Henri Molette de Morangiès

“ En effet, si l’on se trouve en présence d’une tumeur qui a augmeiïté progressivement de volume, qui a déplacé les muscles et vaisseaux du voisiriage, qui suit les mouvements d’ascension du larynx, on peut être incité à conclure à la prësepce d’une hématocèle dans un goitre, alors qu’il s’agit d’une thyroïdite. L’erreur diagnostique peut se commettre au début quand on note des symptômes de dysphagie, des modifications de la voix, de la compression trachéale et de la para-lysie des récurrents. ”

“ Mais plus souvent encore le goitre qui est sujet à l’hématocèle se présente sous les aspects d’un noyau régulier inclus dans la glande avec laquelle il est plus ou moins confondu. Les kystes thyroïdiens habituels ont le volume d’un poing et quelquefois moins. Ge sont des tumeurs qui ont une tendance à s’énucléer, pour ainsi dire, de la glande. ”

“ D’ailleurs, il est intéressant de signaler un fait d’ob-servation que notre maître, M. le professeur Tixier, a rencontré depuis longtemps dans sa pratique et sur lequel il insiste quotidiennèment dans son service, c’estque : il est rare derencontrer un kyste, où qu’il soit, qui n’amène pas le malade au chirurgien pour uné complication. Le fait est surtout évident pour l’ovaire; il est légitime de penser qu’il en est souvent de même au corps thyroïde. G’est une nouvelle raison de soup-çonner l’hématocèle, lorsque de petits signes permét-tent d’y penser. ”

“ Les troubles respiratoires peu-vent être si accusés parfois qu’en quelques heures le malade devient véritablement anhélant. On cite même des cas où l’hématocèle survenant dans un goitre qui produisait déjà auparavant des symptômes fonctionnels a entraîné l’asphyxie et la mort. Les troubles respira-toires s’accompagnent souvent de troubles de compres-sion des récurrents. ”

“ Evidemment, si l’on peut penser qu’un goitre dou-loureux a des chances d’être compliqué, il est impos-sible de, dire qu’il est compliqué d’hématocèle, parce que, pour penser à l’hématocèle, il faudrait savoir qu’il s’agit d’un kyste et lediagnostic de kyste thyroï-dien est extrêmement difficile à poser. ”

“ A la pal-pation on sent une tumeur relativement ferme, développée-au niveau du lobe gauche du corps thyroïde. Son volume est ! celui d’une demi-orange et elle soulève le stefno-cleïdo-mastoïdien. .
Le larynx est dévié à droite. On sent l’encoche du car-tilage thyroïde en dehors de la ligne médiane.
La malade dit que la tumeur ne la gêne que -dans ceri-tains mouvements étendus du cou.
La malade se sent oppressée quand elle fait un effort ou parle longtemps. Sa voix est grasseyante. Ellè se plaint de sa tumeur : quand elle est,dit-elle, énervée, èHe a alors des palpitations. ”

“ MaiSj il, y a peut-être une autre explication qu’on peut donner, ç’est que l’hémorragie s’est produite, sans brusquerie il est vrai, mais avec un petit syndrome clinique, qui, par suite de son ancienneté, a été oublié par le malade. On sait çn effet avec quelle facilité de petits incidents cliniques peuvent ôtre oubliés, même des gens qui s’observent avec le plus d’attention, et, d’autre part, une hématocèle peut rester fort longtemps sans évo-luer, si bien qu’on peut rencontrer des hématocèles dont la production remonte à des années. ”

“ Lorsque rhéma-tocèle se produit, elle se traduitpar un gonflement assez rapide de la tumeur thyroïdienne. Celle-ci augmente progressivement de Volume et parfois exlrêmement rapidement. En quelques heures, le cou peut gonfler soit îentement, soit par véritables saccades. II semble au malade que, d’instjant en inslant, la tumeur se tend et grossit. En même temps, la masse lui paraît beau-coup plus dure : à la consistance mollasse du goitre a fait place une masse solide comme infectée. ”

