Cholécystectomie

“ La cholécystectomie totale est bien supérieure; c’est d’elle seule que nous parlerons. Elle devra être exécutée le plus tôt possible. En présence d’accidents douteux du côté de la vésicule, lorsqu’il s’agit d’un sujet âgé, présentant dans ses antécédents des manifestations de lithiase biliaire, l’idée du cancer doit se présenter; mieux vaut enlever une vésicule atteinte de cholécystite chronique que méconnaître un cancer à son début. ”

“ Il reste une dernière éventualité dont nous devons tenir compte quand nous avons à apprécier l'opportunité d'une cholécystectomie, c'est ce fait que la cholécystite chronique est trop souvent le chemin qui conduit au cancer de la vésicule. Rien de plus significatif que les chiffres qui ont été cités et qui montrent que le cancer vésiculaire s'accompagne de calculs dans 85 pour 100 des cas d'après Zenker, dans 95 pour 100 d'après Siegert, d'après Courvoisier dans 74 cas sur 84 cancers primitifs de la vésicule. ”

“ En dehors de ces cas, la cholécystostomie ne saurait être pratiquée utilement ; en présence d’un néoplasme trop étendu pour être traité par la cholécystectomie, mieux vaut s’abstenir s'il n’y a pas d’indications formelles et se contenter d'une simple laparotomie exploratrice.
Ce simple abouchement de la vésicule cancéreuse à la peau est loin d’être exempt de danger. La mortalité opératoire est considérable : elle s’élève à 26 % d’après la statistique de Terrier. ”

“ Après l'incision de la vésicule, on-aura fait une bonne exploration du cystique.
La fistule permanente, l'insuffisance du drainage, la persistance de la cause oblitérante font assez justement renoncer à la cholécystostomie au bénéfice de la cholécystectomie. L'opération est parfois difficile lorsqu'il y a des adhérences nombreuses; vous arriverez cependant à les vaincre en allant lentement, avec patience et méthode; mettez-y le temps. Du même coup enlevez la vésicule et le cystique. ”

“ Sans entrer dans la discussion toujours pendante des indications relatives de la cholécystectomie et de la cholécystostomie, nous dirons que pour notre part actuellement, nous jugeons que le plus souvent dans la lithiase purement vésiculaire, la cholécys-tectomie peut être pratiquée sans danger sérieux. Le chirurgien sait manier les compresses isolantes, limitant parfaitement le champ opératoire et les grandes incisions de Kehr ou de Mayo-Robson don-nent un jour merveilleux sur la face inférieure du foie. ”

“ Les chirurgiens anglais et américains, Mayo-Robson, Moyni-han, Deaver, ont recours à la cholécystectomie dans les cholé-cystites chroniques à parois rétractées et sans rôle fonctionnel, dans l’hydropisie etl’empyème de la vésicule. Richardson pense, au contraire, que dansles cas où la vésicule estàpeu près normale, à paroi souple, et lorsqu’elle est facilement accessible, l’ectomie n’est pas plus dangereuse que la cholécystostomie, etcommela guérison est plus rapide, c’est à elle qu'il donne la préférence. ”

“ C'est l'opération de choix quand il existe un obstacle invincible à l'écoulement de la bile dans l'intestin (pancréatite ou cancer) . Quand la persistance de la fistule est due à un obstacle calculeux, il ne faut pas hésiter à lever l'obstacle par une cholédocotomie précédée ou suivie de cholécystectomie. ”

“ Sans doute le danger n'est pas bien grand, on en sera quitte en liant le point qui saigne. Mais il vaut toujours mieux éviter de commettre celle petite faute, ne serait-ce . qu'au point de vue de l'exécution correcte de la ligature de l'artère cystique, dans la cholécystectomie. Dans un article récent paru sur celte question, Gosset el Desmarest semblent bien admettre que, dans les cas où la cystique est double, la cystique droite ne risque d'être laissée hors de la ligature que si l'on pratique la cholécystectomie de haut en bas ”

“ Peut-être, en s’appliquant à faire le diagnostic précoce de la nature de la lésion, on arrivera à des résultats plus satisfaisants, et l’on obtiendra des survies plus longues. Le cas de Hochenegg, où la malade eut une survie de trois ans, doit nous servir d’encouragement. L’amélioration notable de la santé et la disparition des douleurs sont des raisons suffisantes pour justifier actuellement la cholécystectomie, malgré la gravité de l’opération. ”

“ Dans 11 cas, le malade eut encore quelques crises légères avec ou sans ictère.
Deux opérés à qui l’on avait fait une cholédocotomie avec ou sans suture et une cholécystostomie ont eu une fistulemuqueuse. Ghez l’un, il existe en même temps une petite éventration. Aussi lui a-t-on proposé une cholécystectomie. II n’y a qu’un cas de fistule du cholédoque ; elle ne laisse échapper d’ailleurs qu’une très petite quantité de bile. ”

