Louis Bonne

“ Nous croyons que, lors d’ulcère en activité, c’est à la gastro-entérostomie qu’il faut d’abord s’adresser et que l’on doit, en général, réserver rexclusion du py-lore aux cas rebelles.
Le traitement des sténoses cicatricielles ne souffre pas de discussion : la duodénoplastie a pu donner quel-ques succès, mais, en général, c’est à la gastro-enté-rostomie qu’il faudra s’adresser. ”

“ Depuis que nous avons vu à quelles graves compli-cations un malade atteint d’ulcère du duodénum est exposé, il est de toute nécessité d’intervenir, dès qu’un diagnostic ferme est posé. Le chirurgien pourra alors tenter une des opérations suivantes : rexclusion — la résection avec duodénoplastie ou gastro-entérostomie; ou simplement la gastro-entérostomie. ”

“ Elle s’irradie vers l’épigastre, l’abdomen, le thorax, l’épaule droite, répaule gauche, et ces irradiations ont souvent un degré d’intensité extraordinaire ; mais, fait particulier et bien important, on ne rencontre pas dans
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l'ulcère du duodénum les points xiphoïdiens, lombaires, dorsal, que l'on a si souvent l’occasion d’observer dans l’ulcère de l’estomac.
La douleur, enfîn, est exagérée par la pression ; elle se montre aussi bien après les déjeuners les plus légers qu'après les repas les plns copieux ”

“ L’abdomen est légèrement ballonné de façon uniforme partout.
La contracture des muscles de la paroi et la douleur provoquée par la palpation rendent l’exploration malaisée. La palpation est douloureuse un peu partout, mais surtout à l’épigastre et dans toute la moitié droite de 1 abdomen ; elle ne l’est pas spécialement au poirit de Mac-Burney.
A la percussion, tympanisme dans toute l’étendue du ventre sans matité dans les parties déclives. Pas de dispa-rition de la matité hépatique.
Ni nausées, ni vomissements depuis le début des accidents. Pas de hoquet. ”

“ Gette complication se révèle par une douleur subite, intense, pouvant amener la syncope avec refroidisse-ment des extrémités, pâleur de la face et sueur froide. Physiquement, on remarque une voussure de la paroi abdominale ; cà lapalpation, on éprouve une sensation de rénitence, d’élasticité. Parfois, si l’abcès renferme des gaz, à la percussion on note de la sonorité qui rem-place la matité hépatique ; si l’abcès ne renferme que du pus, la matité hépatique est au contraire augmentée et le bord du foie abaissé. ”

“ Presque toujours alors il se produit de la rétention des liquides sécrétés. Larègle sera donc, pour le trai-tement de cette complication, de rétablir, dans la mesure du possible, le cours de. labile ou du suc pan-créatique, et on atteindra ce but par la libération des canaux en les séparant des adhérences. Si c’est impos-sible, on devra faire une dérivation de la bile en abou-chant la vésicule à l’intestin : cholécystentérostomie ou cholécysto-gastro-entérostomie. Sile siège de hobsta-cle est au-dessus du canal cystique, on aboucbera le canal bépatique à rintestin : hépatico-entérostomie. ”

“ Mais le a5 mai l’homme devint subitement plus fatigué, la douleur se répandit dans tout l'abdomen. Le ventre était rétracté, et les muscles abdominaux n’étaient pas inftuencés par la respiration. Le pouls était à 128 et le malade dans un affaiblissement extrême.
On fait la laparotomie. On tombe sur un ülcère duodénal avec une perforation d’environ trois quarts de pouce de diamètre et situé au commencement de la cleuxième portion de l’organe. îl y avait de la péritonite. On sutura la perfo-ration ; on pratiqua en même temps la gastro-entérostomie et l’on mit un bouton de Murphy. ”

“ Dans le cas qui nous occupe, nous avons en vue rexclusion du pylore. Si un ulcère siège sur le duo-dénum, le but du chirurgien est d’enlever l’ulcère ou, àdéfaut de cela, d'empêcber que le cours des matières alimentaires vienne encore irriter la lésion. Théori-quement, le moyen le plus simple est de faire une sec-tion sur le pylore, de fermer les deux bouts ainsi coupés etde rétablir le cours du chyme.par une gastro-entéro-anastomose. Pratiquement, cette opération ne pourra être employée qu’après une première interven-tion (gastro-entérostomie par exemple) et dans le cas de récidive. ”

“ Nous savons que la sclérose cicatricielle peut êlre un mode de terminaison del’ulcère du duodénum. Or, tout processus de cicatrisation dans un conduit organi-que produit trois phénomènes en rapport les uns avec les autres. D’abord la lumière du conduit se rétrécit : il y a sténose ; la sténose est suivie très rapidement d’une dilatation en amont du point rétréci ”

