Georges Hanin

“ La seconde, au contraire, avoisine le col de la vésicule biliaire, et présente un orifice par où a été introduit le tube à drainage ; elle communique d’une part avec le canal cystique qui est perméable dans toute son étendue ainsi que le conduit cholédoque ; d’autre part, elle est séparée de la loge supérieure par un rétrécissement environ du calibre du petit doigt qui est dû aux adhéiences épiploïques signalées. Lépiploon est épaissi et induré.
II n’existe pas de perforation intestinale ; pas d’hémorragie ; et la mort semble due à la péritonite. ”

“ Sans doute, toutes les fois qu’on a pratiquée une simple ouverture d’un empyème vésiculaire, on redoute la longue persistancede la fistuleconsécutive, lorsque la bile ne s’écoule pas au dehors, témoignant du bon fonctionnement du draînage inférieur par le cystique et le cholédoque. Mais par des topiques appropriés, des injections modificatrices, des cauté-risations à la teinture d’iode et au nitrate d’argent, toutes manoeuvres ayant pour but de détruire la muqueuse vésiculaire, on arrive peu à peu à tarir la sécrétion muco-purulente et à amener l’accolement des deux faces du conduit. ”

“ En effet, il sulfit qu’il existe un calcul du cystique ou que sous l’influence de l’infeetion de la muqueuse du col et du cystique, le canal d’évacuation soit bouché, pour que jamais les liquides muco-purulents de la vésicule puissent s’écouler dans le cholédoquc. G’est un fait habituel dans toutes les vieilles cholé-cystites calculeuses non ratatinées par la sclérose. ”

“ On sait avec Hartmann « qu il est inutile de faire, dans tous les cas, une opération complexe ; que dans le plus grand nombre, une opé-ration simple suffit; que ce qui est nécessaire, c’est d’aller partout où se trouvent des calculs et de les enlever tous. »
Mais encore faut-il être bien sùrd'être allé partout où se trouvent des calculs et de les avoir tous enle-vés, pour se contenter d’une cholécystostomie ; or, il est une modification, anatomique et surtout patho-logique de la vésicule, qui en fait une sorte de boîte à double fond, nous voulons parler de la « vésicule en sablier. » ”

“ II est impossible au doigt, d’en explorer les récessus les plus profonds, sans compter que la paroi abdominale, parfois si épaisse chez les femmes hépatiques, diminue encore la longueur de l’index. Ce n’est pas avec une curette, avec des pinces-tenettes, une sonde cannelée, etc., qu’on reconnaîtra la cloison transversale, si elle est complète, ou percée d’un orifice de communication plus ou moins étroit. Partout l’instrument rencon-trera une paroi molle qui jouera le col de la vésicule distendue, et on sait qu’il ne faut pas espérer s’en-gager ainsi à l’aveugle dans le canal cystique. ”

“ Le mécanisme de production de la biloculation de la vésicule n’est pas univoque. II existe des vésicules bilobées à la naissance, soit que cette forme se soit produite naturellement au cours de l’évolution du réservoir biliaire, soit qu’elle résulte d’un processus inflammatoire ayant touché les voies biliaires, au cours de la vie intra-utérine du sujet. De la vésicule en sablier d’origine congénitale, nous n’avons trouvé dans la iittérature médicale que deux observations, l'une de Meckel, l’autre de Raynal. ”

“ Sans entrer dans la discussion toujours pendante des indications relatives de la cholécystectomie et de la cholécystostomie, nous dirons que pour notre part actuellement, nous jugeons que le plus souvent dans la lithiase purement vésiculaire, la cholécys-tectomie peut être pratiquée sans danger sérieux. Le chirurgien sait manier les compresses isolantes, limitant parfaitement le champ opératoire et les grandes incisions de Kehr ou de Mayo-Robson don-nent un jour merveilleux sur la face inférieure du foie. ”

“ Reconnaître l’existence d’une vésicule calculeuse en sablier peut être très facile et sans grande impor-tance, ou très diffîcile et avoir une importance consi-dérable dans la cure de la lésion. Tout dépend de l’opération que le chirurgien veut ou peut exécuter, cholécystectomie ou cholécystostomie. ”

“ L’ouverture de la vésicule agrandie avec le doigt, on en retire un calcul du volurne d’une noisette avec facilité. PIus loin, se sent un autre calcul, mais à travers une sorte de paroi membraneuse, aussi doit-on puvrir plus largement la vésicule. Par un orifice semblant situé sur sa paroi inférieure à bonne distance de ce qui semble le fond de la vésicule, on passe une bougie en gomme, à bout olivaire des nos 4 et 5, stérilisée. Celle-ci s’engage profondëment et l’on sent très faeilement son frottement sur’des calculs situés plus avant. ”

