintenu fixé au détroit supérieur, on obtient un excellent résultat en faisant subir au foetus un mouvement de rotation ayant pour but de transformer le bras postérieur en antérieur ; une simple perte de contact, un désengrènement suffisent souvent pour aplanir les difficultés. ”

“ On n’a pas réfléchi que les bras ne se relèvent que quand on se croit obligé de tirer sur les membres inférieurs et sur les hanches, quand les efforts utérins sont insuffisants pour F expulsion du foetus. Nulle puissance, en pareil cas, ne pousse les bras au dehors, rien ne les applique sur le tronc; celui-ci descend et les bras retenus par le frottement restent au-dessus de l’excavation; la tête descend entre eux plutôt qu’ils ne s'élèvent sur ses parties latérales. ”

“ Les bras du foetus sont, en général, repliés sur la poitrine et si le tronc et les épaules sont poussés à travers un bassin normal par les seuls efforts de la nature, ils restent presque toujours dans cette position. ”

“ Pour que le bras se relevant en avant puisse se croiser sur la nuque, il faut que l’humérus vienne en arrière du plan transversal et vertical qui passe par les deux oreilles. Il vient alors se mettre en contact avec la région temporale postérieure et mastoïdienne et passe alors en arrière de l’oreille ; le coude entraîné dans ce mouvement passe lui-même en arrière du plan des bosses pariétales et. dès lors, l’avant-bras peut se fléchir en glissant sur la courbure occipitale et venir se mettre en contact avec la nuque. ”

“ Les déplacements en arrière sont plus difficiles, au moins à partir d’un certain degré. Si, étant donné la laxité des articulations du foetus, le mouvement peut se produire avec facilité dans les premiers mo-
ments, il devient, au contraire, de plus en plus difficile à mesure que le mouvement s’accentue et que l’angle formé par l’humérus et l’axe vertical du foetus devient de plus en plus grand, de telle sorte, qu’à partir du voisinage de l’angle droit, le relèvement du bras en arrière exige une certaine force pour se produire, ce qui n’a pas lieu dans le déplacement en avant. ”

“ C’est, en général, un seul bras qui accomplit cette excursion et, d’après Dugès et Cazeaux, le déplacement du membre peut se produire de deux manières différentes : ou le bras croise la nuque après avoir été relevé par dessus la tête de telle sorte que son mouvement s'est produit de haut en bas et d’avant en arrière par rapport au foetus; ou bien il s’est élevé le long du dos du foetus et s’est arrêté contre l’occiput, c’est-à-dire que l’excursion a eu lieu de bas en haut. ”

“ Nous n'avons pas à entrer ici dans le détail des manoeuvres employées à cet effet, car, ainsi que le fait remarquer Maygrier, elles sont analogues à celles qui sont indiquées pour remédier au relèvement en avant. La seule différence qui existe est dans le choix de la main qui opère. Quand les bras sont relevés en avant, on emploie la main de même nom que le bras postérieur. Quand ils sont relevés en arrière, il faut se servir de la main de nom contraire. ”

“ On se servira, pour cette manoeuvre, comme le préconise M. le professeur Fochier dans son enseignement, de la main qui regarde le ventre du foetus. Les coudes que l’on doit saisir sont, en effet, situés sur le plan ventral jusqu’à la position voisine de l’angle droit. Au-delà de cet angle, ils viennent prendre contact avec la face latérale de la tête et on les atteint moins facilement et surtout moins sûrement par le plan ventral que par le plan dorsal. ”

“ C’est là un conseil que l’on doit s’efforcer de suivre lorsque les circonstances s’y prêtent, mais il faut songer que, dans l’extraction par les pieds, le travail est loin de toujours marcher régulièrement et la vie de l’enfant dépendant de la promptitude de l’accouchement, on doit alors aider la nature si 1 on ne veut pas s’exposer à recevoir un foetus mort. ”

“ Lorsque le bras s’est relevé en ar-ilète, de bas en haut, il faut aller accrocher le coude avec quelques doigts et le faire descendre le long du dos. Dans l’hypothèse opposée, on essaie de le dégager après l’avoir ramené sur le côté de la tête, ainsi que 1 avait déjà indiqué Deleurye.
Mais le dégagement est loin de pouvoir être tou-jouis si aisé. Le bras antérieur, croisé derrière la nuque, est parfois très difficile à atteindre derrière la symphyse pubienne. Voici ce que conseille Barnes. ”

“ L’enfant est une considération de premier ordre : aussi, pour observer les règles de prophylaxie dans toute leur rigueur, faut-il que l’on ait du temps devant soi, sans avoir de risques à courir et, par un examen fréquent et minutieux, être assuré que les battements du cordon restent à l’état normal et qu’aucune menace d’asphyxie ne vienne troubler la scène. 11 faut donc tâter le pouls de l’enfant, et le meilleur moyen de se renseigner sur sa circulation, c’est de tâter son cordon, car, à ce moment, le tronc est déjà engagé ou près de s’engager ”

