André Jamin

“ Mais pour le kyste glandulaire, alors que la tumeur se développe lentement, insidieusement, alors que le maladc vient consulter lorsque la maladie est à sa période d’état, la tâche est très ardue.
La notion de lithiase biliaire est, nous l’avons vu, un élémént de diagnostic de tout premier ordre et devra être recherchée avec soin. Puis, comme signes importants, nous avons l’amaigrissement qui peut être rapide et considérable; il devra toujours faire penser à une lésion ayant son origine dans le pancréas. On surveillera les vomissements fréquemment observés ”

“ Les kystes du pancréas ont en général une évolu-tion lente. Certaines observations ont trait à des malades porteurs d’un kyste depuis vingt ans. Si les kystes traumatiques peuvent augmenter rapidement de volume, amener une càchexie progressive qui entràînera la mort du malade en peu de temps, ces faits sont assez rares.
La rupture est possible dans l’intestin, le péritoine, donnant des accidents mortels. On peut observer la transformation cancéreuse amenant alors la mort dans la cachexie. ”

“ L’erreur est à peu près fatale. Quénù et Chauf-fard même après étude très approfondie d’un malade, l’ont commise. Dans l’observation I, la tumeur présen-tait un frémissement de type hydatique très net, dû à un épanchement sanguin.
Les kystes pancréatiques ne produisent pas de déformations thoraciques aussi étendues que les kystes du foie ; de même, comme disait Trelat, les kystes hydatiques en évolution ne sont jamais fluctuants ; il est vrai qu’ils peuvent le devenir lorsque les hyda-tides sont mortes. Les phénomènes douloureux sont en faveur d’une origine pàncréatique. ”

“ La tumeur, mate, entourée de deux zones de sono-rité, lorsque le kyste ne siège pas en position haute, est un excellent signe. Enfin la ponction, rarement pratiquée ; on comprend en effet quelles hésitations peuvent naître en présence des dangers que peut faire courir au malade le moindre incident.
La radio peut être très utile, et les constatations qu’elie permet, sans autoriser à affirmer un kyste du pancréas seront suscepfibles d’orienter le diagnostic dans la bonne voie. ”

“ Au moment de soutenir notre thèse, c’est pour nous un devoir que nous remplissons avec joie d’exprimer notre gratitude à tous ceux qui, durant nos études médicales nous ont prodigué leurs conseils et nous ont fait profiter de leur expérience. ”

“ Cette tumeur volumineuse, dure, noueuse, occupe tout le pancréas. Une partie du kyste s’insère par une large base au voiéinage dü col de l’organe. Adhérences très solides avec les organes voisins (estomac, foie, duodénum) . La tumeur incisée est dure et ne présente pas dans son inténeur d’au-tres cavités kystiques. ”

“ Pathogénie.
Nulle question n’a été plus discutée que celle-ci. Toutes les hypothèses ont été émises et combattues, donnant lieu à de vives controverses. La question a été longuement étudiée à la Société de Chirurgie de Pqris, en 1911. Tout d’abord, comment agit le traumatisme ? En ouvrant les vaisseaux, produisant ainsi une hémor-ragie et en sectionnant les canalicuïes glandulaires, d’où collection de suc pancréatique. ”

“ C’est une malâdie de l’âge adulte : chez l’enfant^ elle est exceptionnelle ; on peut citer le cas de Guel-liot (de Reims) concernant une fillette de huit ans qüi présentait uné tumeur de la région sus-ombilicâle faisant penser à un kyste hydatique du foie. Après laparatomie, on s’est trouvé en présence d’un kyste du pancréas contenant environ un litre et deml de liquide brun rougeâtre ; il avait soulevé l’épiploon gastro-hépatique et adhérait en haut à la face infé-rieure du foie, à gauche à l’estomae, en bas au colon transverse abaissé.
La femme paraît plus souvent atteinte que l’homme. ”

“ S’ü s’agit de pseudo-kystes, ou faux kystes, sans paroi individualisée, on risque de léser les organes voisins qui seuls délimitent la tumeur. Si le kyste est néopla-sique, 1 impossibilte ou l’on se trouve d’extirper le pancréas dans sa presque totalité fera reculer le chi-rurgien. C est pourtant le seul cas où l’extirpation totale serait désirable.
Dans la plupart des cas, on se contentera de la marsupialisation ; apres évacuation du kyste par ponction, dissection des parois le plus soigneusement possible, on abouchera à la plaie cutanée et on pla-cera un gros drain. ”

“ Dans l’observation de Gade et Jourdanet, la tumeur pancréatique était immobilisée par la contraction des muscles abdomi-naux.
Mais le diagnostic le plus difficile est celui qui doit être fait avec les kystes hydatiques du foie. G’est l’erreur faite le plus souvent. Dans la majorité des observations, l’indicàtion portee pour le traitement opératoire est i kyste hydatique du fôie. La matite est la même, la tumeur se developpe sous les fausses côtes la fréquence plus grande de l’affection hépati-que fait que l’esprit est nécessairement orienté vers ”

