Paul Goursolas

“ Au toucher, col en situation normale ; aucune masse anormale ne plonge dans le pelvis. Cependant l’utérus n’a pas la mobilité qu’il présente dans une ascite.
Opération à St-Charles. A l’ouverture du ventre, on tombe sur des masses gélatineuses analogues à la gelée de pomme cuite ; il s’en écoule immédiatement cinq ou six litres, sans qu’on puisse apercevoir les organes abdominaux. Peu à peu, on voit apparaître les intestins recouverts de cette même gelée adhérente, au point qu’en l’essuyant avec de nombreux tampons, on n’arrive pas à l’en détacher entièrement. Le péritoine est épaissi. ”

“ PSEUDOMYXOME DU PERITOINE D’ÛRIGINE OVARIENNE
Femme, cinquante-cinq ans, multipare, opérée il y a six ans d’un kyste multiloculaire de l’ovaire droit. II y a six mois, violentes coliques, brusquement suivies de l’évacuation par le rectum d’une abondante masse de liquide, que la malade compare aux eaux de 1 am-nios. ”

“ A la palpation, les diverses régions de l’abdomen oiïrent une consistance homogène ; on ne sent pas de bosselures. La tumeur est élastique, et partout d une égale résistance. La fluctuation est très peu nette ; mêiiie, la sensation de flot à distance est le plus souvent absente. La ponction exploratriee, même avec un gros trocart et l’aspirateur, ne donne pas de liquide, ce qui frappe l’observateur, les signes constatés plus haut étant ceux d’une ascite ou d’un kyste uniloculaire sous îaible tension, dans lesquels le liquide s’écoule au contraire avec îacilité même avec les petits trocarts. ”

“ En résumé, sans vouloir apporter à ce diagnostic une précision qui nexiste pas dans la pratique, nous dirons qu’en présence d’un pseudomyxome du péritoine, c est avec Fascite et les kystes uniloculaires de l’ovaire que le chirurgien sera conduit à hésiter. Dans ces conditions, le diagnostic ne pourra guère reposer que sur des nuances. L’unilatéralité de la tumeur à ses débuts, l’absence de flot, îeront éliminer 1 ascite. L utérns examiné par le toucher est dans sa position normale, ce qui n’a pas lieu dans un kyste de l’ovaire. ”

“ On enlève à gauche, au niveau de l’ovaire correspon-dant, une petite masse kystique du volume du pouce, dont les kystes crèvent à la pression et à la traction. Pince et ligature sur le pédicule ovario-pelvien et sur le ligament large correspondant. L’utérus et l’autre ovaire ne sont pas gros et ne présentent rien d’anormal. Ils sont recou-verts de la même masse agglutinante qui tapisse toute la séreuse.
Le péritoine pariétal est épaissi, présente deux milli-mètres d’épaisseur et dans ses parties inférieures, un aspect nacré. On referme le ventre sans drainage. ”

“ II dégénère assez vite, disparaît par places et tombe dans la cavité du kyste où on retrouve les cellules au milieu de la substance muqueuse qui l’emplit.
Ces kystes ont la signification de tumeurs du tissu èpithélial ovarien, et il ne saurait en être autrement. Netzel et Wendeler vouclraient voir dans ces kystes ovariens cles myxomes qui provoqueraient du côté du péritoine une dégénérescence myxomateuse dont les masses gélatineuses seraient le résultat. ”

“ Au toucher, l’utérus est petit, plaqué contre la symphyse, indépendant de la tumeur. Le cul-de-sac de Douglas est comblé par une masse énorme, dure, qui remplit tout le bassin et reçoit intégralement les mouvements commum-qués à la masse abdominale. On conclut à une tumeur de l’ovaire, comprimant les uretères.
Intervention d’urgence le même jour. A 1 ouverture du ventre il s’écoule un liquide épais, gélatineux. On extiipe une tumeur énorme, molle, de l’ovaire gauche. ”

“ Presque toujours, on ne recueille que quelques parcelles d’une matière épaisse, ja'uriâtre, gélatineuse, trem-blotante, caractéristique, qui s’engage dans la canule et dont on peut îaire l’examen au microscope. Gette ponction est dangereuse du reste et dans plusieurs cas, a été le point de départ d’une péritonite qui a emporté la malade. ”

“ Au point de vue du pronostic, le pseudomyxome du péritoine est uno aiïcction grave. Quand la maladie s’est déclarée, elle progresse lentement et se termine invariablement par la mort.
Le pronostic est moins sombre cependant quc celui du cancer, la maladie îaisant des progrès ici, non par extension et généralisation comme dans le canccr, mais seulement par un processus d’ordre comparable à ce qui s’observe pour les papillomes et les verrues de ia peau. ”

