Pierre Texier

“ Leur évolution est plus lente, les douleurs moins vivèfs. Dans tous les cas, la laparotomie s’impose, car il y a un égal danger à ponctionner les kystes hydatiques et les kystes du pancréas.
Le cancer du pancréas, et plus spécialement de la tete, s’affirme par l’âge du malade, l’évolution de la tumeur, la cachexie et la rétention biliaire fréquente. On devra songer aussi à un anévrisme. de l’aorte abdominale, d’au-tant plus que les puîsations peuvent être transmises à la paroi par l’intermédiaire de la tumeur. Mais l’expansion
manque, çomme ccla sc produit dans les cas d ectasie aortique. ”

“ L’occlusion intestinale aiguë- peut avoir une douleur plus diffuse, la température est au voisinage de la nor-male. Le pouls s’accélère en général pl.us tardivemeht que dans les pancréatites.
-Lorsque la tumeur est développée, il faut songer à toutes les tumeurs de voisinage.
Après s’être assuré que la tumeur abdominale est indé-pendante de la paroi, on mettra immêdiatement hors dé cause les organes du petit bassin : le sens du développe-ment de la tumeur et le toucher vaginal suffiront en général à convaincre qu il ne s’agit pas d’un kyste.de r’ovaîre. ”

“ La tumeur est fixe ; la pal-pation profonde est douloureuse.
Symptômes fonctionnels : le malade accuse des douleurs très nettes dans toute la région épigastrique, sensation de constriction violenté, irradiées à l’épaule droite et à la face interne -du bras.
La marche est difficile ; le décubitus dorsal, très pénible, provoque de la suffocation. Les fonctions digestives sont nor-males ; toutefois, après le repas, on note un peu de ballonne-ment gastrique.
Radioscopie : la coupole diaphragmatique du côté gauche est très élevée au-dessus de la poche gazeuse de l’estomac ”

“ Les pseudo-kystes du pancréas sont des inasses liquîdes unilocîilaires à développement progressif. Leur dimensiou varie en général du volume d’une tête de foetus à celui d’une tete d’adulte et peuvent même atteirïdre des pro-portions supérieures.
Kôite a pu distinguer plusieurs variétés de ces kystes suivant le paint où iis émergent de l’arrière cavité des épiploons pour se rappfocher de la paroi abdominale. Le type sous-hépato-gastrique est le plus fréquent, le kyste s’insinue entre la grande courbure de l’estomac qu’il repoùsse en haut 'et le côlon transverse qu’il abaisse. ”

“ Laparotomie : l’incision circonscrit la eicatrice que l’on excisé avec l’orifice cutané de la fistule. Le péritoine est cloisonné ; on suit le trajet de la fistule entre la face infériéure du foie et la petite courbure ; on est ainsi amené sur le pancréâs. On introduit dans le trajet fistuleux un stylet boutonné qui .pénètre plu-.sieurs centimètres dans la glande ; on cathëtérise sans aucun doute un çanal pancréatique. On résèque alors le trajet fis-tuleux et-tous les doutes sont levés lorsqu’on a sous les yeux l’orifice interne plongeant dans le pancréas. ”

“ Le diagnostic peut etre a fàire sbit avant l’apparitioiï de la tumeur, sôit lorsque celle-ci est développée.
Dans les cas où un traumatisme marque le début des accidents, les signes seront ceux des contusions de l’âbdo-men et rien surtout au début n’indique d’une façon spé-cialë 1 alteration pancreàtique. Pârfois il faudra tenir compte de la sialorrhée ou de l’existence d’une tumé-faction sus-ombilicale se développant précocement. ”

“ Les tumeurs rénales sont également plus latérales et plus mobiles ; en outre, des symptômes s’ajouteront du côté des urines, qui pourront guider le diagnostic.
La péritonite tuberculeuse est aussi à éliminer ; on se basera surtout sur la*rimitation de la tumeur, l’absence de fièvre, l’absence d'autres lésions abdominales, la recherche des signes de tub.erculose d’autres organës.
Les productions du mésentère ont une siluation mé-diane et sont flüctuantes. Leur mobilité est grande en général et ne sont pas influencées par les mouvements de la respiraüon. ”

“ Nos observations nous ont montré que dans les anlé-cédents des malades présentant dcs tumeurs pseudo-kysti-que&, il était possible de relever soit un traumatisme, soit une série de erises. douloureuses plus ou moins vives et plus ou moins espacées aboutissant un jour a une crise très mtense avec douleurs siégeant à la région épigas-trique et accompagnées de vomissements, soit une seule crise violente (observ. II) , à la suite de quoi se dévelop-pait une tumeur. ”

“ Bieniôt apparaît une distension de la partie supérieure de l’abdomen. Cette distensiori peut se géné-raliser.
Les vomissements, d’abord alimentaires, puis bilieux, ne font pas déïaui ; avec la douleur ils constituent les symptômes prédominants. .Le pouls est petit, fréquent, contrastant avec la température qui reste aux environs de la normale.
Le faciès est tiré, les yeux sont excavés, le nez pincé aiaasi que dams la péritonite. Cefte crise initiale, cataciys-mique, a pu souvent en imposer pour une péritonite par perforation. ”

