Gabriel Bordes

“ II existé aussi une hydrocholécystite intermittente étudiée par MM. Jaboulay et Villard. La vésicule se sur-distend, puis se vide tout d’un coup.
Ainsi, quand la dilatation est très rapide ou consi-dérable, la paroi vésiculaire est très amincie ; dans les cas d’hydropisie lente, au contraire, elle devient fibreuse et s’épaissit, présentant des lésions de cholécystite sclé-reuse. Elle existe également en dehors de la lithiase (obstruction du cystique, tumeur, polype, cancer) . ”

“ Le péritoine est transformé par les fausses membranes en une série de cellules qui chacune sout plei-nes de pus. Celui-ci a le caractère du pus trouvé pendant l’opération, il est fortement teinté par la bile.
Perforation de la vésicule biliaire qui contient un calcul volumineux. Les bords de l’ulcération sont irréguliers, amincis. La vésicule apparaît partout ailleurs avec des parois épaisses. La muqueuse est villeuse, avec des petites hémorragies sous-muqueuses.
Le cholédoque est absolument libre. Rien à l’appendice. L’estomac est plein de matière noirâtre, mais il n’y a aucune lésion. ”

“ Les notions d’âge sont tout autres. C’est en effet chez les vieux calculeux, dont la vésicule est altérée, friable, dont les voies biliaires (surtout le cystique) sont obs-truées que la rupture de la vésicule se produit le plus souvent. Presque toujours il s’agit donc de personnes âgées de 50 ans et plus ayant plus ou moins des antécé-dents hépatiques.
La colique hépatique est rafféction, dont tous les malades ayant présenté des ruptures de la vésicule, ont le plus communément souffert. ”

“ Quelquefois la paroi de la vésicule est calcifîée. Nous verrons quand nous étudierons les lésions péritonéales que la face péritonéale de la vésicule présente souvent des adhérences de péricholécystite, adhérences qui joueront un grand rôle dans révolution des accidents dus à la perforation. ”

“ II arrive souvent, en effet, si un calcul ne vient pas obilté-rer rorifice, que la vésicule se vide et se rètracte quand elle n’est pas sclérosée ou ne contient pas une trop grande quantité de calculs.
La perforation peut alors paraltre beaucoup plus petite qu’elle ne l’est réellement. Son aspect est varia-ble: c’est tantôt une déchirure, quelquefois fort éten-due (obs. XXX) , longitudinale ou transversale, à bords plus ou moins déchiquetés par l’éclatement; tantôt au contraire c’est un orifîce arrondi, à bords indurés, taillés à pic et qui correspond au fond d’un ulcère de la face interne. ”

“ De larges applications de glace et des lavements de sérum semblent relever un peu la malade, que i’on avait hésité à opérer dès l’entrée, à cause de sa faiblesse.
Après vingt-quatre heures, est pratiquée (avec anesthésie prudente à.l’éther) une laparatomie médiane de part et d’autre de l’ombilic. Le côlon transverse, énorme, livide, se présente aussitôt dans la plaie ; il est incisé pour faciliter l’exploration des autres anses : peu de liquide stercoral s’écoule, avec beaucoup de gaz. ”

“ Dansles formes suppurées, le liquide estgénérale-ment d’une abondance médiocre, mélangé de bile, de pus, de sérosité péritonéale. Quelquefois il y a une quantité assez considérable de sang (observation de Leared) .
Le liquide n’occupe pas toujours toute la cavité péri-tonéale. Lorsqu’il vient de la vésicule, il a une ten-dance à s’accumuler dans la partie droite de l’abdo-men, grâce surtout àla présence du méso-côlon trans-verse et ascendant. C’est ainsi qu’il peut se collecter dans la fosse iliaque droite et donner lieu à des erreurs de diagnostic avec l’appendicite. ”

“ Une exploration plus complète du rein et du foie est remise à quelques jours, lorsque l'état général se sera amé-lioré.
Pendant une semaine la température s’abaisse, mais le sphacèle de la paroi progresse vers la région fessière où il faut inciser une nouvelle collection. Les urines se font de plus en plus rarès et chargées. Une broncho-pneumonie emporte la malade avec crise d’urémie asphyxique, le 9 février.
A l’autopsie, on reconnaît quele phlegmon s’est developpé en arrière de la vésicule biliaire qui est perforée. ”

“ Tantôtil y a simplement du pus, tan-tôt il y a mélange d’une certaine quantité de bile, tan-tôt il y a des slades intermédiaires entre l’hydropisie et l’empyème, et la vésicule contient un liquide hydro-pique contenant des stries de muco-pus. Presque tou-jours il y a un calcul obstruant le canal cystique.
Très souvent la paroi est mince, quelquefois elle est épaissie ; en somme, fréquemment, à l’empyème s’as-socient des altérations pariétales préparant soit la per-foration, soit la rupture. Disons pour terminer qu il y a souvent alors des adhérences avec les organes voisins. ”

