Fistule biliaire

“ La meilleure preuve du rôle antifermentescible de la bile résida longtemps dans ce fait que chez les ictériques et chez les animaux porteurs d'une fistule biliaire, les fèces étaient souvent d'une fétidité excessive. Bidder et Schmidt avaient insisté, dans ces conditions, sur ce rôle antiputride de la bile. Mais il fut démontré par les expériences de Röhmann (2) que le défaut de bile dans le contenu intestinal n'amenait point fatalement la fétidité des fèces. ”

“ La sécrétion biliaire n'est pas externe et, chez l'homme, nous ne pouvons pratiquer l'analyse chimique de la bile vésiculaire qu'à l'opération ou à l'autopsie, c'est-à-dire dans des conditions pathologiques, ou chez les opérés à fistule biliaire. ”

“ La bile est un liquide qu'il est difficile d'étudier en le prenant dans la vésicule biliaire d'un cadavre, parce qu'elle s'altère rapidement dans ces conditions, surtout au contact du mucus de la vésicule; sa couleur et sa réaction sont alors changées. Pour s'en faire une idée juste, il faut la recueillir par une fistule pratiquée au fond de la vésicule biliaire à travers les parois abdominales, en ayant soin de lier le canal cholédoque, afin que rien ne s'écoule dans le canal intestinal. Le mode opératoire sera le même exactement que pour l'établissement d'une fistule gastrique. ”

“ Nous commencerons cette seconde partie de nos leçons par l'examen de la bile et de la sécrétion biliaire. La bile de l'homme, recueillie durant la vie, dans le cas par exemple d'une fistule biliaire, se présente sous l'aspect d'un liquide clair, limpide, d'une couleur jaune d'or, d'une saveur sucrée d'abord, puis amère, d'une odeur musquée quand on la chauffé, d'une réaction neutre, d'un poids spécifique de 1020 à 1032 ; elle ne renferme alors aucun élément figuré appréciable au microscope. ”

“ Toute la bile sécrétée par le foie n'est pas, chez l'animal, évacuée avec les matières fécales ; une grande quantité est absorbée dans l'intestin et rentre dans l'économie. C'est en partie pour cela que les animaux à fistule biliaire finissent par succomber. La mort des animaux à fistule biliaire tient sans doute aussi en partie à ce que la bile, n'arrivant plus dans l'intestin, se trouve supprimée comme suc digestif. ”

“ Leur action sur la sécrétion biliaire n'est pas douteuse : elles diluent la bile, et la rendent plus abondante, comme on a pu s'en assurer sur des opérés à fistule biliaire ; elles provoquent de la diarrhée polycholique, et le fait est d'observation habituelle à Contrexéville, ou à Vittel; elles peuvent même, à hautes doses, avoir une action excitomotrice sur la vésicule, et provoquer des crises que l'on a longtemps considérées comme expulsives. ”

“ Les animaux porteurs d'une fistule biliaire par laquelle la bile s'écoule au dehors s'affaiblissent peu à peu, ne pouvant absorber qu'une partie des substances grasses que contient l'intestin, l'autre étant rejetée en nature avec les résidus de la digestion ; on peut, il est vrai, remplacer par des substances féculentes cette partie perdue de l aliment et prolonger ainsi la vie des animaux soumis à l'expérience. ”

“ Quand on fait l'étude expérimentale de la question, il est quelques causes d'erreur dont il faut tenir grand compte : si l'on se sert d'animaux porteurs de fistule biliaire, il faut prendre garde à l'action de la canule qui peut déterminer de petites hémorragies ; les globules, dissous par la bile, laissent échapper leur pigment et l'on pourrait admettre à tort l'existence d'une hémoglobinocholie. ”

“ L'étude des cholagogues est entourée de grandes difficultés. La seule méthode qui permette d'en apprécier l'influence consiste à pratiquer une fistule biliaire, temporaire ou permanente, et à déterminer l'influence des diverses substances toxiques et médicamenteuses sur la sécrétion de la bile. Mais les recherches de Stadelmann ont montré combien est variable la quantité de bile sécrétée dans les conditions en apparence les plus semblables. ”

“ Chez le chien à fistule cholécystique, comme chez l'homme à fistule cholécystique, la bile est sécrétée de façon continue : l'écoulement par la fistule présente seulement des alternatives d'augmentation ou de diminution. On n'a pas établi les lois précises de la production biliaire : la vitesse de l'écoulement par la fistule ne renseigne pas rigoureusement sur la vitesse de production de la bile, car la vitesse d'écoulement dépend de la vitesse de production et des modifications de volume des canaux biliaires, produites : activement, par leur contraction ou leur décontraction ”