“ R y a un an, la malade consulta un médecin de Saint-Etienne, qui conclut à un kyste de l’ovaire.
La malade na jamais eu de pertes blanches, n’a jamais été obligée de garder le lit ; elle n’a jamais eu de phase aigüe au cours de sa maladie. Mictions normales ; cons-tipation assez marquée ; jamais de diarrhée.
L’appétit est bon ; l’état général, assez bien conservé, quoique la malade accuse un léger amaigrissement. Pas de température. La malade vaquait d’ailleurs à ses occu-pations.
A l’examen, l’abdomen est augmenté de volume à peu près uniformément, mais non tendu ”

“ Dans ces cas, le kyste colloïde de l’ovaire, point de départ du pseudo-myxome du péritoine, est de nature et d’allure un peu particulières. II s’agit de kystes colloïdes dans lesquels l’élément épithelial prédomine sur rélément conjonctif, à tel point qu’ils se rompent pour ainsi dire au îur et à mesure qu’ils se îorment, se déversent dans la cavité péritonéale et vont ensemencer la séreuse, à la surface de laquelle se développeront les masses gélatineuses. ”

“ II suffit d’ailleurs d’une rupture très petite, qui peut disparaître ensuite sous des adhérences. Cette rupture peut être spontanée ou bien traumatique. Traumatique, elle peut être le îait d’une ponction ou d’une laparotomie, certains kystes se rompant d’ailleurs spontanérnent à l’air libre. Le plus souvent la rupture du kyste est spontanée et due soit à l’aug-mentation de volume par oedème du contenu colloïde, — et une torsion partielle pourra la produire — soit à une hémorragie dans le kyste, soit à une altération de sa paroi qui est pauvre en fibres élastiques et peut
^ .. ”

“ Werth, îrappé parles lésions depéritonite chronique, considère que les masscs gélatineuses qui recouvrent le péritoine ne sont point des metastasès. SelonWerth, ccs masses gélatineuses proviennent d’un kyste pseu-domucincux de fovaire qui s’.est rompu dans la cavité péritonéale, soit spontanément, soit traumatiquement au cours d’une laparotomie ; elles se répandent dans tous les recoins de la séreuse, la tapissent tant sur le îeuillet pariétal que sur le îeuillet viscéral de tous les organes internes. ”

“ « que la dégénération gélatiniîorme a une « puissance d’inîection beaucoup moindre que la dégé-« nération cancéreuse et qu’à ce point de vue on pour-« rait rapprocher la dégénération gélatiniîorme de la « transformation kysteuse des organes. G’est le moins « vivant de tous les tissus morbides ; il est surtout « moins vivant que le cancer dont la vitalité, comme « on le sait, est considérable ».
En 187'i,'Péan décrit cette maladie sous le nom de maladie gélatineuse du péritoine, sans préciser sa pathogénie. ”

“ Pour Goldscbwend la pathogénie de ces kystes appendiculaires est la suivante : Une inflammation localisée à la base de l’appendice entraîne la sténose complète de sa lumière ; peu à peu les masses mu-queuses sécrétées s’accumulent, dilatant l’organe de plus en plus et aboutissant à la îormation d’un kyste de volume variable. Finalement le kyste se rompt et la masse gélatineuse se répand dans le péritoine qu’elle ensemence. ”

“ « si l’on veut absolument « comprendre cette maladie parmi les cancers, il îaut « dire qu’elle en constitue la îorme la plus lente, la « plus inoffensive, qu’elle mérite au plus haut degré « le nom de cancer local, pour mieux îaire comprendre « qu’elle ne se révéle que par la tumeur et par les « troubles des îonctions dévolues aux organes qui « sont gênés par son développement ». ”

“ La cachexie est la termi-naison la plus îréquente comme dans les tumeurs cancéreuses ; cependant ici elle ne s’installe qu’avec lenteur en raison du peu de tendance qu’a l’afîection à se propager ailleurs que dans le péritoine. ”

“ La palpation ne permet de sen-tir aucune tumeur d’une façon précise. Toutefois on se rend compte que la dépression maxima quon peut obtenir est très limitée.
A la percussion, il existe de la sonorité dans toute la région sus-ombilicale ; la région sous-ombilicale présente une matité trés nette, mais dont la limite supérieure est difficile à préciser. Dans les flancs, sonorité à droite, matité à gauche. Les déplacements qu’on fait subir à la malade ne déterminent aucun changement de sonorité. La recherche du flot est négative. ”

“ Dans d autres cas, le début de Faffection est encore plus insidieux et la malade s’aperçoit seulement que son ventre grossit lentement. La tumeur est généralement unilatérale au début, mais ce signe important passe souveqt inaperçu des malades qui ne viennent se montrer au médecin que plus tard. Alors peuvent se produire des troubles abdominaux variables, tels que vomissements, diarrhée ou constipation. Au bout de quelque temps, la malade prend le facies abdominal ; le ventre, qui s’est accru graduellement, prend un développement considérable ”