“ Le diagnostic, lorsque les malades apportent eux-mêmes leurs calculs ou lorsque l’exploration est pos-sible par une fîstule déjà formée, est assez facile. Mais il est très malaisé, lorsque la fîstule ne laisse échap-per aucun calcul et qu’eile siège par exemple en des points très éloignés de la région ombilicale (voir obser-vation Jaboulay et observation Bérard) , d’autant que souvent fétat général du malade est mauvais, qu’il est amaigri, quelquefois cachectique. On conçoit que le diagnostic du néoplasme puisse être fréquemment fait quand cette cachexie est très prononcée. ”

“ C’est ainsi qu’il peut se former des abcès sous-hépatiques, des collec-tions dans rarrière-cavité des épiploons, des abcès sous-diaphragmatiques. Dans la majorité des cas, la péritonite est sous-hépatique. Elle siège à droite de l’hiatus de Winslow et ses parois sont fournies par la face inférieure du foie, la vésicule, le côlon transverse, souvent aussi le duodénum et répiploon. La paroi abdo-minale et des anses agglutinées peuvent aussi contri-buer à limiter cette poche. Elle occupe parfois presque tout l’hypocondre droit. ”

“ La variété la plus simple « de vésicule calculeuse comprend les faits où la vési-« cule ne présente aucune altération appréciable et « dans lesquels, à part rexistence de calculs à son « intérieur, elle est restée normale. II n’est pas très « rare de rencontrer à l’autopsie de sujets morts d’af-« fections diverses de ces vésicules calculeuses sans « lésion apparente. L’examen histologique a confirmé « d’ailleurs que la paroi d’ime vésicule calculeuse peut « être absolument saine. II peut y avoir lithiase vésicu-« laire sans cholécystite calculeuse » (Guéniot. Thèse de Paris, 1903) . ”

“ La symptomatologie des accidents de rupture dans le péritoine libre est celle de la péritonite généralisée : les symptômes sont trop connus pour que nous insis-tions. Quant aux formes d’abcès péritonéaux, c’est en un mot toute la symptomatologie des abcès sous-phré-niques.
La rupture jdans les viscères amènent quelquefois un soulagement au malade dont la vésicule grosse, doulou-reuse, se vide subitement. ”

“ Dans la lithiase on l’explique par le « calcul soupape », permettant l'entrée de la bile mais empè-chant sa sortie. II est bien naturel desupposer qu’alors, la bile saccumulant de plus en plus et par suite d’un processus d’amincissement des parois que nous étudie-rons, la vésicule éclate et déverse son contenu à l’ex-térieur.
3° L hydropisie de la vésicule ou encore rhydrocholé-cystite est une sorte de distension muqueuse de la vési-cule (2) . Le liquide est clair et incolore et coïncide avec 1 obstruction du canal cystique. ”

“ Mossé en donne les raisons sui-vantes : la vésicule contient plus souvent des calculs que les autres portions dü système biliaire, de plus, sa situation superficielle la rend plus accessible au trau-matisme et enfin pendant la colique hépatique et pen-dant l’effort, la contraction des parois abdominales contribue à la violenter. La perforation occupe des régions variables de cet organe, le plus souvent, nous le savons déjà, son fond et sa face inférieure, qui sont les moins bien protégés. ”

“ La mort survient d’ordinaire bien avant le début de la résorption.
LÉSIONS PÉRITONÉALES
Péricholécystite. — II est rare que rinflammation de la paroi propre de la vésicule ne retentisse pas sur la séieuse qui la tapisse. Lorsque 1 ulcération a creusé toute l’épaisseur de la paroi vésiculaire, le péritoine qui forme le fond de la plaie s’enflamme naturellement, mais d’ordinaire ces points de péritonite localisée se forment avant que l’ulcération ait atteint une telle pro-
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fondeur. La perforation de la vésicule n’est pas néces-saire pour que le péritoine s’enflamme. ”

“ LTücération est ordinairement irrégulière, à fond grisâtre ; les bords sont rouges, élevés, fournis par la muqueuse déchiquetée ; le fond est recouvert de débris putrilagineux et la moindre pression peut suffire à en déterminer la rupture. La forme de rorifice ainsi créée, souvent arrondie, peut être assez irrégulière ; son dia-mètre varie de la grosseur d’une plume d’oie à celle d’une pièce d’un sou. Nous n’insisterons pas sur les lésions de sphacèle assez rarement observées. Dans ces cas la marche du processus destructeur, au lieu d’être progressive est au contraire foudroyante. ”