“ Lorsqu’on palpe le kyste dans lequel l’hémorragie s’est produite, on est frappé par la tension spéciale de la tumeur. Celle-ci semble pleine, dure; elle est véri-tablement immobilisée dans ^les plans voisins; cette exploration est d’ailleurs un peu douloureuse, et fes symptômes doivent être cherchés seulement du bout des doigts et rton pas en exerçant sur le corps thyroïde une pression que la douleur empêcherait le malade dê supporter. ”

“ C’est la véritable hématocèle classique. Dans les deux autres, au con-traire (obs. II et III) , il s’agit de foyers hémorragiques dans les pseudo-kystes ou plus exactement dans les géodes d’un goitre parenchymateux. Ainsi que nous l’avons fait remarquer, le mécanisme est identique, et on peut très volontiers rapprocher ces deux fornîes l’une de l’autre. ”

“ Est depuis toujours porteur d’un goitre qui ne le gênait pas d’une manière très sensible.
Depuis un an et demi le goitre a augmenté ; il n’est 1 . cependant pas douloureux mais détermine de la dyspnée surtout pendant l’hiver et à l’ocGasion de refroidissements.
A l’entrée on est frappé immédiatement par l’aspect des plus typiques de nanisme thyroïdien que présente le jnalade : taille exiguë, grosse tête, massif facial élargi et aplati, poils rares et grêles, mains énormes aux doigts courts et trapus,
I D ’autre part le malade présente des dystrophies congé-nitales intéressantes ”

“ Les sensations obtenues du bout des doigts sont un peu diverses suivant la phasè à laquelle on explore le corps thyroïde. Au début, c’est une sen-sation de caillot dur, c’est la véritable « injection au suif ». On obtient une sensation de tension très particulière. Plus tard, .lorsque la résorption s’est faite, lorsq.ue les strates du caillot se sont déposés en couches concentriques sur les parois de la poche, le kyste est plus mou; il est un peü dépressible et on peut avoir la sensation de rénitence ou meme de fluc-tuation.
Evolution. ”

“ Etat mental : intelligence éveillée, peu développée cepen-dant. Le malade répond aux questions, ne donnant nulle-ment l’impression d’être un crétin goitreux.
A cause de la compression de la trachée et par suite des phénomènes d’asphyxie grave, il est indiqué malgré le myxoedème d’agir sur le goitre. ”

“ Mais, selon les cas, la structure du noyau goitreux peut rester au stade de grandes cavités colloïdes ou évoluer vers la transformation kystique. Gette transformation en kyste vrai se fait d’ailleurs de deux façons : ou bien il se forme un plus grand kyste, qüi peu à peu absorbe les petits kystes environnants et constitue une grande poche unique; ou bien, au contraire, plusieurs cavités subissent en même temps cette transformation et on aura, selon des types divers, des noyaux polykysti-ques, des kystes à deux ou trqis loges et les variétés intermédiaires. ”

“ I Portant l’examen sur le cou du malade, on découvre une Stuméfaction diffuse que l’on reconnaît appartenir au corps |thyroïde, malgré son peu de mobilité dans les mouvements r^de déglutition. Le goitre est médian et gauche, il n’est pas iplongeant. ”

“ II semble bieh difficile de décrire la symptomatologie d’une affection qui n’en comporte justement aucune, et si nous avons employé l’expression d’hématocèle latente, c’est juste-ment poür bien spécifier que rien ne permet de soup-çonner l’hématocèle. ”

“ Notre maître, M. le professeur Tixier, a l’habitude de dire que ce sont justement les goitres kystiqües qui donnent la sensation des masses les plus solides et inversement, lorsqü’ori perçoit une fluctuation nette, il . ne s’agit presque jamais de kyste, mais presque tou-jours de goitre colloïde. C’est pourquoi il semhle plus sage de renoncer à faire le diagnostic de goitre solide ou kystique. ”