“ Les choses ne se passent pas aussi bien dans tous les cas ; il peut arriver que la vésicule distendue s'enflamme et prenne un développement énorme, en provoquant de violentes douleurs accompagnées de fièvre. Alors elle contracte ordinairement des adhérences avec les parois abdominales ou l'intestin, et s'ouvre à l'intérieur ou à l'extérieur, en déterminant une fistule biliaire externe ou in terne (2) . La rupture peut aussi s'effectuer dans la cavité abdominale, et être suivie d'une péritonite mortelle. ”

“ Plusieurs expérimentateurs ont constaté ce caractère sur des animaux. J.-L. Petit (1) assure même l'avoir recherché sur un malade atteint de fistule biliaire, pour déterminer la nature du liquide qui s'échappait par l'ouverture anormale; il ajoute qu'il ne conçut plus de doute quand il eut reconnu la saveur amère caractéristique de ce liquide. Cette saveur se communique facilement aux tissus qui sont imprégnés de bile ; c'est à elle sans doute que le foie des animaux doit sa saveur spéciale ”

“ L'ampoule de Vater étant la terminaison à la fois du canal cholédoque et d'un canal pancréatique, la fistule fournit à la fois la bile en totalité et une partie du sua
Les animaux à fistule biliaire complète (chien, chat, lapin, porc, cobaye, mouton) peuvent être conservés en bon état de santé pendant cles mois, pourvu que leur nourriture soit abondante et peu chargée de graisses (les graisses, même en petite quantité, provoquent de la diarrhée et un amaigrissement progressif, qui conduit l'animal à la cachexie et à la mort ; seules les graisses émulsionnées sont bien supportées) . ”

“ II n’eut jamais plus de crises douloureuses ; quelques fatigues passagères seulement, quand le drain d’écoulement de la bile était obstrué. Selles consistantes, colorées par la bile qui continuait à s’écouler dans l’intestin.
A la fin de 1903, le patient est de nouveau amené à la clinique en observation. Tout autour de la fistule biliaire se trouvaient des néoformations violacées analogues à celles que Ton avait retirées autrefois fie la vésicule. Ges proliférations, prélevées avec un ciseau plat, pouvaient maintenant être soumises à un examen microscopique suffisant. ”

“ Plus tard, lorsque les accidents se seront refroidis, vous pourrez intervenir à froid et faire une cholécystectomie avec ou sans drainage de l'hépatique.
b. Fistule biliaire intestinale.
Il s'agit le plus souvent d'une anastomose spontanée de la vésicule avec une anse voisiné de l'intestin. Le diagnostic est difficile. Il vaut mieux ne pas intervenir si les crises ne se manifestent plus. Mais s'il y a des menaces d'infection, dès adhérences douloureuses, il faut opérer, fermer la fistule intestinale et enlever la vésicule. ”

“ Il n'est pas rare que des calculs se logent dans un cul-de-sac de la fistule, ou bien l'obstruent complètement, produisent l'accumulation de matière et déterminent la formation de nouveaux abcès. Les adhérences entre la vésicule biliaire et les parois abdominales peuvent être très-étendues, mais sont souvent très-limitées. Ces communications fistuleuses sont surtout sérieuses par les inconvénients qu'elles entraînent. Une grande partie des malades survivent pendant des années à leur formation et jouissent d'une bonne santé ”

“ Je ne reviens pas sur cette question de l'élimination intestinale des calculs biliaires, et je me borne à rappeler que, à part les gros calculs solitaires qui peuvent émigrer par fistule vésiculo-intestinale, les calculs que l'on rencontre dans les fèces sont, dans l'immense majorité des cas, des calculs à facettes, que ceux-ci sont toujours nombreux, et que leur expulsion est rarement totale ; la crise est beaucoup moins libératrice qu'elle ne le paraît, et, à la provoquer, on n'obtient souvent qu'un bénéfice douteux ou très aléatoire. ”

“ La sécrétion de la bile par le foie est continue ; aussi le liquide vient s'accumuler dans la vésicule du fiel pour s'écouler au moment de la digestion intestinale. La bile a plusieurs effets : 1° elle digère les corps gras en les émulsionnant et en les dédoublant en glycérine et acides gras on sait, en effet, que la bile enlève les taches de graisse. Si l'on pratique
sur un Chien une fistule biliaire, ranimai maigrit et ses poils tombent ”

“ La résistance du péiûnée est nulle. Les selles sont colorées, malgré récoulement de la bile au dehors. Constipation opiniâtre.
Opération. — 16 mai 1902 (M. Delore) . Cure radicale de la fistule biliaire et de réventration voisine. Pour remplir le pre-mier but, la vésicule est disséquée, puis abouchée dans l’angle droit du côlon par un double plan de sutures à la soie. Dans l’éventration, on trouve adhérents l’épiploon, le côlon ascendant et une anse grêle. Après libération de ces organes, la paroi est reconstituée à trois plans.
Départ de l’hôpital le 20 juin 1902. Guérison. ”