“ La vésicule étant nous Favons vu pjus ou moins infectée, la péritonite qui en sera la conséquence, lorsque l'irruption se fera dans le . péritoine libre, sera presque toujours mortelle à échéance plus ou moins brève, mais si Fon intervient à temps, et qu’après lavage ou drainage du péritoine on assure ainsi l écoulement etla disparition de tout liquide septique, on obtient des résultats surprenanls. Dans les eas de perforation vésiculaire qui n’ont pas été opérés la mort est extremement fréquente et les statistiques de Courvoisier et Bricka le prouvent surabondamment. ”

“ A la palpation on sent une résistance vague sous le foie. A la percussion, zone desonorité épigastrique très étendue (descend jusqu a
rombilic) . Faiblesse et maigreur extrêmes.
Diagnostic de sténose pylorique. Le traitement rationne reste sans résultats.
Intervention : laparotomie médiane. On tombe sur 1 es-lomac très dilaté. Le ioie a des adhérences nombreuses avec le pylore et l'épiploon. A sa face inférieure on trouye la vésicule adhérente à lui et au duodénum, remplie de calculs. ”

“ Tout le côlon est très distendu, sans coudure infrancliis-sable. Le grand péritoine est cloisonné ; l’appendice est sain Foyers multiples de broncho-pneumonie.
OBSERVATION XI (Dr Bérard)
Occlusion intestinale chronique avec poussée aiguë depuis quatre jours. — Distension énorme et ptose des côlons ascendant et transverse. — Obstruction de fangle droit du côlon par une énorme masse adhérente. — Anastomose iléo-sigmoïdienne.— A l’autopsie : angle droit du côlon englobé dans une masse épi-ploïque; vésicule calculeuse perforée dans rarrière-cavité des épiploons. ”

“ Tousles cas de perforation de la vésicule calculeuse dans le péritoine libre d’adhérences qui se sont termi-nés par la guérison ont été opérés.
Plus la laparotomie est précoce et plus on a de chance de sauver son malade ; il faut se hâter de supprimer ou isoler la cause d’infection ét de lutter contre la périto-nite déjà existante. ”

“ Ce n’est que lors-qu’on sera très sûr qu’il n’existe plus de calculs dans le cystique qu’on pourra ôtre autorisé à tenter la fermc-ture de la perforation. On emploiera les procédés ordi-naires. II sera prudent de laisser ensuite un drainage ou de la fîxer à la paroi pour éviter le péritoine.
2° Si la fistule est bïliaire, elle indique la perméabilité du cystique et, dans quelques cas, un imperméabilité absolue ou relative des voies sous-jacentes. II importe, avant de tenter l’oblitération de cette tîstule, de s’as-surer de l’état du cholédoque et hépatique. Procédé d’exploration ordinaire. ”

“ Au niveau d’un ulcère superfî
ciel, un abcès peut se former clans l’épaisseur des tissus (Charcot et Gombault) . Ch. Devergne a observé une collection liquide comme enkystée et soulevant la mu-queuse. Leudet a trouvé la vésicule biliaire adhérente au côlon et contenant un abcès clans ses parois. ”

“ On comprendra facilemenl que la perforation soit une complication rare de la lithiase, car, nous l’avons constaté, elle ne survient gnère que chez les vieux cal-culeux, depuis longtemps déjà infectés, et chez de tels malades la vésicule est très rarement distendue ; par suite sa rupture est moins facile. ”

“ Tantôt rinflammation gagne la paroi abdominale et y détermine un phlegmon biliaire, tantôt le pus désor-ganise les enveloppes d’organes voisins et il se fait des phlegmons périréneaux par exemple, lombaires (Ja-boulay) . ”

“ Quand les adhérences sont épaisses et résistantes, le pus ou le contenu vésiculaire, bile, muco-pus, calculs s épanchent, forment des abcès qui entraînent des troubles locaux et généraux variant avec le siège de ces abcès. Suivant le degré de septicité clu liquicle épanché, la grandeur de la cavité péritonéale envahie, on aura des péritonites localisées plus ou moins bien supportées parle malade, mais qui nécessiteront dans un délai généralement très court un traitement chirurgical. ”

“ Ce sont d’abord des lésions d’ulcérations de la muqueuse; quel-quefois ce sont des lésions d’ulcératïons particulières ou d’ulcération trophique, présentant une certaine res-semblance avec les lésions dTücères d’estomac (Jabou-lay etRricka) . On trouve aussi parfois, dans l’épaisseur des parois de la vésicule, de petits abcès dont la pro-gression vers Tintérieur ou l’extérieur de la cavité vési- [texte
vési- [texte
[texte manquant]
culaire est la eause d’une perforation. ”