Emile Chollat-Traquet

“ L’inflammation qui nous conduit .en genéral à la fistule peut être si minime, si latente, que la pro-gression des calculs a une marche telle que le che-min se ferme au fur et à mesure qu’ils avancent. Mossé le savait et nous dit : « La bile et les calculs chassés de la vésicule, celle-ci revient sur elle-même et la perforation peut encore se cicatriser. Barth a montré en 1851, à la Société anatomique une cica-trice étoilée siégeant à la face interne de la vésicule et résultant d’une inflammation ulcérative calcu-leuse. » ”

“ Quoi qu’il en soit, nous remarquerons, que tous ceux qui se sont occupés des migrations des calculs vers les parois abdominales, n’ont observé que le mode aboutissant aux phlegmons biliaires suppurés non encore ouverts, ou à la fistulisation consécutive à ces phlegmons. Or, dans notre travail, nous étu-dierons un mode presque inconnu de la migration cutanée, qui se fait sans suppuration, avec indura-tion fibreuse de la paroi, pouvant être prise pour une tumeur-de la paroi abdominale elle-même. ”

“ L’ànam-nèse permet cependant de rattacher le commencement de son évolution, à une crise de coliqüe hépatique^ Cette grosseur atteint, en quelques mois, le volume d’un oeuf ; présente une consistance squirrheuse, ellé est douloureuse, irrégulière, mamelonnée à la palpa-tion ; elle évolue à la façon des tumeurs malignes, envahissant les organes voisins et surtout la paroi abdominale.
On s’en rend compte en faisant asseoir la malade, acte qui nécessite la contraction des muscles droits de rabdomen : la tumeur ne disparaît pas. La respi-ration ne la mobilise pas. La peau est mobile dessus. ”

“ Des fausses membranes se forment, éta-blissant des adhérences avec les différents organes, ou limitant des loges dans lesquelles, au moment de ia perforation, calculs, bile et pus pourront s’épan-cher presque sans danger et attendre qu’un nouveau 'travail inflammatoire leur fraye une voie vers la peau ou les organes de rabdomen.
Ainsi résumons : l’ulcération se fait lentement et le péritoine a le temps de réagir ”

“ Le 8 avril cette malade est reprise soudainement de coliques et s’aperçoit qu’elle a de rictère, olle est obligée de prendre le lit le 11. Les douleurs rede-viennent vives au-dessous du foie ; on sent une grosseur entre lui et la fistuler qui est çomplètement tarie, mais est le siège d’une violente sensation de brûlure. Le 17, exas-pérée par la douleur et la cuisson qu’elle ressent, la ma-lade presse fortement autour de sa fistule, et il s’échappe une assez grande quantité de bile, ce qui lui procurè un soulagement immédiat, mais momentané. ”

“ Donc, si les calculs situés dans la vésicule, et ce sont les plus nombreux, éprouvent des difficultés à sortir, soit du fait de leur grosseur, soit que rinflam-mation due à leur présence leur bouche toute issue, ces calculs auront des chances de partir malgré tout, cette même inflammation leur permettant de fran-chir une paroi facilement ulcérée. Si le péritoine n’a pas eu le temps de réagir, il y aura invasion de la grande cavité péritonéale ”

“ Quant à la région dê la vésicule, ni la palpation, ni la pression profonde dans la direction du canal cystique ne piesentent rien danormal. La malade n’a ^ucune trace d’ictère.
Je crus devoir rétrospectivement porter le diagnostic de colique hépatique poqr expliquer les premiers accidents survenus chez cette malade. Mais les deux mois de santé relatiye, fin de juillet à fin de septembre, qui s’étaient écoulés entre la crise de colique hépatique et l’apparition de la tumeur, m’empêchèrent d’affirmer qu’il y ait corréla-tion entre les deux. ”

“ Ordinairement ruloération est irrégulière, à fond xgrisâtre j les bords sont rouges, élevés, formés par la
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muqueuse épaissie, déchiquetée, imbibée de bilè. On peut trouver à sa surface et dans l’épaisseur des parois ulcérées des cristaux d’hématoïdine. Habi-tuellement solitaires, les ulcérations sont souvent multiples. L’ulcération peut ne pas' aller au-delà d’une simple abrasion ; quand elle est plus profonde, les calculs peuvent s’engager dans la. cavité ainsi creusée, et, en y entretenant l’inflammation, contri-buer à hâter la perforation imminente. ”

“ Une femme, principalement, a eu des crises de coliques hépatiques caractérisées par des douleurs violentes dans l’hypocondre droit, présentant des irradiations vers l’épigastre, rombilic, répaule droite. On peut ohserver des phénomènes nerveux, d’origine reflexe prohahlement. La malade vomit d’abord ses aliments, puis de la bile. La vésicule hiliaire est dis-
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tendue, douloureuse au palper. Le foie est augmenté de volume. La température monte au-dessus de 39°. L’état général n’est point atteint gravement, habi* tuellement. A noter une légère asthénie persistant peu. ”