“ Le champs opératoire étant bien protégé par des com-presses, le chirurgien n’hésite pas à fendre très largement le fond de la vésicule, à en explorer l’intérieur à la vue et au toucher.Un doigt de la main gauche introduit dans l’organe, tandis que les doigts de la main droite en palpent la surface, il est aisé d’apprécier l’épaisseur des parois, leurs récessus, Jeur cloisonnement. ”

“ Sans doute, souvent, dans le cours d’une cholécys-tostomie pour empyème vésiculaire calculeux, l’opé-rateur reconnaît avec le doigt ou avec la curette Lexistence de calculs plus ou moins enchâtonnés dans les parois épaissies de la vésicule, ou bridés par des valvules faisant éperon dans l’intérieur de l’organe, II les dégage alors avec soin et les fait jaillir au dehors. Mais dans la véritable vésicule en sablier, il existe une cloison étanche entre deux com-partiments superposés de la vésicule distendue, qui arrête absolument les investigations du chirurgien. ”

“ D'autre part, il est de règle de ne lier le cystique qu’après s’être assuré par le cathéterisme que Jes voies biliaires sous-jacentes sont libres et récoule-ment immédiat de la bile montre qu’il n’existe pas à ce niveau, de diaphragme formant barrage.
Le plus souvent, ce sera à l’examen de la pièce, que le chirurgien découvrira cette curieuse disposi-tion de la vésicule en sablier. (Observation XI. M. Tixier) .
Mais il est cependant des cas, surtout chez l’homme, où il est défendu de tenter immédiatement la cholécystectomie. ”

“ Puisque nous pratiquons la cholécystectomie pour une suppuration en évolution, nous devons redouter l’effraction dans la profondeur, de la vésicule, par cette manoeuvre de divulsion du diaphragme sépa-rateur. Gette crainte est d’autant plus justihée qu on aura exécuté une cholécystostomie avec fixation primitive et ouverture secondaire, et qu’on ne pourra plus par un doigt glissé en dehors et sous la vésicule, s’assurer que l organe n’est plus ainsi opératoii ement perforé vers sa partie profonde sous-hépatique. ”

“ On incise à ce niveau, en raqnette, le péritoine (incision du procédé Tixier) et on poursuit la dissec-tion de cette poche dans la profondeur. Ligature de la cystique. Bientôt on découvre le canal cystique qui a son calibre normal, on le fend jusqu’au cholé-doque, qui est exploré avec une bougie à bout oli-vaire qui pénètre facilement dans le duodénum. Exploration de l’iiépatique, qui est normal. On intro-duit deux drains, l’un dans le cholédoque, l’autre dans l’hépatique, car on veut draîner complètement ce foie, depuis si longtemps malade.
La vésicule est enlevée ”

“ L’apparition secondaire tardive de la bile, au niveau d’une bouche de cholecystostomie est si fréquente, que, sur ce seul signe de la coloration non bilieuse du pus, on n’a pas le droit de diagnostiquer immédiatement un calcul du cystique,ou un cloison-nement de la vésicule, en sablier : il faut attendre.
bj Lorsque la cholécystostomie est exécutée
suivant le procédé de Voiiverture primitive, et de la fixation secondaire, l’exploration minutieuse, immé-diate, de la cavité vésiculaire est plus aisée. ”

“ En résumé, la vésicule normale subit une altéra-tion pathologique minime amenant de la lithiase, et ht formation d’un gros calcul, ou de quelques petits calculs agglomérés en un point limité de l’organe. A la suite de la lithiase, reproduit de la cholécystite, l’inflammation subaiguë retentit sur la vésicule, ame-nant la rétraction de ses parois, plus marquée au niveau du calcul, ce qui conditionne la formation d’un rétrécissement entre la partie enserrant le calcul, et la partie libre. ”

“ « Par l’ouverture du canal cystique, j’essayai, mais en vain, avec une bougie olivaire des nos 3 et 4, de pénétrer jusque dans le cholédoque. Je n’éprouvai pas la sensation d’un arrêt produit par un calcul, mais je tombai dans un cul-de-sac résultant très probablement de i’oblitération du canal cystique.
« D’ailleurs, il ne reflue pas de bile par le canai cystique, débarrassé de cetroisième calcul ; ce canal me paraît donc oblitéré. » ”