“ Vient-on à contrecarrer la nature en voulant se hâter sans profiter de l’aide qu’elle nous offre, l'accoucliementcesse d’être physiologique. C’est ainsi que les tractions intempestives faites en dehors des contractions utérines peuvent aboutir à une dystocie sérieuse au moment du passage des bras et de la tête.
Les auteurs qui ont cherché à expliquer les causes du relèvement des bras s’accordent pour dire que cette attitude vicieuse prise par les membres supérieurs est précisément due aux tractions sur le foetus en dehors des contractions utérines. ”

“ Dans le relèvement en arrière,l’avant-bras, d'abord très fléchi, s’étend peu à peu en glissant sur le dos du foetus. En même temps se produit une rotation en dedans de f humérus relevé, ce qui facilite notablement le mouvement ; le coude répond alors à la région scapulaire du même côté et l’avant-bras croise obliquement le dos de bas en haut, la main se plaçant sur la nuque, Si on exagère la traction, le coude se relève encore et vient s'interposer entre le rebord du détroit supérieur et l’occipub en formant un arrêt infranchissable. ”

“ Chai pentier, dans une note ajoutée à la traduction du texte du manuel d’accouchements de Schroder, soutient que, malgré l’ombrage porté à la réputation de l’accoucheur, il n’y a pas d’hésitation possible, qu il faut se lesoudie a fracturer le bras lorsque toutes les tentatives pour le dégager ont échoué et que la vie de 1 enfant est en danger. ”

“ Néanmoins, comme on est souvent obligé d’intervenir pour les raisons que nous avons déjà indiquées (quand la vie de l'enfant est en danger) , il n’est pas toujours possible d’éviter cette faute, et lorsqu’on a dû la commettre, il faut, suivant les règles, chercher à la réparer.
Traitement curatif- — Examinons à présen t e ti alternent curatif destiné à combattre ce croisement du bras derrière la nuque. ”

“ FARABEUF et VARNIER. — Introduction à l’étude clinique et à la pratique des accouchements. 1891.
, , . —
main qui opérait en arrière s’introduit en avant, la face palmaire de ses doigts au contact de l’omoplate du bras relevé. Il faut alors pousser l'index et le médius aussi loin que possible sur le deltoïde et le bras, le pouce allant se loger dans l’aisselle. On essaie • d’atteindre le pli du coude, on appuie doucement sur le bras, de toute la longueur des doigts, non du bout, et l’on s’efforce d'abaisser ainsi l’avant-bras et la main entre la tête et le bassin. ”

“ On sait, en effet, que, relativement a 1 abaissement des bras, les difficultés sont parfois beaucoup plus grandes pour le bras antérieur que pour le postérieur or, c’est pour ce bras anterieur que le palpei abdominal peut fournir des renseignements et que les manoeuvres externes peuvent etie mises en pia-tique. ”

“ DELEURYE. — Traité des accouchements. 1777.
que de la hauteur du cône, point variable avec les dimensions du foetus, la grandeur du bassin et la force de traction. Mais avec un enfant de poids moyen et un bassin de dimensions moyennes, la grande base du cône qui passe par le bi-pariétal ne pourra nullement s’engager, ou, si l’enclavement ne se produit pas au détroit supérieur^ il se produira fatalement dans l’excavation. ”

“ On ne peut pas davantage admettre cette opinion, car si l’on opère sur le foetus des tractions jusqu’au moment où la totalité du tronc sera dégagée, on aura produit un enclavement très prononcé de la tête entre les bras au détroit supérieur. Il ne deviendra
(1) OSIANDER. —Schweighaeuser Area., t. II,
(2) CAPURON. — Traité d’accouchements, 1828.
alors possible de pratiquer l’abaissement des membres qu’au prix des plus grandes difficultés, ceux-ci étant fixés contre le rebord osseux et maintenus par la tête dans cette situation. ”

“ DUGÈS. — Traité de la science et de l’art des accouchements. 184°.
(3) CAZEAUX. — Traité théorique et pratique de l'art des accouchements. 5e éd. 1856.
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se placer au-dessous de l'occiput. Dans les deux cas, c est à la rotation imprimée au tronc qu'est dû ce reploiementdu bras derrière la nuque. Barnes insiste sur ce fait et 1 attribue à un excès de zèle de la part de l’accoucheur, (i) Il faut donc, pour éviter cet accident, ainsique le conseille Barnes, ne pas faire subir de mouvement de rotation au foetus. ”

“ Il est donc de toute évidence que la base de ce coin qui a 8 à g cent, de hauteur ne pourra franchir le détroit supérieur et que les tentatives d’engagement de cette partie ne pourront aboutir qu’à l’enclavement, même en supposant le maximum de tassement et de réduction. La petite base, qui correspond à une ligne passant par les deux aisselles, pourra bien s’engager, mais le mobile s’arrêtera en un point quelcon- (1) MOREÀU.—
quelcon- (1) MOREÀU.— d'accouchements. ”