“ Savariaud reconnaît pourtant que la cholécystectomie de proche en proche peut quelquefois exposer au même^ danger. Quand on tire sur la vésiçule pour amener le cystique dans la plaie on peut couder le cholédoque et poser une ligature sur une anse de la voie principale.
Le moins dangereux de tous les proeédés est celui qui consiste à fendre de proche en proche la voie accessoire jusqu’à ce que l’on arrive au carrefour des voies bi-liaires, c’est-à-dire, jusqu’à ce que l’on voit sourdre la bile par le bout inférieur de l’hépatique. ”

“ On pense à un carcinome : cholécystectomie.
Mort le lendemain de l’opération. Examen de la vésicule : carcinome de la vésicule biliaire.
OBSERVATION XVI (Kehr, Eilers et Zücke, 1897.)
Femme 54 ans. Crises antérieures de coliques hépatiques. Actuellement : ictère, amaigrissement. Le foie est palpable. On sent sur le bord du muscle droit un cordon épais comme le doigt, se prolongeant en bas.
Laparotomie : Vésicule adhérente à l’estomac et au duodénum. Il existe une fistule gastro-biliaire; on suture l’estomac et l’on fait la cholécystectomie. ”

“ Nous ajouterons qu'en adoptant ce procédé de cholécystectomie il y a ici encore intérêt à faire porter la ligature au niveau du col de la vésicule après s'être rendu compte de la présence des deux branches de l'artère de chaque côté du col. C'est le seul moyen infaillible pour ne pas laisser hors de la ligature une des branches au cas où elles naissent isolément. Si, adoptant la technique de Kehr, on lie séparément chacune des branches de la cystique, au ras du col, on devra d'abord lier la branche gauche, qui se présente alors la première, puis la branche droite. ”

“ C'est FÉLIX TERRIER (1837-1908) , qui le premier dans un cas d'obstruction du cholédoque guérit son malade par la création d'une fistule duodéno-cystique. « Chacun sait du reste la part active et prépondérante que ce chirurgien a su prendre aux progrès de la chirurgie des voies biliaires soit par ses opérations ou ses publications personnelles, soit par les travaux de ses élèves. » (PAUL SEGOND, Traité de chirurgie, t. VII.) La cholécystectomie (ablation de la vésicule) faite d'abord par LANGENBUCII, puis par COURVOISIER et TIURIAR; et en France par TERRIER et Cu. ”

“ STATISTIQUE DE GARRÉ
ventions montre les bons résultats de Ja taille idéale et de la cholécystectomie en face de ceux de la cholécystostomie. La cholécystendyse surtout donne des résultats éloignés parfaits ; les suites sont fort simples; il n’y a pas d’adhérences à la paroi abdominale antérieure (ce que ne donne pas la stomie même drainée à JaPoppert) ; pas d’éventration. Quant à l'infection de la bile, elle disparaît aussi rapidement que par le drainage si on enlève les corps étrangers. La cliolécystectomie a aussi de nom-breux avantages sur la eliolécystostomie. ”

“ Quelques chirurgiens com-mencent leur intervention par l’ablation de la vésicule ; d autres, au contraire, préfèrent conserver cet orgahe pour arriver plus facilement sur le cholédoque. Les uns amorcent sa libération au niveau du canal cystique ; les autres, au contraire, l’abordent par le fond. Je neveux pas entrer dans le détail de ces diffé-rentes manoeuvres. Par contre, je crois utile d’insister sui un procédé qui est très en faveur ici : j’ai nommé la cholécystectomie sous-séreuse. ”

“ OBS. 54. — Calculs et empyème de la vésicule. Calculs du cholédoque avec ictère. Cholécystectomie et drainage du cholé-doque. — La malade revient au bout de deux ans. Elle a conti-nuée à avoir des crises hépatiques, une fois même avec ictère. A l’opération, on trouve une vésicule deux fois plus grosse qu’une vésicule normale (malgré la première cholécystectomie) . Calculs du cholédoque. Cholécystectomie avec drainage de l’hépatique. Guérison. ”

“ La vésicule adhérant au foie et au côlon, M. Delore pratique une cholécystectomie sous-séreuse, en enlevant le cystique jusqu'au cholédoque. La cavité sous-séreuse est mar-supialisée par suture de son ouverture à la paroi abdominale. Cette conduite est appliquée systématiquement par M. Delore, toutes les fois qu’elle estpossible. Enfin la cavité est tamponnée avec une mèche, tandis que le reste de l’incision abdominale est refermée à deux plans. ”

“ Incision de Kehr. La vési-cule, distendue, épaissie, laisse percevoir des calculs à son inté-rieur. Cholécystectomie sous-séreuse. On arrive ensuite, en incisant le cystique, jusque sur le cholédoque ; on enlève de ce conduit avec la curette, un calcul de la grosseur d’une noisette. Chasse biliaire avec la seringue. Drainage du cholédoque. Enfouissement du drain au-dessus du lambeau péritonéal qui résulte de la cholécystectomie sous-séreuse. ”