“ Gràce à ces tractus, la substance gélatineuse est fixée et adhé-rente au péritoine, tant au îeuillet péritonéal qu’au îeuillet viscéral, surtout au niveau du péritoine pelvien, de telle sorte qu’il est presque impossible de l’en dé-tacher complètement. II subsiste toujours à la surîace de la séreuse une couche gélatineuse qui îait corps avec la séreuse elle-même. ”

“ Dans lcs cas de pseudomyxome du péritoine d’origine ovarienne, l’évolution du kyste de 1 ovaire se îait le plus souvent d’une îaçon latente et la rupture se prodüit généralement sans attircr l’attention.
Dans les cas de pseudomyxome d’origine appen-diculaire, il s’agit de malades, des deux sexes, présentant des crises abdominales douloureuses daris
Ia fosse iliaque droite, simulant des crises d’appen-dicite chronique et ce n’est ordmairement qu’à 1 intervention ou à l’autopsie, que la nature exacte du mal est reconnue. ”

“ Werth en 1884, publie deux cas nouveaux et précise à ce propos certains points touchant Fanatomie pathologique, la pathogénie et le pronostic de l’aiïection, et il donne à la maladie le nom de pseudomyxome. C’est sous ce nom, qu’ont été publiées depuis, un certain nomhre d’observations nouvelles par Netzel, Donat, Olshàusen, Swiecicki. En analysant toutes ces ohservations, on trouve tout d’ahord une première catégorie de cas, où la maladie semhle une maladie primitive du péritoine. On ne trouve pas de tumeurs des- organes ahdominaux, pas de kystes du
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côté de Fovaire à première vue. ”

“ Le traitement du pseudomyxome du péritoine consiste essentiellement, soit dans rovariotomie, soit dans rhystérectomie totale avec castration,pour mettre ia malade à l’abri des récidives dans l’autre ovaire. En même temps on évacue les masses gélatineuses du péritoine : on a même dû pratiquer des résections épiploïqucs.
L’opération nécessite la plus parîaite asepsie, le
péritoine étant très sensible à rinîection, du îait de la présence dans sa cavité de ces masses gélatineuses, qui constituent un excellent milieu pour la pullulation des microbes. ”

“ Quant à la séreuse elle-même, elle présente des lésions plus ou moins avancées de péritonite chronique avec, dans un stroma conjonctif épais, de nombreuses petites cellules rondes. Sur des coupes îavorables, on peut constater l’existence, au sein de. ces néoproductions, d’un épithélium cylindrique anaîogue à celui des kystes de l’ovaire. ”

“ Quelques autres observateurs tels que Rueder et Kretschmar, Donat et Sw^icki se rangent à ropinion de Werth.
Enfm Olshausen, Pîannenstiel (Yeit’s Handb. d. Gynâkol. III p. 135) , Fritsch et Gebhard considèrent le pseudomyxome du péritoine comme une néopro-duction par métastase. D’ailleurs, le îait qu’après l ex-tirpation delatumeur primitive, il peut aussi se repro-duire un pseudomyxome colossal dérivant de petites masses colloïdes qui ont soüillé la cavité péritonéale, corrobore certainement cette opinion. Fritsch en a ob-servé deux cas semblables. ”

“ A l’examen, abdomen volumineux, saillant et élargi.
[texte manquant]
Ascite dans la région para-ombilicale et clans les flancs. Matité ne se déplaçant pas. Pas de flot. Tumeur irrégulière, de consistance plus dure, au niveau des deux fosses iliaques.
Au toucher, utérus un peu abaissé et appliqué derrière la symphyse. Les culs-de-sacs, surtout le droit et le postérieur, sont effacés.Pas de mouvements communiqués de la tumeur au col. La masse pelvienne paraît fixe et immobile, les masses abdominales également.
Intervention le 10 octobre 1907. Ascite gélatineuse. Péritoine épaissi. ”

“ Quelques auteurs lui ont donné des noms plus précis, tels que ceux de cancer colloïde et de péritonite gélatineuse, mais ces expres-sions ont le tort grave, à notre avis, de prèciser la nature cle cette maladie, à laquelle il est encore bien difficile, dans l'état actuel de nos connaissances, d'assigner unc origine, une cause à peu près cer-taine. ”

“ Ces kystes généralement multiloculaires ont une paroi épaisse de 1/2 à 2 milümètres, parîois assez résistante pour ne pas Céder à des tractions énergiques, souvent mince et îriable comme une mince pellicule d’oignon et se déchirant avec la plus grande facilité : ils sont subdivisés par des cloisons très minces, parîois perforées, à surîace lisse.
Le contenu des cavités, gélatineux et tremblotant, îorme une masse cohérente qui ne peut s’écouler par une canule. ”

“ Ges lésions de péritonite chronique peuvent être, dans certains cas, prépondérantes, tels Jes cas observés par Werth. On comprend aisémentque laprédominance de l’un ou l’autre processus, péritonite chronique ou \ greffe, sera un gros élément dans le pronostic et l’évo-lution de la maladie. ”