“ Injëction de gélatine ; guérison, mais persistance d’une fistule biliaire due probable-ment à la présence d’un calcul dans le cholédoque.
Au, point de vue des résultats éloignés, 4 malades sont restés définitivement guéris. Chez un il y eut, a ans après l'opération, ouverture spontanée d’un abcès à la paroi, avec expulsion d’un calcul. Une malade a des douleurs que le médecin traitant qua-lifie d'hystériques. Une autre a de la sensibilité de la paroi. Deux enfin ont une fistule biliaire ; dans un de ces cas, la gué-rison fut obtenue après une cholédocotomie. ”

“ Il semble que l'arrivée brusque du calcul dans l'intestin, avant de provoquer la fixation par spasme, ait donné lieu à un péristaltisme aigu de tout l'intestin, avec évacuation immédiate et massive de
1. MOUISSET. Deux volumineux calculs biliaires expulsés à 5 mois de distance par une fistule vésiculo-colique. ”

“ Nous savons aujourd’hui que les stomies viscérales constituent un drainage bien inférieur à celui que réa-lisent les fistules cutanées. De plus, la cholécystenté-rostomie, en laissant en place 1 obstacle à 1 écoulement de la bile, expose le malade à une récidive de nouveaux accidents intlammatoires. Enfin, je ne crois pas que l’établissement d’une fistule entre la vésicule et l’intes-tin, même dans les cas où elle se présente bien, soit une opération beaucoup plus rapide que la cholédoco-tomie. ”

“ Au point de vue clinique, les signes, qui traduisent
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rexistence d’un rétrécissement des voies biliaires, affec-tent nne allure différente, suivant qu’ils siègent au niveau du canal cystique ou sur le cbolédoque. Mais nous ne saurions insister ici sur leur séméiologie, qui est celle de toutes les obstructions biliaires. Disons seulement que la lésion passe souvent inaperçue au cours d’une première intervention, et que c’est la persistance d’une fistule, qui constitue ordinairement le premier signe de leur existence. ”

“ Lhbcès, augmentant de volume, peut s’ouvrir dans la cavité péritonéale, d’où une péritonite généralisée ; oubien il peut s’ouvrir au dehors et créer ainsi une fistule abdominale. Bucquoy, Luneau, ont cité cles cas où une fistule abdominale laissait écouler les aliments ingérés : la mort suività bref délai.
Un ulcère peut perforer tous les tissus cles intestins et sa base être formée par le foie (Gollin) oupar la vési-cule biliaire (Krauss) . ”

“ Lorsque les voies biliaires sont libres et que rinfection est peu marquée, la bile reprend immédiatement son cours normal ; la guéri-son est obtenue rapidement sans formation de fistule et sans production d’adhérences. ”

“ II est généralement admis que ce sont les débris sphacélés qui entombant amènent l’ouverture d’un canalicule biliaire.
Dans quelques cas, l’ulcération d’un canalicule peut être produite par la pression continue d’un drain trop long. Dennuler, Peyrot et Yeillon, Gonny en ont cité des cas.
La cholerragie précoce ou tardive est un accident qui peut être très grave. La perte de bile a atteint i. 5oo grammes en vingt-quatre heures chez un malade
opéré par Potherat et la fistule chez ce même malade persista seize mois après rintervention déterminant une profonde cachexie. ”

“ La nuit est ma.u-vaise, et elle trouve le matin que sa fistule a un aspect noirâtre. Les douleurs sont vives quand, sous l’infiueriCe d’un accès de toux, elle rejétte au dehors un calcul biliaire semblable et de même volume que celui que j’avais enlevé. La crise fut immédiatement calmée, l’état général rede-vient excellent. Oette malade est revenue me voir le 22 avrü pour m’apporter son calcul; la fistule sèmble tarie^ on sent un petit cordon remontant de son orifice extérieur vers la vësicule. ”

“ Elle cesse donc de constituer un réservoir pour la bile, aussi aucune dose de calomel ne pourra jamais augmenter l'évacuation de son contenu, pour l'excellente raison qu'elle ne contient rien. Chez l'homme, au contraire, la fistule s'ouvre généralement sur la paroi latérale de l'organe, de sorte que, dans le cul de sac qui existe entre cette ouverture et le fond de la vésicule, la bile peut se collecter en quantité considérable. ”

“ Il n'est pas rare de voir les calculs biliaires ulcérer la paroi abdominale et sortir par une fistule cutanée. Cela peut s'observer même chez des individus très âgés. Ainsi, un évêque, âgé de 70 ans, évacua trois calculs biliaires par l'ombilic ; le plus gros pesait près de 11 grammes. Une femme de 60 ans qui, 22 ans auparavant, avait eu de l'ictère, vit un beau jour se former près de l'ombilic une ouverture fistuleuse qui donna passage, à la suite de violentes douleurs, à un calcul de 37 millimètres de long et de 18 millimètres de diamètre. ”