“ Quelques adhérences péritonéales réunissent la portion de la vésicule, voisine du canal cystique, avec les faces antérieures et supérieures du duodé-num, au niveau de J’angle de sa première avec sa deuxième portion.
La vésicule est petite ; elle a le volume d un très gi-os pouce d’adulte. Le palper permet de constater au niveau de son col l’existence d’un calcul du volume d’une très forte noisette. ”

“ Les lèvres de 1’incision vésiculaire sont fixées aux apo-névroses et non à la peau. Avec unecurette, on retire quatre ou cinq petits calculs à iacettes, gros comme des grains de blé. Au fond de ia cavité vésiculaire est amassé un muco-pus très épais. Pas de biie. Une sonde cannelée introduite profondément ne pénètre pas dans le cystique, mais c’est si exceptionnel de pouvoir faire cette exploration à travers la vésicule ! On n’insiste du reste pas, car ii n’y a aucun symp-tôme d’obstruction du cliolédoque : ni ictère^ ni décoloration des fèces, etc. ”

“ D’autres fois, les signes de suppuration locale sont intenses, iarge gâteau de péricholécystite, oedème de la paroi, et, ce que la nature réclame, c’est une simple évacuation du pus contenu dans la vésicule. Le chi-rurgien ne doit exécuter que le draînage de l’em-pyème calculeux. La cholécystostomie s’impose. ”

“ On lie le cystique, on ferme tout par gros revêtement péritonéal. C’est la cholcéystectomie idéale.
Pour assurer le bon fonctionnement de l’estomac, on pratique de suite une gastro-entéro-anastomose postérieure Von Hacker.Eermeture totale du ventre sans drainage. La malade quoique cardiaque a très-bien Supporté l’opération, mais est longue à se réveiller et est assez choquée.
Exanien de la pièce. — La vésiculè, à parois peu
épaisses, est divisée en deux* étages inégaux ”

“ Au contraire, à droite du ligament suspenseur, entre le foie et le diaphragme, existent des mem-branes semblant de formation nouvelles, très peu résistantes et teintées en jaune par la bile.Àu niveau du colon transverse et de la vésicule biliaire, il y a des adhérences plus anciennes, dures et infiltrées de sa ng.
La vésicule biliaire est épaissie et ne contient pîus de bile, elle est bridée par des adhérences ; et celles-ci, s’étendant du colon et de l’épiplpon au foie, étranglent la cavité de la vésicule biliaii e et la divi-sent en deux loges. 1^’une répondant au fond de la
. ”

“ Poui’ toutes ces raisons^ la méconnaissance t!e Pexistence tl une vésicule en sablier au cours d’une cholécystostomie, doit être considérée comme une source de complications post-opératoires ennuyeu-ses, et même graves.
TRAITEMENT
Une seule opération assure la guérison radicale et ■définitive de la cholécystite calculeuse en sablier ; la eholécystectomie. L'ablation de l’organe peut être primitive, c’est l’idéal ; elle s’imposera d’autres fois comme opération secondaire. ”

“ Dans la vésicule, divisée en deux parties par un étranglement, la poche anté-rieure seule avait été draînée, et la poche postéi ieure contenait encore de volumineux calculs et entrete-nait l’infection. Cette forme de vésicule à deux loges séparées par un étranglement médian, et ressem-blant à un sablier, d’où le nom de vésicule en sablier, fut encore rencontrée par M. Tixier chez une malade de son service de l’Hôtel-Dieu ; mais cette fois, instruit par le premier exemple, il put faire le diagnostic de sablier, et pratiquer d’emblée la cho-lécystectomie. ”

“ Elle est un peu sensible à la pression prolongée, on ne la re-trouve pas en arrière dans la losse lombaire et le palper ne permet pas de dire qu’il existe là une tumeui tlans le sens pi'opre du mot. A ce niveau existe une submatité, qui est séparée de la zone de matité hépatique par une bande plus sonore, parais-sant répondre au colon transverse.
Quant à la matité hépatique, elle n’est pas aug-mentée. ”

“ Lorsqü’au contraire une deuxième poche contenant des calculs, persiste au-dessous de la poche supé-rieure draînée, l’inflammation vésiculaire est entre-tenue indéfiniment. De temps à autre une cicatri-sation superficielle peut s’établir au niveau de la peau et fermer momentanément la fistule. ”