“ Dans les eas où le pseudo-kyste est très volumineux, on pourra procéder comme dans robservation XIII : drai-nage par la paroi lombaire. Après incision de cette paroi, une longue pince introduite profondément dans la poche pàr l’ouverture abdominale servira de guide au bistouri pour pratiquer l’incision de la paroi postérieure ainsi déprimée. Deux drains seront laissés dans l’ouverture et l’abdomen fermé comme à rordinaire. C’est une méthode très dangereuse, à rejeter. ”

“ L’étude des observations recueillies aii cours des laparotomies effectuées après un traumatisme, a montré qu’il y a entre le traumatisme et là production du kyste une relation de cause à effèt.
L’affection débute au choc de la paroi et évolue d’une façon continue jusqu’à rapparition de la tumeur. Rien auparavant n’indîque un trouble fonctionnel de la glande ”

“ II faut tenir compte d’un traumatisme initial ou de signes antérieurs de lithiase bihaire compliqûée à un jmoment donné d’une histoire péritonéale aiguë au moment du premier accident pan-créatique qui a précédé l’apparition progressive d’une tumeur dp l’étage supérieur de rabdomen.
IV. —Le pronostic des pseudo-kystes abandonnés à eux-mêmes est grave. La mort dans un état de cachexie
V. — L mtervention chirurgicale les rend presque bénins. Lors de l’intervention, la découverte du tissu pancréatique nécrosé au sein du kyste permet seule quel-quefois d’étiqueter la lésion. ”

“ La palpation permet d’apprécier la forme, le volume et la consisfcance de çette tumeur. Parfois- ârrondie, lisse efc bien- limitee, elle est dans certains cas sans limites précises. Eile donne la sen-sation de rénitence et de fiuctuation. À la percussion, elle donne des zones- sonores et des zônes mates suivant la siluafcion des organes ereux par rapport à elle. Dans des cas on a pu constater à Tinspection des mouvements péristaltiques. ”

“ La palpation du reste de r.abdomen est négative. Le pou-mon et le coeur ne présentent rien d’anormàl. Les réflexes sont normaux. L’examen des urines ne révèle ni albumine, ni sucre,. ni pigments biliaires.
Intervent-ion le 22 mars 1921 (docteur Santy) :
Rachi-anesthésie. Une incision de cholécystectomie permet de constàter que cette tumeur était rétropéritonéale, situéè derrière rarrière-cavité des épiploons et recouverte par les yiscères abdominaux adhérents seul, le péritoine, situé au-dessus de la petite courbure de Testomac, était libre et fut incisé en ce point. ”

“ Trois procédps restent en présence : la marsüpialisation . en deux temps, la marsupialisation en un temps, la mar-supialisation avec drainage de la poche à travers la paroi lombaire. La marsupialisation en deux temps a disparu,; même au cours de Touverture d’une poche septique, depuis que l’on sait protéger ie grand péritoine.
Àussi proeède-t-oh én une seule fois à la marsupia-lisation du kyste. Après aseptisation de la paroi abdomi-nole et préparation du champ opératoire, on pratique l’incision soit sur la ligne ~ médiane, soit sui\ le point culminant dë la tumeur. ”

“ Symptômes taïdifs. -— Peü à peu les phénomèhes douloureux s’atténuent et les vomissements cessent. L’appétit revient peu à peu, les malades se eroient guéris. Cependant ils éprouvent autour de l’ombilic quelques douleurs ; ils mangent moins bien, ils maigrissent. Un mois ou deux après le traumatisme, parfois dès le lende-main (obs. I) apparaissent de nouveaux accidents dou-loureux et une tumeur épigastrique se moritre, augmen-tarit progressivement de volume. ”

“ L’estomac recouvre une partie de la tu-meur.
Le pancréas est plus facilement atteint par dessous le méso-côlon fransverse: Dans cétte région, juste au-dessus et à droite de l’angle duodéno-jéj.unal, une grosseur rouge sombre est trouvée, coxichée derrière le péritoine pariétal. La tumeur pancréatique est mise à jour et incisée ; il s’en échappe un lîquMe rougeâtre et quelques fragments d’une substance fria-ble que Fori juge être du tissu pancréatique nécrosé. La tête du pancréas esf ferme, tandis que le corps et la queue sont mous et friableS'. Le liquide de la cavité est drainé ”

“ Dès l’ouverture du péritoine on trouve quelques taches de bougie. La tumeur repousse restcmac en avant et l’aplatit. Elle bombe entre ce 'dernier et le côlon transver.se repoussé en bas.
Une ponction permet de recueillir trois litres d’un liquide ressemblant à du lait coupé. On agrandit rorifice de ponc-tion et on retire de la poche des débris blancs analogues à de la graisse’de boeuf cuite et refroidie. La poche est marsupia-lisée et drainée. II s’écoule un liquide ayant tous les caractè-res du suc pancréatique.
Le 26 mai, on injecte par la fistule un centimètre cube de pâte de Beck ”