“ Incision parallèle au bord antérieur du sterno-cleïdo-mastoïdien. Les muscles sont écartés. On arrive sur la tumeur; il est difficile de trouver une zone décollable. On la libère cependant sur la face antérieure, bien qu’avec peine, mais en pssayant de poursuivre la décortication en arrière, elle éclate brusquement. On constate alors qu’il s’agit d’un kyste à contenu sanguin. Qn achève l’énu-cléation et on fait l’hémostase et la suture sur un drain.
Suites opératoires, très simples. La malade quitte le service au quinzième jour cicatrisée. ”

“ Sa fréquence est plus grande chez la femme que chez l’homme, peut-être parce que la femme boit de l’eau plus volontiers que rhomme, mais surtout parce qu’il y a une relation nette entre les poussées thy-roïdiennes et les différents états qui caractérisenf l’activité physiologique de lafemme : règles, grossesse, accouchement.
Le goitrè apparaît le plus généralement entre quinze et vingt ans, plûs rarement entre trente et quarante. excej>tionnellement après. L’hématocèle fera aussi son apparition aux mêmes dates. ”

“ Ges capillaires, dont la tunique n est plus qu’un endothélium incom-plet, se rompent très aisément, d’où facilité de riiémor-ragie.
3° Hémorragie dans un kyste : hématocèle. —
L bémorragie dans un kyste, c’est rhématocèle thyroï-dienne. Le contenu de ce kyste est alors constitué par un liquide de coloration lie de vin, chocolat ou noi-ratre. II n est pas rare de trouver du sang pur, noir
. ”

“ II est facile de comprendre le mécanisme des.troubles vocaux dans l’hématocèle chez des malades déjà porteurs d’altérations des récur-rents.'
L?augmentation du volume du corps thyroïde pro-duit encore un retentissement oesophagien ; la dys-phagie apparaît en quelques instants, il semble au malade qu’un carcan lui étràngle le cou.
20 Signes physiques. — Lorsqu’on examine un malade porteur d’une hématocèle typique, on constate un ensemblede symptômesquisont asseznets. L’aspect du malade est déjà assez particulier. II frappe par la compression veineuse de la face et du cou ”

“ Gette couche interne est lisse, lorsqu’il y a prédominance du tissu conjonclif qui enserre entre ses mailles fibrillaires des globules sanguins et des cel-lules épitbéliales, tous éléments plus ou moins défor-més ”

“ I° Nature des kystes thyrôïdiens.— Quel que soit le volume, quelle que soit la variété des kystes thyroïdiens, leur stade initial, leur point de départ est toujours dans une pelite cavité creusée au sein du parenchyme, rempliede substance colloïde. La variété qui donne naissance aux kystes c’es.t le cysto-adé-nome. G’est le cysto-adénome qui donne lieu aux variétés degoitres les plus volumineux. ”

“ Et dans ces kystes de la glande on peut rencontrèr, comme nous Favons dit précédemment, un liquide séreux, plus ou moins filant, ou plus souvent du sang liquide ou coa-gulé, noir oü rouge, lie de vin ou chocolat.
II faut noter d’abord que le goitre kyslique, dont rhématocèle est une complication, se présente le plus souvent avec des caractères particuliers. Çe sont ces goitres qui, en effet, donnent les 'grosses tumeurs thyroïdiennes. II est vrai que, dans ces cas-là, il s’agit du cysto-adénome, c’est-rà-dire du goitre colloïde à vacuoles kystiques. ”

“ Les yeux £ont normaux, les pupilles égales, légère exophtalmie.
Aux poumons, quelques râles de bronchite disséminés dans les deux poumons, submatitç des deux sommets. plus à droite, avec retentissement de la voix des deux côtés. ”

“ II est toute- 1 fois difficile de ne pas affirmer qu’il ne s'agit pas d’un f épithéliome, étant donné qu’en certain point les cellules | semblent avoir tendance à s’infiltrer dans les interstices conjonctifs. ”