“ Elle n'enconstitue pas moins un signe d’une grande valeur diagnostique : le inélaena est à l’ulcère duodé-nal ce que rhématémèse est à l’ulcère gastrique.
G’est, en effet, sous forme de mélaena que l’entéror-ragie se manifeste le plus souvent : trois heures après le repas, au milieu d’un malaise, qu’il croit être indi-gestion, le malade est pris de violentes coliques, d’un besoinimpérieux d’aller à la garde-robe, et rend, par l’anus, une quantité quelquefois très grande de sang plus ou moins altéré, dontla couleur et rodeur varient avec la durée de son séjour dans rintestin. ”

“ Quant au pancréas, lui aussi peut être atteintpar le . processus inflammatoire qui accompagne un ulcère du duodénum. Ou bien encore un ulcère duodénal peut se développer progressivement, détruire peu à peu ies tuniques de rintestin et atteindre le pancréas. Lefond de l’ulcère est alors formé par le pancréas, enflammé lui-même, avec tout autour une zone de pancréatite. ”

“ Pen-dant six mois la douleur avait été très violente : il avaitune sensation de chaleur et d’oppression dans l’épigastre, et vomissait tout ce qu’il prenait. II perdit, durant cette époque, livres. Pas d’hyperchlorhydrie.
A Popération on trouve juste au delà du pylore un ulcère du duodénum, de la grandeur d’une pièce de deux sous. Gastro-entérostomie postérieure. Guérison. Après l’opéra-tion, le patient put s'alimenter, mais il y eut encore beaucoup de flatulence et de distension de rabdomen. ”

“ Plus rapidement mortelles, enraison du volume du vaisseau, sont les lésions de l’artère hépatique (Brous-sais) , celles de l’artère pancréalique (Allchin, Yunder-leich) , et surtout celles de l’aorte abdominale; deux cas connus de ce dernier accident existent dans la sciencë ; dans run, observé par Stich, la perforation siégeait sur la troisième portion, ou portion horizon-tale du duodénum ”

“ Enfin, à côté de cesdeux grands symptômes,douleur et hémorragie, nous pouvons quelquefois observer des troubles digestifs, pesanteur stomacale, malaise mal défmi, vomissements, diarrbée 011 constipation. Mais, ces symptômes ne sont pas continus ; ilen est de même de ces indigestions que Fon retrouve dans l’histoire des malades qui semblent être des crises atténuées dans leur intensité ou leur durée.
L’ulcère du duodénum se termine rarement par la guérison. II se produit presque toujours des complica-tions d’une très haute gravité. ”

“ G’est une maladie plus fréquente qu’on ne le croi-
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rait, etron ne compte plns les cas où le chirurgien, intervenant pour une affection pylorique, était obhgé, après l’opération, de changer son diagnostic en celui d’affection duodénale.
L’ulcère du duodénum ne présente que deux symp-tômes non pas constants, mais fréquents, la douleur et Yhémorragie. La douleur est extrêmement variable : tantôt, c’est une simple gêne, une pesanteur dans l’hy-pocondre droit; tantôt, elle estcontusive et lancinante ”

“ Pendant la journée vomissements fréquents et bientôt collapsus. Entre 6 et 7 heures, le pouls se sent à peine et ne peut pas se compter. Peau froide et visqueuse; les ma-tières vomies sont brunâtres, Pabdomen est beaucoup plus tendu, très sensible, sonore sur la ligne médiane ; matité sur les côtés. Délire intermittent. Température 39°5. N’u-rine pas ; cathétérisme, quelques gouttes d’urine. Mort à 11 h. 4^ du soir.
Autopsie. — Péritonite aiguë généralisée. Ulcère perfo-rant de la face antérieure du duodénum immédiatement au-dessous du pylore. Pas d’ulcère stomacal. ”

“ A Touverture de rabdomen 011 est frappé par la distension énorme des anses intes-tinales qui sont fortement vascularisées. Aspect trouble du péritoine. Pas de ganglion suspect. Pas d’adhérences anor' males de Pestomac et du duodénum avec les organes voisins.
II n’y a pas d'épanchement de la cavité pelvienne, mais en soulevant les viscères abdominaux pour pratiquer Péviscération, on aperçoit une collection purulente au niveau de la face inférieure du foie. L’arrière-cavité des épiploons est remplie d’une sérosité louche, jaunâtre. ”

“ Cependant, la péritonite par perforation d'un ulcère duodénal est de diagnostic difficile : nom-breuses sont les erreurs commises, si nous en jugeons par celles qui sont avouées.
Plusieurs fois, on a pris la péritonite par perfora-tion pour une rétention d’urine. ”