“ L’ulcération créée, le rôle dü calcul se fait encore sentir et même d’une façon plus directe. II s’engage dans la cavité qu’il creuse et, par sa pression conti-nuelle sur le fond de l’ulcère, il contribue.à désor-ganiser les éléments anatomiques attaqués d’autre part par les bactéries. ”

“ Le travail inflammatoire qui précède et prépare la migration des calculshors des voies naturelles, c’est-à-dire qui produit les fistules biliaires, évolue le plus souvent d’une manière lente : à mesure qu’il fait des progrès, le péritoine chroniquement enflamm.é, se défend pour ainsi dire contre le danger menaçant,
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par la production d’adhérences qui limiteront étroir tement l’épanchement au moment de la perforation. Le siège de la perforation pcut se faire sur tous les points des canaux biliaires mais afFecte de préférence la-partie inférieure de la vésicule ”

“ Selon cet auteur, la cause de la richesse d’obser-vations de cette nature des anciens auteurs est facile à expliquer : les fistules cutanées passant en efïet rarement inaperçues, sont toujours diagnostiquées pendant la vie, tandis que les autres variétés de fis-tules nécessitent pour être vérifiées une autopsie qui est rarement faite dans la pratique. ”

“ Cette migration cutanée constitue, on le sait, une ies complications les plus fréquentes de la lithiase biliaire. Dans son travail, sur les calculs biliaires, J.-L. Petiten a pour ainsi dire fixé tous les détails, il avait fort bien vu et fort bien décrit le petit trajet intermédiaire entre la tumeur de la paroi et la vési-cule calculeuse, ainsi que l’induration de la paroi, la fusion du tissu « squirrheux » avec les parties voi-sines.
Mais ce que Fon observe le plus souvent c’est le trajet induré allant jusqu’à la peau où il s’ouvre ou va s’ouvrir. ”

“ La nuit est ma.u-vaise, et elle trouve le matin que sa fistule a un aspect noirâtre. Les douleurs sont vives quand, sous l’infiueriCe d’un accès de toux, elle rejétte au dehors un calcul biliaire semblable et de même volume que celui que j’avais enlevé. La crise fut immédiatement calmée, l’état général rede-vient excellent. Oette malade est revenue me voir le 22 avrü pour m’apporter son calcul; la fistule sèmble tarie^ on sent un petit cordon remontant de son orifice extérieur vers la vësicule. ”

“ Bref, si des complications sur-viennent il sera toujours temps d’agir ; la malade prévenue doit revenir à la première alerte ; il est évident qu’il est nécessairede la suivre d’un peu près, et que lorsqu’on y sera absolument obligé, on verra à pratiquer, soit la cholécystostomie, soit la cholé-cystectomie, ainsi que les événements l’imposeront.
CHAPITRE VII
CONCLUSIONS
!. — L’évolution des calculs biliaires vers la paroi abdominale s’accompagne presque toujours de phleg-mons biliajres suppurés avec fistulisation secondaire, chirurgicale ou spontanée. ”

“ Elle ne peut rien appuyer contre elle, cette grosseur étant doulou-reuse à la pression. Elle reconnaît aussi que cette tumeur jouit d’une certaine mobilité, et elle remarque qu’elle des-cend progressivement, pour atteindre en l’espace de deux mois, le point où elle est fixée aujourd’hui. Cette évolution s’est faite sans crise, mais il y a quelques légères souf-frances dans les jours qui précèdent ses époques. ”

“ Je oonseillai toutefois Fablation de cette tumeur et l’opération eut lieu le 18 décembre.
L incision conduit sur un tissu infiltré qui commence à se ramollir et présente quelques gouttes de pus. Maîs on sent au centre une fésistance toute particulière. Je dissèque cette masse et j en retire deux calculs ; l’un volumineux, gros comme une grosse cerise, 1 autre plus petit et fragmenté.
Continuant à isoler le tissu induré, je prolonge l’incision par en haut, et j’isole hientôt un conduit dans lequel pé-nètre facilement la sonde cannelée et qui remonte vers la vésicule. ”

“ Le diagnostic se fait par le siège, situé dans l’hy* pocondre droit, non loin de la vésicule biliaire, et surtout par les antécédents lithiasiques.
Ce phlegmon ligneux peut être confondu avec :
1“ Un kyste hydatique du foie, mais celui-ci n’en-vahit pas la paroi, et possède des signes propres ;
2° Avec un cancer de la vésicule ; nous avons dans ce cas les symptômes du cancer : marche rapide, cachexie ; Fexamen du sang nous fixerait définitive-ment ”

“ II. — Dans un cas, nous avons eu Loccasion d’observer chez une malade du service de M, le pro-fesseur Jaboulay, une induration du muscle Grand Droit, avec inclusion de calculs biliaires, sans trace de suppuration et sans qu’il ait été possible de trouver l’oriflce de commnniçation avec la vésicule.
III. — Les symptômes sont très analogues à ceux d’une tumeur de la paroi abdpminale. On trouve une tuméfaction dure à contours mal limités, non mobile. dans les mouvements de larespiration. Lapeau glisse sur la tuméfaction qui ne disparaît pas quand pn fait contracter les mnscles de la paroi. ”