“ Une erreur plus rare est celle qui consiste à confon-dre un kyste très volumineux, à parois minces, avec une ascite. C’est le cas de Sydney Phillips.
La douleur a pu faire faire des ereurs par sa diver-sité ; douleur de colique hépatique, de colique néphré-tique. Morestin, au congrès de chirurgie de 1905 a signalé un cas où on avait porté le diagnostic de gros-sesse extra-utérine rompue.
Une tumeur du côlon pourra, par la radiographie, être éliminée, de même un cançer du pylore. ”

“ La percussion donne des resultats difïérents suivant le siège de oette tumeur; si on a affaire à un kyste de situation haute, sa matite sera limitée en bas par la sonorité de l’estomac, en haut, elle Se confondra avec la matite hepatique. Si le kyste est en situation moyen-ne, il sera entoure de deux zones sonores, l’estomac en haut, le colon en bas. Enfin il est rare que l’on puisse trouver la figure schématique de la situation basse, SQ-norité du colon et sonorité de l’intestin grêle. ”

“ G’est cette paroi qui nous permettra de diffé-rencier les différents kystes ; c’est par l’existence ou au contraire par l’absence de cette paroi que nous ferons le diagnostic anatomique. Pseudo-kyste, si cette paroi est formée de tissu conjonctif ; kyste vrai dès qu’il y a des éléments cellulaires pouvant faire recon-naître un épithélium de revêtement. en dehors de toute néoformation. Distinction jcapitale qu’il convenait de préciser ; ce sont le plus souvent des pseudo-kystes qu^ l’on a l’occasion d’observer. ”

“ L’amaigrissement est marqué : une dizaine de kilos en quelques semaines ; une tumeur est apparue dans la région épigastrique ; la maladie est arrivée à sa période d’état.
Le symptôme capital est alors la tumeur. Celle-ci peut avoir un siège variable, tantot mediane, sus-om-bilicale, tantôt dans l’hypochondre gauche ou sous-ombilicale, suivant qu’elle est implantée au niveau de la tête, du corps ou de la queue du pancréas. Son volu-me est variable ; en général elle a la grosseur d une tête foetale, mais elle-peut être très volumineuse pou-vant simuler l’ascite. ”

“ On se rend compte alors que le kyste est situé au-dessous de l’estomac et au-dessus du côlon transverse. II adhère fortement au côlon, à l’épiploon et à la grande courbure. On dissèque et on résèque une portion de la poche de l’étendue de deux paumes de main. Le doigt intro-duit dans la cavité kystique montre que la cavité s’étend fort loin en arrière du côté du pancréas ; on sent nettement la naissance du tronc coeliaque. 11 est impossible de prati-quer une exérèse plus étendue ”

“ L’estomac dessine un croissant très franc enserrant dans sa concavité la masse arrondiè perçue a la palpaüon, repoussé en dehors et en bas. La petite courbure affecte ainsi une formc nettement géométrique de demi-cercle régulier ; l’estomac semble d’ailleurs souple ; la grande courbure, façi-lement mobile, présente quelques contractions ; on voit pas-ser quelques bouchées à travers le pylore. La masse arrondie qui déforme ainsi l’image gastrique ne se marque pas à la
radioscopie par une ombre nette ”

“ La glycosurie, la stéarrhée sont loin d’être des signes constants. Seul l’amaigrissement est assez souvent observé.
Le Dentu signale un gargouillement intestinal perçu par le palper au-devant de la tumeur. Mais c’est là un symptôme rare. On peut voir la coloration bronzée des téguments.
La ponction est dangereuse; on risquerait de bles-ser des organes importants; elle serait faitè au centre de la zone de matité.
On pratiquera la radioscopie, après insufflation de
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restomac ou du colon. ”

“ En insuffïant l’estomac, on constata que celui-Ci était en avant de la tumeur.
Rien dans les organes génito-urinaires.
Le diagnostie était à faire èntre tumeur du foie, de la vésicule, du mësentère et du pancréas. Le siège de la tumeur et l’absence de notions permettant de penser aux autres organes fit soupçonner un kyste du pancréas.
M. Bérard a employé dans ce cas le procédé de choix préconisé par M. le Professeur Poncet, c’est-à-dire l’inci-sion de la poche et la marsupialisation. L’extirpation amène, en effet, des hémorragies et des accidents qui la font rejeter. ”

“ La tumeur siège dans la cavité péri-tonéale, mais a contracté des adhérences avec le péritoine pariétal ; elle fait saillie au-dessus de la petite courhure de 1 estomac. Incisée, elle donne issue à environ 300 grammçs de liquide noirâtre, filant. Les parois de cette poche sont épaisses et le doigt introduit dans cette cavité descend pro-fondément derrière l’estomac où ii vient buter contfe une masse dure noueuse, qui paraît être le pancréas dégénéré. ”