“ Perforation étant pour ainsi dire synonyme de péritonite, on aura recours dans ces cas à une laparotomie suivie d’un Mickulicz. Le drainage de la cavité abdominale sera le seul moyen un peu efficace que l’on aura pour traiter ces cas d’une exceptionnelle gravité. Nous n’irons pas jusqu'à affir-mer ies chances certaines de succès, mais c’est le seul moyen thérapeutique qui puisse donner quelques résultats.
C. — Nous avons vu qu’une autre complication de fulcère du duodénum était la sténose. ”

“ Lhbcès, augmentant de volume, peut s’ouvrir dans la cavité péritonéale, d’où une péritonite généralisée ; oubien il peut s’ouvrir au dehors et créer ainsi une fistule abdominale. Bucquoy, Luneau, ont cité cles cas où une fistule abdominale laissait écouler les aliments ingérés : la mort suività bref délai.
Un ulcère peut perforer tous les tissus cles intestins et sa base être formée par le foie (Gollin) oupar la vési-cule biliaire (Krauss) . ”

“ La malade est très ner-veuse, elle est craintive et très peureuse. Elle n’a jamais pris de crise de nerf, mais pleure facilement . En outre, le médecin^, devant les signes observés (constipation, douleurs abdominales, troubles digestifs) , pensa à un début de bacil-lose péritonéale. L’analyse du chimisme stomacal, après repas d’épreuve, montra une légère hyperacidité mais aussi des acides organiques, et des fermentations. ”

“ Nombreux sont les vaisseaux qui cheminent au voi-sinage de la première portion du duodénum ; d où la fréquence des hémorragies mortelles, lorsque 1 ulcère se trouve en contact avec run de ces vaisseaux. Nous passerons en revue successivement les lésiôns des artères puis celles des veines.
A. Perforation des artères. — Le tronc arté-
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riel le plus fréquemment lésé, en raison d’ailleurs de sa situation économique, est l’arc artériel pancréatico-duodénal. Gollin en a trouvé douze cas. Hématémèse et mélaena sont les deux expressions symptomatiques qui traduisent la lésion vasculaire. ”

“ Quand elle arrive clans la région coecale elle fait sourdre une certaine quantité de pus qui semble confîrmer le diagnostic d’appendicite avec péritonite diiYuse, mais le liquide purulent fuse du coté de la cavité pelvienne. Un gros drain est introduit dans la direction du caecum, un autre vers le pelvis. Des mèches complètent le drainageque l’on tâche de faire aussi large que possible, on termine par la suture de la portion sus-ombilicale de la plaie. ”

“ Pas de liquide dans la cavité abdominale : estomac dilaté sans traces d’ulcère ; pylore et cardia sains.
Duodénum : A 5 centimètres du pylore, sur la face pos-térieure du duodénum, large dépression de forme à peu près circulaire, de l’étendue d’une pièce de 5 francs et d’une profondeur de 8 à IO millimètres. Le fond est formé par du tissu fîbreux recouvrant le pancréas; les bords de l’ulcère surplombent le fond et sont formés par îa muqueuse
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attirée par le tissu cicatriciel du fond. Dans la profondeur de l’ulcère, on ne voit pas de vaisseau. ”

“ En résumé, voici quel est le traitement de Tulcère du duodénum tel qu’il ressort des derniers travaux. Nous laissons de côté les cas d’ulcère avec perforation oii Ton doit pratiquer immédiatement suture et drai-nage et les cas dTiémorragies graves qui sontjus,ti-ciables de la résection de Tulcère et de la Hgature du vaisseau qui saigne et, dans quelques cas compliqués, de la gastro-entérostomie.
Quant au traitement de Tulcère en activité, il peut être radical ou palliatif : radical, c’est Texcision de Tulcère, malheureusement rarement praticable ; nous n’en connaissons pas d’observations ”

“ Malgré cela, le malade soutfre horri-blement pendant toute la nuit, et ce n’est que le lendemain, qu’après plusieurs injections de morphine, la douleur cesse et le malade se calme. Son intelligence est parfaite et il peut répondre parfaitement aux questions qu’on lui pose. ”

“ Néanmoins, la gaslro-enté-rostomie est une excellente opération, surtout si on la réserve pour les cas de sténose serrée ou d’adhérences unissant le duodénum aux organes voisins.
Nous pouvons enfin redire pour la gastro-entéro-stomie dans l’ulcère du duodénum ce que Yallas disait de cette opération dans rulcère de restomac. Vallas insiste sur ce fait que, pour que la gastro-entérostomie donne son maximum d’effet, il faut que les lésions '
soient éteintes et que Fon n’ait plus à vaincre que des obstacles mécaniques. ”