“ Etant d’onnée la situalion du foie, la cholécystectomie est impos-sible. Aussi, fait-on une cholécystostomie, avec exti’action des càlculs, en fendant de haut en bas, d’abord la vésicule, puis lc cystique, jus-qu’au cholédoque qui est ouvert. Rien dans le cholédoque a l’explo-ration ”

“ Puisque nous pratiquons la cholécystectomie pour une suppuration en évolution, nous devons redouter l’effraction dans la profondeur, de la vésicule, par cette manoeuvre de divulsion du diaphragme sépa-rateur. Gette crainte est d’autant plus justihée qu on aura exécuté une cholécystostomie avec fixation primitive et ouverture secondaire, et qu’on ne pourra plus par un doigt glissé en dehors et sous la vésicule, s’assurer que l organe n’est plus ainsi opératoii ement perforé vers sa partie profonde sous-hépatique. ”

“ Celle-ci sera réservée pour les cas où l’on n’a pas fait le diagnostic de la cause de la péritonite.
Une fois le péritoine ouvert, dans tous les cas où la chose est possible, c’està la cholécystectomie qu’il fau-dra donner la préférence. Qu’il s’agisse de cholécystite ulcéreuse ou de cholécystite gangréneuse perforée, il est bien évident que leur ablation s’impose. Seul le mauvais état du malade pourrait contre-indiquer cette opération et nécessiter la simple cholécystostomie. ”

“ Reconnaître l’existence d’une vésicule calculeuse en sablier peut être très facile et sans grande impor-tance, ou très diffîcile et avoir une importance consi-dérable dans la cure de la lésion. Tout dépend de l’opération que le chirurgien veut ou peut exécuter, cholécystectomie ou cholécystostomie. ”

“ Pour les autres, c’est à l’avenir qu’il appartient d’en donner une confirmabon plus ou moins étendue.
Traifcement chirurgical. — Dans les statistiques que nous avons réunies à la fin de ce travail, nous avons trouvé 54 cas de cancer de la vésicule traités par la cholécystectomie simple ou par la résection si-multanéede lavésicule, d’une portiondu foie, dupylore du côlon ou du duodénum. ”

“ En résumé, dans tous les cas de cholécystite chro-nique, où la vésicule présente des altérations telles que son fonctionnement parait en êtregêné, il fautrecourir à la cholécystectomie, mais on ne doit jamais la prati-quer, sans s’être assuré qu’il n’existe pas d’obstacle au cours de la bile dans le cholédoque ou au niveau du pancréas. II faut enlever la vésicule, parce qu’elle constitue un foyer d’infection susceptible de donner lieu à de nouveaux accidents et parce que sa muscu-lature modifîée n’est plus capable d’assurer sonévacua-tion eomplète. ”

“ De mème, j’ai suffisamment insisté sur les avantages de la cholécystectomie el du drainage de l’hépatique. J’en ai donné, à dilïérentes reprises, les indications et les contre-indications. De tout ce que j’ai dit, il résulte bien que ce sont les deux interventions de choix dans le traitement de la lithiase biliaire. Si l’on fait abstraction de quelques cas d’urgence dans lesquels la gravité de l’état général du malade inspire quelquefois une intervention rapide, telle qu’une simple cholécystostomie ”

“ Duval. Blessure opératoire des conduits biliaires. Bull Soc. Chir., 15 oct. 1919, p. 1298.
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D’après Savariaud (1) , les blessures accidentelles de
1 hépato-cholédoque sont loin d’être rares dans le coürs de la cholecystectomie. 11 déclare qu’elles s’observent moins fréquemment dans la cholecystectomie ordinaire que dans la cholecystectomie rétrograde. Dans le pre-mier cas, c’est en faisant des tractions sur la vésicule
qu’on attire une anse de riiépatocholédoque. ”

“ Le dernier groupe de faits renferme 6 cas plus ou moins compliqués, dans lesquels on fit en même temps que la cholécystectomie, la résection d’une partie du duodénum (Czerny : mort) ; la résection partielledu foie et du côlon (Kehr, Albertin) ; la résection partielle du foie, du grand droit et du pylore (Mayo-Rohson) ; la résection partielle du foie et du pylore (Kehr) ; la ré-section du cholédoque, une gastro-entérostomie et une cholédoco-entérostomie (Czerny : mort d’hémorragie le deuxième jour) .
La mortalité est ici de 33pour 100. ”

“ OBS. XIV. — Cholécystite chronique. Cholécystectomie sous-séreuse (Delore) . Guérison.
Femme, soixante-cinq ans. Troubles digestifs anciens ; jamais d’ictère, ni de coliques hépatiques. On sent, au palper, une grosse vésicule. Foie abaissé. Diagnostic : cholécystite chronique par hépatoptose et coudure du cystique.
20 septembre 1907. — M. Delore pratique une cholécystec-tomie sous-séreuse. La vésicule, très dilatée, contient environ 5oo grammes de bile; elle est fixée sur la face convexe du foie et nettement coudée. ”