“ Cettë lithiasè peüt ne donner aucün symptôme, et détet*mi-ner pourtant des lésions susceptibles de donher nais-sance à un kyste du pancréas. La lithiasé biliàire est d’ailleurs beaucoup plus fréquente que la lithiase pah-créâtique que l’on ne retrouve que rarement ; Nou« verrons au chapitre « Pathogénie », le mécanisme par lequel cette lithiase biliaire peut arriver à produire dës lésions de pancréatite chroriique, et ultérieurè-ment un kyste ou plutôt un pseudo-kyste du pancréàs. ”

“ II peut survenir une syncope, le pouls est petit, rapide, la tension est basse, les vomissements sont fréquents. La paroi abdominale est contracturée, sa palpation est douloureuse. C est le tableau du shock. Puis tout se calme, et alors apparaît un intervalle libre pouvant aller de quelques jours à plusieurs semaines. La tumeur épigastrique apparait, augmente progres-sivement de volume, le blesse recommence a souffnr, peut présenter des névralgies coeliaques, des vomisse-ments, de l’ictère.
Tout différent est le début de l’affection lorsque le
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traumatisme ne peut être mis en cause. ”

“ II est particulièrement fréquent chez des sujets présentant ou ayant présenté des signes de lithiase biliaire.
Le kyste néoplasique se reconnaîtra à la cachexie plus rapide, plus profonde, à la douleur plus vive.
• 5° L’évolution des kystes du pancrèas est longue. Le pronostic 'est bon, sauf pour le kyste néoplasique. Le pronostic est d’autant plus favorable que l’on
opère plus rapidement.
r—— , ———-11H
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6° Le seul traitement est l’opération chirurgicale. Le plus souvent, l’extirpation totale est impossible. On pratiquera la marsupialisation de la poche après laparotomie médiane. ”

“ L’erreur la j) lus fréquente se rencontre dans le kyste a situation haute ou il est pris pôur un kyste hydatique du foie. On se basera sur l’urticaire, la reaction de ^Weinberg, 1 eosinophilie, bien que ces éléments ne soient pas absolument cons-tants daris le kyste hydatique.
4° Le diagnostic de pseudo-kyste et de kyste vrai ne peut être affirmé qu’après laparotomie et examen hisiologique. Le pseudo-kyste sera soupçonne dans certains cas grâce aux notions étiologiques (trauma-tisme, pancréatite) . ”

“ De nombreuses autres causes ont encore été incri-minées : turngjjrs, ulcàres, du duodénum, ulcères du pylore, cancer du pancréas, pancréatite_chronique%
En réalife Fèïïologië est très confuse. On ne trouve dans les antécédents des malades aucun passé patho-logique. Notons toutefois que ce sont fréquemment des individus présentant une lithiase biliaire. La plu-part des malades observés avaient une vésicule conte- ”

“ Le début peut être insidieux ; le malade peut être un dyspeptique ancien, présentant ou non quelques douleurs épigas-triques ; il voit apparaître dans la région sus-ombili-cale une tuméfaction qui l’amène à aller consulter un médecin. ”

“ Suites opératoires simples : la malade est en bonne voie de guérispn.
Examen histologique (Dr Dunet) . — Le premier fragment prélevé au niveau de la paroi proprement dite du kyste est constitué uniquement par du tissu conjonctif adulte organisé en lamelles denses. En certains points, on note une infiltra-tion iriflammatoire discrète. II existe^. surtout du côté de la cavité, des capillaires abondants et dilatés. On ne trouve nulle part trace d’un épithélium de revêtement. ”

“ II faudra tenir compte également du lieu d’implan-tation du kyste, sur la tête, le corps ou la queue du pancréas. Le kyste de la tête sera le moins mobile.
La radioscopie devra être pratiquée, et pourra don-ner des renseignements de haute valejMtr en permet-tant à la fois d’éliminer des tumeurs des autres orga-nes, en particulier de l’estomac, et de déterminer la sîtuation du kj^ste. ”

“ Cette forme esl; ia plus rare. C’est le cas de l’observa-tion de Cade et Jourdanèt (1898) , de Lagoutte (1910) , de Quénu (1911) , plûs récemment de Santy (1920) , et de Cade et Bérard (observation II) .
D’autres fois le kyste occupe une position moyenne ; passant alors entrè î’estomac et le colon transverse, il refôule èn avant de lui répiploon gastro-colique. Lè kyste n’est plus alors séparé de la paroi que par le ligament gastro-colique. C’est la position la plus fré-quente.
fré-quente.
Quelquefois on observe un dédoublement du meso-colon transverse. ”

“ II en résulte un double processUs de distension et
de digestion des parois, un agrandissement progressif de la cavité et la formation d’un grand kyste. Dans un cas de M. Quénu, l’examen des parois du kyste n’a montré aucun revêtement épithélial.
C’est, semble-t-il, la pathogénie que l’on peut invo-quer dans notre observation II où le fond de la poche était occupé par un tissu pancréatique nécrosé sur une étendue de deux centimètres carrés. L’examen histo-logique n’a montré aucune trace de héoformation. ”