“ II tombe, quelquefois perd connaissance. La douleur per-siste, tantôt sourde', tantôt aiguë et lancinante, conti-nuelle ou interinittente, siégeant au point contus le plus souvent autour de l’ombilic.
Elle s’accompagne de vomissements alimentaires et bilieux. S’ils sont précoces ils peuvertt marquer la cqnlu-sion de l’ëstomac ; tardifs, une heure après Laccident, ils paraissent marquer le débüt de la réaction périto-néale et s’accompagnènt souvent de météorisme abdo-rtiinal, de constipation ; mais la température reste nor-
male ou s’élève légèrement. ”

“ Traumatisme et nécrose apparaissent comme ies deux grandes eauses qu’il noùis fanat étudier.
I. PSEÜDO-KYSTES D’ORIGIiVE TRAUMATrQUET
Les lésions traumatiques du pancréas étaient considé-rées il y a quelques années comme une rareté. Les pro-. grès accomplis dans la chirurgie de eette glande, les interventions pius nômbrenses pratiqnées au cours des traumatismes abdominaux ont permis de remarquer que
le pancréas, malgré sa situation profonde, était îésë d’une façon relativement fréquente par des chocs d’une inten-sité modérée sur les régions épigastrique et hypocon-driaque gauohe. ”

“ Elle ne paraît pas suivre les mouvements de la respiration.
A la palpation : masse résistante, fluctuante, extrêmement tendue.
Percussion : matité dans touta l’éténdue de la tumeur dila-tant l’estomac par une potion de Rivière, il apparaît nette-ment situé en avant de la tumeur.
Les urines sont normales, comme quantité et comme qua-lité. Lë diagnostic porté est celui de kyste de ra,:rrière-cavité des épiploons. ”

“ Les coliques continuent, surtout après les repas.
Exameri à reûtrée - : le malade se présénte avec Tine 'tumé-faction de la région épigastrique, faisant une très forte saillie, mobile avec-la respiration, fluctuante profondément, non dou-loureuse, avec zones variables de matité et de sonorité. Elle paraît profondément située et sous anesthésie'on a^l’impres-sion qu’elle se continue avec le foie ”

“ Trois semaines environ après l’accidënt, il constata la pré-sence d’une tumeur allongée faisant saillie un peu au-dessus et à gauche de fombilic. Depuis, la tumeur n’a fait qu’aug-menter de volume. De temps en temps survenaient de violen-tes coliques, avec ballonnement et sensibilité de tout le ven-tre et point douloureux assez fixe au-dessous du mamelon gauche. Le malade est petit, d’aspect pâle et très amaigri. ”

“ Antécédents : rougeole et scarlatine dans renfance. Réglée à 14 ans. Mariée, a eu sept enfants, dont deux seulement sont vivants en Bonne santé. (deux morts de diarrhée infantile^* deux de broncho-pneumonie au cours d’une coqueluche ; un mort par accident) . ”

“ La matité dè la tumeur se continue avec.celle du foie.. La consistance est élastique. Perception du flqt transthoracique. Le diagnostic de-kyste hydatique est porté.
L’opération fut faite le 10 décembre. Ôn retire un litre et demi .de liquide translucide, louche et mousseux ; le kyste est desséché ; dans cé dernier temps, la gaze ramène des dé-bris de’ pancréas. Drainage de la poche. ”

“ A la marsupialisation, Arrou reproche deux inconvé-nients~ ; la fistulisation et rinfection de fa poche. Aussi conseille-t-il pour empêcher la production d’une inter-minable fistule de placer 4 ou 5 gros drains qu’on rac-courcira peu à peu. De cette façon, la poche se ferme bien sur son fond d’abord ”

“ Le 18 décembre 1920, douleur brusque au er.eux épigastri-que, vomissements, météorisme abdominal ; La température monte à 89°5. Dans les jours qui suivent, ictère léger. Le repos au lit fut nécessaire pendant trois semaines. L’état général est mauvais ;■ amaigrissement notable.
Etat à son entrée-: rétat généraï s’est amélioré, la malade a repris son poids normal.
Dans l’hypocondre droit, on sent une tumeur volümineuse emplissant toute ïa mortié-gaüche. Cette tumeur se continue avec le foie ; elle est mobile avec les mouvements respiratoi-res. ”

“ Après quinze jours; appa-raîtj accompagnée de quelques coliques, une tuméfaction pro-, gressive de l’hypocondre gauche.
Le malade entre à l’hôpital le 5 novembre 1919. La tumé-faction occupe l’hypocondre gauche et aussi l’épigastre. La
[texte manquant]
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tumeair est résistante, pas de ballottement l'ombaire, mate, indolore, immobile. Le reste du v-entre est sonore et la matité hépatique est un peu effacée par l’intestin refoulé.
Radiographie : ombre occupant tout l’hypocondre gauche, tout l’épigastre et refoulant le diaphragme en haut. ”